ALIMENTACION ENTERAL
DEL PREMATURO
DRA. ROSA UN JAN L.
NEONATOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL G. ALMENARA I.
LECHE MATERNA Y
PREMATURO
“El alimento para los infantes es la leche humana; ésta es, con
ciertas excepciones,la única que debe ser ofrecida a los recién
nacidos más débiles”.
Pierre Budin, 1907
•
•
•
•
Meymott: On Human Milk. 1868
Blacker: The care and feeding of premature. 1898
Vanderpoel: American Journal. 1901
Allin: The baby of Chicago. 1911
1933
1940
INCUBADORAS 1936 - FILADELFIA
DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO
INTESTINAL
SEMANAS
• 13 - 14
MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DESORDENADOS.
•
16
ESCASA ACTIVIDAD DE LIPASA PANCREATICA
•
28
APARECE ACTIVIDAD DE LACTASA (30% de la
encontrada a término)
•
34
SUCCION Y DEGLUCION SON COORDINADOS.
MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DEL ESTOMAGO
SON MAS RAPIDOS.
•
38 - 40
MADUREZ TRACTO GASTRO INTESTINAL
DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO
INTESTINAL
• Intestino dobla longitud en últimas 15 semanas
de gestación
• Líquido amniótico deglutido en tercer trimestre
contiene factores de crecimiento y nutrientes
• Escaso tono de esfínter esofágico
• Pobre desarrollo de motilidad intestinal
DESVENTAJAS EN DESARROLLO
EMBRIOLOGICO Y FISIOLOGICO
• MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DESORDENADOS
• ESCASA SECRECION DE SUSTANCIAS
REGULADORAS (Gastrina, Lipasas, Lactasa, etc)
• ESCASEZ SALES BILIARES
• INMADUREZ REFLEJOS SUCCION, DEGLUCION Y
COORDINACION
ALIMENTACION DEL RNMBP
·ENTERAL TEMPRANA?
·LECHE MATERNA VS. FORMULA
·METODO DE ALIMENTACION?
ALIMENTACION DEL PREMATURO
• La alimentación enteral precoz, con leche
materna, usando bolo por sonda, es la que
ofrece mayores ventajas en la alimentación
del prematuro.
Schanler: Pediatrics. Feb. 99
ALIMENTACION ENTERAL
MINIMA
• ESTIMULACION FISIOLOGICA DE LA MUCOSA
GASTRO INTESTINAL
• EFECTO TROFICO SOBRE DESARROLLO MUSCULAR
Y MADURACION FISIOLOGICA (Insulina, Hormona de
crecimiento, Gastrina, Secretina, Motilina, Enteroglucagon,
etc.)
• PERMITE ALCANZAR ALIMENTACION ENTERAL
EXCLUSIVA MAS PRECOZMENTE (Dunn,1988;
Meetz,1992)
ALIMENTACION ENTERAL
MINIMA
· INICIAR EN EL RNMBP ESTABLE EN PRIMERA
SEMANA DE VIDA
· 2.5 - 20 ML/KG/DIA
· INCREMENTO DE ACUERDO A ESTABILIDAD 5 - 10
ML/KG/DIA Y LUEGO 10 - 20 ML/KG/DIA
· INTERMITENTE CADA TRES HORAS;
GASTROCLISIS EN CASO NECESARIO
ALIMENTACION DEL PREMATURO
BENEFICIOS DE LECHE MATERNA
· NUTRICIONALES
· ELEMENTOS DE DEFENSA
· ASPECTOS TROFICOS
· PSICOLOGICOS
•
LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD
ASPECTOS NUTRICIONALES
PROTEINAS
· MAYOR CONCENTRACION
· RELACION A/C 70/30 FAVORECE DIGESTION Y
VACEAMIENTO GASTRICO
· PRESENCIA DE ALFA LACTOALBUMINA vs
LACTOGLOBULINA (L. VACA)
· AMINOACIDOS ESENCIALES : TAURINA
· CONTIENE LOS ELEMENTOS DE DEFENSA:
LACTOFERRINA, LISOZIMA, IgA S.
•
LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD
ASPECTOS NUTRICIONALES
HIDRATOS DE CARBONO
· PORCENTAJE DE LACTOSA ES MENOR EN LA
LECHE DE PRETERMINO, PERO SE ABSORVE
EL 90% .
