TERAPIA COGNITIVO
ANALÍTICA
Dra. Annie Nehmad
Departamento de Psicoterapia, The City & Hackney
East London NHS Foundation Trust
Londres, Inglaterra
[email protected]
8º Congreso Chileno de Salud Mental
Santiago de Chile, 8 de enero de 2009
Terapia Cognitivo Analítica (TCA)
=
Cognitive Analytic Therapy (CAT)
=
Psicoterapia Cognitivo Analítica (PCA)
en artículos y traducciones de Carlos Mirapeix
CAT es eficaz



más rápidamente que muchas otras terapias
inclusive con pacientes “difíciles” que suelen
no mejorar con otros tipos de terapia
inclusive en manos de principiantes
si reciben supervisión
adecuada
(en calidad y cantidad)
¿Qué Tipo de Psicoterapia es CAT?




Breve: número de sesiones se contrata desde el comienzo. (Típicamente:
4 a 12 sesiones en Atención Primaria; 16 sesiones en atención
secundaria; 24 sesiones para Trastornos Límites de Personalidad,
Anorexia, y otros pacientes “difíciles”.)
Focalizada en los problemas que el paciente quiere resolver
Basada en la colaboración con el paciente
Sin Peligros: los pacientes no empeoran, y no hacen regresiones.

Accesible: El paciente no necesita tener alto nivel cultural, ni
sofisticación psicológica

eficaz para una gran variedad de problemas y personas, incluyendo
aquéllos que presentan frecuentes desafíos a la alianza terapéutica (ej.
TLP, patologías narcisistas)

integradora de varios modelos y teorías
Además de ser una Psicoterapia,
CAT es…

Un instrumento para enseñar “comprensión psicológica” fácil y
rápidamente a personal de salud mental, ayudándonos a reflexionar
sobre los efectos que las conductas de los demás tienen sobre
nosotros, y que nuestra conducta tiene sobre los demás

Un instrumento para comprender a las personas con diagnósticos de
Trastorno de Personalidad, y los complejos efectos que pueden tener
sobre equipos involucrados en su tratamiento.

Una serie de herramientas que pueden ser compartidas por equipos (y
pacientes). Esto puede ayudar a entender, y modificar, las dificultades
generadas cuando no hay una “comprensión compartida” de los
problemas del paciente, la familia, etc.
Aplicaciones:







Atención Primaria
Hospitales
pacientes privados
Hospitales penitenciarios
Adicciones
Trastornos de la alimentación
Discapacidades de aprendizaje (incluyendo coeficiente intelectual
menor de 70)





Psicosis (salvo durante fase aguda)
Niños y adolescentes
Psicogeriatría (incluyendo demencia leve y moderada)
Terapia de pareja
etc., etc.
La Historia de CAT
Psicoterapia creada y desarrollada por ANTHONY
RYLE en Inglaterra, a partir de mediados de los
años 1970.
Ryle se propone crear una terapia, y un lenguaje, que
puedan servir como punto de encuentro para
diversas psicoterapias.
El nombre Cognitive Analytic Therapy se comienza a
usar en 1990
CAT: Principales Fuentes




Psicoanálisis
Teoría de Relaciones Objetales
Terapia Cognitivo Conductual (Aaron Beck)
Psicología de Constructos Personales
(George Kelly)



Modelo de Psicoterapia Breve de James Mann
Teoría de la Actividad de Lev Vygotsky
El Self Múltiple y Dialógico (Bakhtin, Voloshinov)
¿Qué significa Self ?
Según el contexto, se puede traducir como:





Ser o ente
Persona o personalidad
Psiquis
Sí mismo
Mi sentido subjetivo de quién soy
CAT:
Algunos Conceptos Fundamentales

Problemas-Meta (Target Problems)

Procedimientos Problemáticos
(Problem Procedures)

Roles Recíprocos (Reciprocal Roles)

Estados del Self (Self-States)
Problemas-Meta
(Target Problems)
Dificultades o síntomas que el paciente quiere
resolver durante esta terapia
Pueden ser:
 Específicos (ej. “conflictos con mi hijo”; “soy
demasiado tímido”; “bulimia”)
 Generales (ej. “angustia y depresión durante
años”; “ya no le veo sentido a la vida”)
Procedimientos
Secuencias automatizadas de creencias,
pensamientos, sentimientos, actitudes y
conductas.
 Son modificables si cambia el contexto, los
resultados previsibles, nuestras creencias y
valores, etc. (para modificar Procedimientos
necesitamos des-automatizar la secuencia,
prestarle atención consciente, entender y
reflexionar)

