Universidad Autónoma del Estado de Morelos
Facultad de Medicina
Ginecología y Obstetricia
ISOINMUNIZACIÓN
MATERNO - FETAL
•
Aldama Solís Patricia
•
Blanco Flores Gabriela Berenice
•
Chávez Iñiguez Arlette
•
Martínez Jovan
INTRODUCCIÓN
La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de
membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como
respuesta a una sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por el sistema retículoendotelial fetal después de producirse una reacción antígeno-anticuerpo. La anemia fetal o
neonatal secundaria a una hemólisis de origen inmunológico se ha llamado también
Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o antiguamente Eritroblatosis Fetal.
•
•
Sistema de Antígenos OAB
Sistema Rh
Sistema de grupo sanguíneo ABO ; Carlos Alberto Arbeláez García; Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 7-8, 2009
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO
Tipos sanguíneos con sus genotipos y sus
aglutinógenos y aglutininas
GENOTIPOS
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•
•
•
OO
OA o AA
OB o BB
AB
GRUPO SANGUÍNEOS
•
•
•
•
O
A
B
AB
AGLUTINÓGENOS
•
•
•
•
A
B
AyB
AGLUTININAS
•
•
•
•
Anti-A y Anti-B
Anti- B
Anti- A
-
GRUPO SANGUÍNEO
PORCENTAJE
O
47%
A
41%
B
9%
AB
3%
Tratado de Fisiología médica; Arthur C. Guyton, M. D., Decimoprimera edición. Págs. 451 – 453.
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO
Presente
en el 20%
lactantes
Afectación
clínica en
el 5%
SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO CDE (RHESUS)
•
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•
•
•
•
Antígenos eritrocíticos: C, c, D, E y e.
D el más antigénico.
Rh Negativo: Abolición del Ag D
Genes causantes son el D y CE, ubicados en el brazo corto del cromosoma 1.
Sensibilización: múltiples exposiciones.
Ac anti-Rh aparecen 2 – 4 semanas después.
Ac Anti-Rh
insuficientes
MADRE Rh –
PADRE Rh +
Ac Anti-Rh se
difunden por
placenta
Tercer
embarazo
10%
Aglutinación
de la sangre
fetal
Hemólisis y
liberación de
Hb
Bilirrubina
(SFM)
DIFERENCIAS ENTRE LA INCOMPATIBILIDAD ABO Y LA Rh
GRUPO ABO
TIPO DE Rh
Primogénitos
Segundo embarazo (3%)
Tercer embarazo (10%)
Presentación leve
• Anemia Neonatal
• Ictericia
Eritroblastosis Fetal
Puede afectar a embarazos futuros pero no
progresa.
Progresión con el número de embarazo.
ISOINMUNIZACIÓN MATERNO - FETAL
Baja prevalencia de Ag eritrocíticos incompatibles
Paso transplacentario insuficiente de Ag fetales o Ac maternos
Incompatibilidad ABO materno fetal que desencadena una depuración rápida
de las células fetales antes de que se produzca una respuesta inmunitaria.
Antigenicidad variable
Respuesta inmunitaría materna variable al antígeno en el que algunos antígenos
desencadenan una respuesta minima.
ANTÍGENO DE KELL:
90% por transfusión
sanguínea.
Clínicamente mas
grave.
AC se unen a
precursores de
eritrocitos.
Menos hemolisis y
menos bilirrubina.
No se pronostica
mediante el titulo
de AC,
concentración de
bilirrubina.
Valoración, madre
titulo de AC 1:8
Valoración inicial
Cordocentesis.

Acumulación anormal de liquido en mas de una zona del
cuerpo fetal (ascitis, derrame pleural).

Causas: inmunitarias y no inmunitarias.
HIDROPESÍA INMUNITARIA:
HIDROPESÍA INMUNITARIA:
Cardiomegalia
y hemorragia
pulmonar
Liquido
acumula en
abdomen, piel
,tórax
Anemia
Disfunción
Hepática final.
Placenta
edematosa con
grandes
cotiledones
Hiperplasia
medular
Hematopoyesis
en bazo e
hígado
Ecografía
permite notar
los cambios
Hemolisis
excesiva

Isoinmunizacion D.

Teorías en fisiopatología:

Insuficiencia cardiaca por anemia, hipertensión portal por
destrucción de parénquima hepático, disminución de la presión
oncotica coloidal.
HIDROPESÍA INMUNITARIA:

placentomegalia preeclapsia.