· PRESENCIA DE LACTOSA EN HECES ES
NECESARIA EN LA FORMACION DE FLORA
INTESTINAL NO PATOGENA Y MEJORA
ABSORCION DE MINERALES.
LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD
ASPECTOS NUTRICIONALES
LIPIDOS
· CONTIENE AC. GRASOS ESENCIALES,
INDISPENSABLES EN CEREBRO Y MEMBRANA
DEL GLOBULO ROJO
· ESTRUCTURA PARTICULAR QUE PERMITE
ABSORCION ( AC. PALMITICO, OLEICO,
LINOLEICO Y LINOLENICO )
· PRESENCIA DE LIPASA EN L.M. ESTIMULA
SALES BILIARES. ES TERMOLABIL.
· ACIDOS GRASOS DE CADENA MEDIA SE
ABSORVEN DIRECTAMENTE A SISTEMA PORTA
LIPASA EN LECHE MATERNA
COMPOSICION LECHE MATERNA
leche pretermino
Componentes
unid/Kg/día
1
semanas
2
Requerimientos
3
leche
madura
calorías
504
504
504
504
504
volúmen
180
180
180
190
150
proteínas(gr)
3.9
3.4
2.8
2.4
3.5
Sodio(mEq)
4.0
2.7
1.8
2.0
3.5
Calcio(mg)
53
46
42
47
160 -200
Fósforo(mg)
25
27
23
26
80 -100
LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD
ASPECTOS INMUNOLOGICOS
· IgA SECRETORIA, LACTOFERRINA, LISOZYMA,
FACTORES DE CRECIMIENTO Y COMPONENTES
CELULARES ESTAN PRESENTES EN MAYOR
CONCENTRACION EN L.M. DEL PREMATURO
QUE EN EL DE TERMINO.
· NARAYANAN, NUEVA DELHI, 1980
· YU, AUSTRALIA, 1981
· LUCAS, USA , 1989
LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD
Ig A SECRETORIA
· SISTEMA INMUNE ENTEROMAMARIO.
· MADRE EXPUESTA A ANTIGENO EXTERNO
PRODUCE IgA SECRETORIA ESPECIFICA
ELABORADA EN MUCOSAS, INCLUYENDO SU
PROPIA LECHE.
 PROPORCIONA INMUNIDAD PASIVA AL
RECIEN NACIDO EN DEFENSA DE LOS
PATOGENOS DE SU PROPIO MEDIO.
CONTACTO PIEL A PIEL
LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD
ASPECTOS TROFICOS
· SON FACTORES QUE ESTIMULAN :
CRECIMIENTO : factores de crecimiento epidermico
péptidos, insulina
Factor de crecimiento endotelial vascular
MOTILIDAD
MADUREZ ENZIMATICA
· SE NECESITAN SOLO PEQUEÑAS CANTIDADES DE
LECHE MATERNA PARA ESTIMULAR DICHO EFECTO
: ALIMENTACION ENTERAL MINIMA.
LECHE DE FINAL
GRASAS
SU CONTENIDO EN LECHE FINAL PUEDE SER 1.5 A 3
VECES MAYOR QUE EN LECHE INICIAL.
 CALORIAS TAMBIEN SERAN MAYORES EN LECHE
FINAL (55% vs 42%)
EVITAR PERDIDAS O BARRERAS POR USO DE
EQUIPOS O SONDAS
.
CONTACTO PIEL A PIEL
• Posición
• Permite formar anticuerpos en leche
materna
• Mayor producción de leche
• Precoz (aún con ventilación mecánica)
EXTRACCION Y COLECCION
• Razones para decisión : fisiológicas e inmunológicas
• Bombas de extracción : estimula PROLACTINA
- precoz
-al lado del bebe
-intervalos
-asepsia (flora de piel)
-Infusión continua favorece crecimiento bacteriano y
altera lípidos
-Continuar hasta conseguir succión directa
GUIA PARA CONSERVACION DE LECHE
ALIMENTACION DEL PREMATURO
Tipo leche
• Fresca
• Refrigerada
(4 grados)
• Congelada
(-20 grados)
Tiempo para alimentar
Calentar o
descongelar
1 - 2 horas *
24 - 48 horas *
No necesaria
“Baño María”
No microondas
Descongelar
lentamente 1 hora
(No volver a congelar)
24 horas después
de descongelar.