Procedimiento
Problemático (círculo vicioso)
Escape:
Entiendo por qué estoy
aislada; no es
necesariamente porque no
soy querible
Sigo aislada y
sin amigos
Lo cual refuerza mi
Creencia
Consecuencia
La gente piensa
que no estoy
interesada en ellos
negativa
No soy
querible
Me
rechazarán
Actitud y
conducta
Escape:
No miro a la gente; no
inicio conversaciones;
me quedo en un rincón
Sonrío; trato
de conversar
Roles Recíprocos

Desde que nacemos, nos relacionamos (Winnicott: “no
hay tal cosa como un infans (bebé); solo la díada madrehijo”)

Internalizamos aspectos de figuras parentales – sus modos
de ser y estar con el otro (o sea padrones de
relacionamiento)

Internalizamos ambos “polos” (aprendemos a jugar ambos
Roles)

Jugamos el Rol parental hacia otros, y también hacia
nosotros mismos (ej. Me aprecio, me daño, me juzgo
severamente)
Ejemplos de Roles Recíprocos
Cariñosa, Conectada
Supliendo necesidades
físicas y afectivas
Ausente, Negligente
Indiferente, Abandonante
Seguro, contento,
sosegado
Inseguro, angustiado,
Sufriente, abandónico
Sumiso, Aplastado
(Sobre) Controlador
Autoritario, rígido
Rebelde
Ejemplos de Roles Recíprocos
Crítico
Exigente
Condicional
(solo vales si....)
Cruel
Abusador
Poderoso
Inseguro,
criticado, incapaz,
ansioso (necesito
demostrar
constantemente
que valgo)
Víctima
Impotente
Aterrorizada
Ejemplos de Roles Recíprocos
Admirador
(necesito que seas especial
y maravilloso; ser normal o
común es despreciable)
Despreciativo
Superior
Desdeñoso
Admirado, especial
Superior
(tengo que sobresalir; siento terror
de ser “uno de la manada”)
Despreciable, Inferior
“aniquilado”
(No valgo nada)
Ejemplos de Roles Recíprocos
Aceptando y amando
incondicionalmente
Empática, Generosa
Contenedora
Culpando
Acusando
(todo es culpa tuya
[o de otros])
Seguro de sí mismo,
Contenido, Conectado con lo
que piensa y siente y capaz de
expresarlo.
Culposo (todo es culpa mía)
(nada es culpa mía.
No acepto ninguna responsabilidad o
crítica)
Estados del Self


Cada par de Roles Recíprocos constituye un
Estado del Self (Self State).
Cada uno de los polos del Estado del Self (Self
State) es un Rol (Role)
Tenemos un “mapa mental” de
maneras de ser y estar con el otro
=
Estados del Self internalizados
=
Roles que sabemos jugar, y Roles que
suponemos que el otro jugará (y a los cuales a
menudo “reclutamos” inconscientemente).
Cada Rol internalizado puede ser:



Jugado, actuado, desempeñado, sentido
Evitado (a menudo a través de proyectarlo en el otro
y/o jugando el Rol Recíproco)
Esperado o supuesto en el otro [cf. “transferencia” - ¡y
no solamente en terapia!]

“Reclutado” en el otro, cuando jugamos el Rol
Recíproco [cf. identificación proyectiva o contra-
transferencia inducida]
 Fantaseado (ej. Cuidado Ideal y Perfecto)
Crítico
Desdeñoso
Criticada
Insegura
ansiosa
Cruel
Abusivo
Poderoso
Víctima
Impotente
.
Ejemplo: Pamela
Protectora
Poderosa
(idealizada)
Rescatadora
Dependiente
Impotente
Esperando
rescate
Pamela es Asistente Social.
Tiende a tratar a sus
clientes como Víctimas
Impotentes, y a fomentar
(inconscientemente) que
permanezcan dependientes
de ella – la Protectora y
Rescatadora Poderosa.
Sus clientes la aprecian –
pero no desarrollan
autonomía, y permanecen
dependientes. Pamela, en su
afán por ser la Protectora
Ideal, trabaja horas extra y
está agotada.
En su terapia, Pamela al principio espera que su terapeuta actúe
como su Cuidadora Ideal [cf. su abuela idealizada].
Más tarde, le dice a su terapeuta, “Supongo que usted me
considera una haragana sin capacidad intelectual” [expectativa
de que el terapeuta sea como su padre]
El Self múltiple