Lactante hidrópico: pálido, edematosos, necesita reanimación
al nacer, esplenomegalia, hepatomegalia, equimosis y
petequias.
HIDROPESÍA INMUNITARIA:
Solicitar Grupo y Rh
de ambos padres
Titulación de Ac
Historia Clinica
Embarazos previos
Transfusiones
Monitoreo cada 30d hasta la
semana 28, después llevar
controles quincenales
• Velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral
media
– >1.5 MoM
– Muestra de sangre fetal >GC
• Análisis espectral del líquido amniótico
– Concentraciones bajas de bilirrubina en el líq.
Amniótico  espectrofotómetro
– Curva de Liley modificada por Queenan
– Cambio de absorbancia a 450 nm se expresa como
ΔOD450
TRATAMIENTO
Prevenir la muerte fetal por anemia severa e
hipoxia
• Evitar la neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia
Si se requiere estabilización respiratoria y
hemodinámica
• Determinar la necesidad de fototerapia
ELECCIÓN DE TRATAMIENTO
MÉTODO NO INVASIVO
• Coombs indirecto ; búsqueda de
anticuerpos
• flujometria doppler ; velocidad
sistólica máxima de la arteria cerebral
media del feto VSM- MCA
MÉTODO INVASIVO
• Espectofotometro; establece relación
entre pigmentos biliares y gravedad de la
enfermedad
• Curva de liley permite tomar decisión
respecto al tx,
• Piedra angular identificación de anemia
fetal y de si se necesita transfusión de
sangre
• Cordocentesis ; muestra directa de sangre
fetal .
Flujometria doppler ; velocidad sistólica máxima de
la arteria cerebral media
• Ha reemplazado a la amniocentesis en la detección de anemia
fetal
• MCA aumenta a causas del incremento del gasto cardiaco y
disminución e la viscosidad
• Determina la necesidad de transfusión .
VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA
DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Mayor de 1.5 MoM
Edad gestacional mayor a 35
semanas
Mayor de 1.5 MoM
Edad gestacional menor de 35
semanas
Menor de 1.5 MoM
Tendencia
VSM-ACM
Normal
Cordocentesis
Inducción de
trabajo de parto
38º -39 semanas
Incremento
Evaluar maduración
pulmonar e inducir
trabajo de parto
Estudios secuenciales
Espectrofotometría del liquido amniótico
Análisis de 250 nm de liquido
amniótico obtenido por
amniocentesis
TRANSFUSIÓN DE SANGRE EN EL FETO
•
•
•
•
•
Guiadas por ultrasonido
Tratamiento de elección en la anemia fetal grave ;
Hemoglobina menor 10 g/ dl
Hematocrito menor 30 %
Menos de 32 – 34 semanas de gestación
Tipos de transfusión fetal
• Intraperitoneal ; donde la sangre se inyecta en la cavidad
perioneal
• Intravascular ; sangre inyectada en un vaso sanguíneo fetal
• Intrahepatica ; vaso sanguíneo hepático
• Cordoncentesis; directamente en cordón umbilical ( vena
umbilical ,punto donde el cordón se inserta a la placenta)
• Intracardiaca ; directamente al corazón
Complicaciones
•
•
•
•
Rotura prematura de las membranas
Infección corioamnionitis
Trabajo de parto prematuro
Sufrimiento fetal
Transfusión intravenosa
• Tanto la transfusión intraperitoneal como intravascular
disminuyen la mortalidad perinatal del 16 % al 2% .
• La transfusión en el feto con anemia severa sin hidrops
tienen una sobrevida de 94 %
• La transfusión en anemia fetal con hidrops tiene una
sobrevida de 74%
Características paquete globular
• * grupo sanguíneo O / Rh negativo
• Unidad negativa a citomegalovirus recolectadas en las
ultimas 72 horas
• Hematocrito 75-80% ( evitar sobrecarga del volumen del feto
)
• Tratamiento previo 25 Gy de radiación gamma para prevenir
reacción
Eventos tras los cuales a toda mujer Rh
D negativa no aloinmunizada debe de
administrársele inmunoglobulina anti-D.
1.- NACIMIENTO DE HIJO DE RH
D+
O en casos donde se encuentre duda en el resultado
2.-ABORTO
Interrupción terapéutica del embarazo, aborto espontaneo seguido de
instrumentalización o después de 12 semanas de gestación , amenazas de
aborto ,
3.-PRUEVAS INVASIVAS
DIAGNOSTICO PRENATAL
Biopsia de vellosidades coriales ,amniocentesis, cordocentesis.
4.-PRECEDIMIENTOS
INTRAUTERINOS
Terapia fetal ( introducciones catéteres, fotoscopia)
5.-HEMORRAGIA ANTE PARTO
Sangrado continuo e intermitente ; la IG anti D se administra a intervalos de 6
semanas y el volumen de la hemorragia debe ser evaluada.
OTRAS
Versión externa fetal , embarazo ectópico , trauma abdominal , muerte fetal
intrauterina
Manejo de la Gestante Rh- D negativo no
sensibilizada
Gestante de RH D negativo no
sensibilizada
1º trimestre menos
de 13 semanas
Embarazo molar
Ectópico
Amenaza de aborto
Aplicación anti D 150 Ug en
las primeras 72 horas
después del evento
Embarazo de 13 semanas
hasta finalización
Vigilar
condiciones
obstétricas
Vigilar condiciones obstétricas
Aplicar 300 Ug anti -D
en el momento d ela
hemorragia
Hemorragia del feto hacia la madre
Aplicar anti-D 300 Ug a las 28
semanas , previo de coombs
indirecto negativo
Edad gestacional al momento
de la hemorragia
Finalización del embarazo
Entre la 13/20 semanas
Aplicar anti-D 300 Ug a las 34º
semanas
Entre 21/27 semanas
Aplicar anti-D 300 Ug 13
semanas después
Después de 28 semanas
Finalización de embarazo
Fototerapia
• Terapia accesible y no invasiva
• Tratamiento hiperbilirrubinemia
neonatal
• Reduce la posibilidad de
exanguinotransfusion
• Reduce alteraciones de
desarrollo neurológico
Exanguinotransfusión
• Elimina rápidamente de la
circulación la bilirrubina para
reducir el riesgo de encefalopatía
así como los anticuerpos y
anemia
Exanguinotransfusión
FACTORES PARA REALIZAR EL
PROCEDIMIENTO ;
•
•
•
•
Edad gestacional
Horas de vida posnatal
Hiperbilirrubinemia grave
Encefalopatía aguda
•
•
•
•
•
•
•
COMPLICACIONES
Infección
Trombosis venosa
Trombocitopenia
Enterocolitis necrozante
Desequilibrio hidroeléctrico
Enfermedad de injerto contra el
huésped
Muerte
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Sufrimiento fetal