CONSERVAION DE LECHE MATERNA
• DEBE PREFERIRSE LA LECHE MATERNA
FRESCA PORQUE CONSERVA
PROPIEDADES NUTRICIONALES Y
ANTIINFECCIOSAS.
• LECHE CONGELADA SOLO CUANDO NO
ESTA DISPONIBLE LECHE MATERNA
FRESCA.
ALIMENTACION....................
Contínua o por bolo?
• Alimentación continua y lenta favorece
pérdida de nutrientes y crecimiento
bacteriano.
• Lípidos se adhieren a pared de jeringa.
• Acortar longitud de sondas
• Cambio frecuente del equipo a usar
• Controles bacteriológicos
Evitar contaminación de L.M.
• Instruir a la madre sobre el correcto lavado de
manos
• Bombas y equipos esterilizados
• Cada extracción debe ir en diferentes
recipientes.
Vigilar temperaturas recomendadas
Preferir leche fresca
Preferir bolo antes que alimentación contínua



ALIMENTACION EN EL
HOSPITAL
•
•
•
•
•
•
•
Contacto piel a piel
Contacto boca - nariz bebe con pezón
Extracción leche materna
Alertar primeras succiones
Coordinación succión deglución respiración
Retiro paulatino de SOG
Succión directa
METODOS DE ALIMENTACION
Método
• Oral (succión)
• Gástrica intermitente
(Bolo)
• Gástrica contínua
Indicaciones
Prematuro > 1500 > 35 sem
Prematuro < 1400 < 35 sem
Desórdenes neurológicos
Taquipnea > 60/min.
Distress respiratorio severo
Intolerancia a alimentación
intermitente
METODOS DE ALIMENTACION
• ALIMENTACION EN BOLO ES MEJOR
TOLERADA QUE ALIMENTACION
CONTINUA Y DISMINUYE COSTOS DE
EQUIPOS DE BOMBA E INFUSION.
• ALIMENTACION EN BOLO NO AFECTA
DURACION DE VENTILACION MECANICA,
NI PRODUCE MAYOR RIESGO DE APNEA
NI BRADICARDIA
Schanler: Pediatrics, Febr.99
ALIMENTACION AL ALTA
• No despertar al niño antes de tres horas :
Interrupción del sueño interfiere con
hormona de crecimiento.
• Seguridad a la madre
• Visitas domiciliarias : precoz y frecuentes
VENTAJAS DE ALIMENTACION LM
EN PREMATURO
• Mejor tolerancia enteral y más rápido se alcanza
alimentación enteral exclusiva.
• Menor riesgo de infección
• Menor riesgo y severidad de NEC
• Menor riesgo de enfermedades atópicas
• Estimulación de maduración retinal
• Mejor desarrollo neurológico
• Estabilidad psicológica
VENTAJAS DE ALIMENTACION
LM EN PREMATURO
CANGURO
• Estabilidad de funciones vitales
• Mejor saturometría
• Períodos de sueño
• Disminución de apnea y bradicardia
• Disminución de Infecciones
• Menor estancia hospitalaria
Excusas para no dar alimentación
enteral........
• APGAR BAJO
• CATETER UMBILICAL
• APNEA Y BRADICARDIA
• VENTILACION MECANICA, CPAP
• SUSTANCIAS VASOACTIVAS
• INDOMETACINA
Ninguna de ellas demostrada
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
DEFICIENTES EN LECHE MATERNA
• CALCIO
. REQUERIMIENTO DE 160 - 200 MG/KG/DIA
• FOSFORO
REQUERIMIENTO DE 80 - 100 MG/KG/DIA
PREVENIR OSTEOPENIA DEL PREMATURO
FORTIFICADORES LECHE MATERNA
• Administran suplementos de Calcio, Fósforo,
Magnesio, Sodio, Zinc, así como ultrafiltrados
de proteínas de leche materna.
• En forma líquida o en polvo
• Evitar inseguridad de la madre
USO DE FORTIFICADORES
• Indicado en el RN menor 1500 gr, estable, que
recibe 100c.c por Sonda /día ;
• La preparación en polvo por 100 ml LM agrega:
0.7 gr proteínas, 90 mg Calcio, 45 mg Fósforo,
0.3 mEq Sodio, multivitamínas.
Es necesario humanizar ésta
atención......
• Lactancia natural
• Restricción de tratamientos agresivos
• Máximo contacto con las madres y la
familia
• Mínimo número de análisis
* Levin: 1994
Método Canguro
•
•
•
•
1978: Colombia
Posición vertical y contacto piel a piel
Nutrición exclusiva o casi exclusiva
Estimulación tactil, vestibular, olfatoria y
auditiva
• Altas precoces: vuelta temprano al hogar.
Técnica de canguro y
enriquecimiento neurosensorial
• Facilita el equilibrio de las diferentes intervenciones:
estimulación y reposo
• Contacto directo con piel permite recibir estímulos
tactiles, auditivos y rítmicos del latido cardíaco,
remedando el medio intrauterino
• Combina ambos enfoques: mejora estado de alerta y
alterna con sueño tranquilo.
• Integra manipulación mínima, estimulación tactil,
enriquecimiento sensorial en forma CONTINUA e
INTENSA
Técnica de Madre Canguro
Permite que la madre
se integre al manejo
de su niño y se sienta
parte del equipo.
IMPACTO DE NUTRICION EN
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• Malnutrición no corregida a tiempo puede ocasionar
déficits no recuperables.
• Período “crítico” los primeros 18 meses de vida
• Perímetro cefálico a los 8 meses de edad (predictivo).
• RNMBP debe recuperar peso de nacimiento antes de
3-5 semanas de vida
 William Heird: NeoReview. Sep 99
IMPACTO DE MALNUTRICION
TEMPRANA A LARGO PLAZO
•
•
•
•
•
Lucas: Lancet, 1990
Lucas: Lancet, 1992
Lucas: Arch Dis Child, 1994
Lucas: BMJ, 1998
Lucas:BMJ, 1999
Lucas A. BMJ. Nov 98.
•
•
•
•
•
•
926 prematuros < 1850 gr. 1982-1984.
Grupo A: No LM. Grupo B: LM más fórmula
18 meses: mejor desarrollo en grupo LM
I.Q. a 7 1/2 - 8 años
Evaluación de IQ superior en grupo B
Grupo A: IQ superior en los que recibieron
fórmula prematuros que los que recibieron
fórmula de término.
Demuestra que intervenciones nutricionales en
periodos criticos de desarrollo neurologico logran
efectos a largo plazo
IMPACTO DE MALNUTRICION
TEMPRANA A LARGO PLAZO
• Nutrición subóptima durante períodos sensibles
en el desarrollo cerebral pueden tener efectos a
largo plazo de la función cognoscitiva:
“PROGRAMACION”
• Evitar la malnutrición del prematuro enfermo
parece importante en optimizar el desarrollo
neurológico posterior
Lucas: BMJ, 1998
Problemas a futuro..........
• “Programación” de enfermedades como
consecuencia de alteraciones nutricionales y
metabólicas en etapa perinatal.
• Etapas “vulnerables”
• PEG . Mayor predisposición a diabetes,
hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad
isquémica.
PROTOCOLO ALIMENTACION PREMATURO
Servicio Neonatología - HGAI - EsSalud
· ALIMENTACION ENTERAL MINIMA CON LECHE
MATERNA DESDE LA PRIMERA SEMANA DE VIDA CON 5
- 20 ML/KG/DIA
· CONTACTO PIEL A PIEL
· LECHE DE FINAL SI LA GANANCIA DE PESO ES MENOR
DE 15 MG/KG/DIA.
· FORTIFICADOR DE LM
· SONDA OROGASTRICA HASTA 34 - 35 SEMANAS E.G.
LUEGO SUCCION DIRECTA (PECHO Y VASITO).
· PASE A INTERMEDIOS : 1400 GR.
· PASE DEFINITIVO DE INCUBADORA A CUNA : 1600 GR.
· ALTA CON 1700 GR. CANGURO HASTA 2000 GR.
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ALIMENTACION DEL PREMATURO