Nuestro Self está compuesto por los varios Estados del Self (o
sea, pares de Roles Recíprocos internalizados).
Todos somos seres (Selfs) múltiples, o sea no somos seres (Selfs)
unitarios.
En las personas que han sufrido abusos y/o graves carencias
emocionales, el Self está más escindido, o sea las diferentes
partes del Self casi no se comunican, ni se modulan, entre sí.
Cambios bruscos de Estado del Self

Pueden ocurrir en cualquier persona, pero son
particularmente frecuentes, intensos, y
desorientadores en pacientes con Trastorno Límite
de Personalidad

Éstos (y sus allegados, y profesionales involucrados)
sufren confusión debido a los bruscos cambios de
Estado del Self (ej. El paciente bruscamente deja de
idealizar y pasa a denigrar a su novia - o a su terapeuta).
El peligro del “reclutamiento”…
Un paciente puede “reclutarnos” a Roles Recíprocos escindidos e
inapropiados. (ej. Rechazante; Protector Ideal; etc) Esto constituye
colusión o connivencia con el “mapa mental” del paciente, y es
anti-terapéutico (ya que confirma su “mapa mental” patológico,
en vez de cuestionarlo, descalabrarlo, ampliarlo y mejorarlo).
Este peligro existe con cualquier persona (sea paciente o no), pero
ocurre con especial frecuencia e intensidad con personas que
funcionan de manera “escindida” (ej. Trastornos Límite de
Personalidad)
El peligro del “reclutamiento”…
Precauciones y Remedios (en general):

•
“Buena técnica”
buena supervisión
Éstas existen tal vez para psicoterapeutas, especialmente con
formación psicodinámica, pero es raro (por lo menos en
Gran Bretaña) que personal de hospitales, la mayoría de los
Psiquiatras, Asistentes Sociales, etc. tengan acceso.
Por lo tanto,
los “reclutamientos” anti-terapéuticos son muy comunes.
El peligro del “reclutamiento”…
Precauciones y Remedios específicos a CAT

La Reformulación

El Diagrama (también llamado
Reformulación Diagramática)
El peligro del “reclutamiento”…
Precauciones y Remedios específicos a CAT
La Reformulación y el Diagrama son producidos por la
terapeuta en colaboración con el paciente, y permiten prever
y evitar “reclutamientos” (identificación proyectiva).
Y cuando “caemos” (o sea, cuando el paciente consigue
“reclutarnos”), la Reformulación y el Diagrama nos permiten
comentarlo con el paciente de manera descriptiva,
“digerible”, e instructiva (no persecutoria).
La Reformulación
Escrita como una carta empática al paciente (generalmente alrededor de la cuarta o
quinta sesión. Incluye:
 Los Problemas que quiere resolver
 Los Procedimientos Problemáticos que subyacen
 Una biografía empática, que vincula las experiencias (sobre todo infantiles) y los
Roles Recíprocos internalizados que condujeron al paciente a desarrollar sus
Procedimientos Problemáticos. (Ej, “para evitar la ira de tu padre, aprendiste a no
expresar lo que sentías”)
 Sus Metas u Objetivos.
Se produce como un borrador; el paciente puede agregar o cambiar cosas,
para que esto sea un documento elaborado conjuntamente.
.
Ejemplo de Diagrama: Pamela
Crítico
Desdeñoso
Criticada
Insegura
ansiosa
Cruel
Abusivo
Poderoso
Víctima
Impotente
Protectora
Poderosa
(idealizada)
Rescatadora
Dejo de ir a
trabajar; mis
clientes se
sienten
abandonados
Me
aprecian
Sube mi
auto-estima;
me siento
bien
Dependiente
Impotente
Esperando
rescate
baja auto-estima;
siento que no valgo
Siento culpa
y Me critico
severamente
Hago todo lo posible
por mis clientes
(mucho más que mis
colegas)
Pero
tengo
que
seguir…
Cada tanto
me enfermo –
o me harto
Estoy agotada,
y sin tiempo
para mí (y ellos
no “crecen”)
Pero…Tengo
que trabajar
horas extras
(que no me
pagan)
El Diagrama puede ser útil para




El paciente
la psicoterapeuta
el Equipo psiquiátrico, que a menudo sufre “escición”
(conflictos dentro del equipo) por pacientes con
Trastornos Límite de Personalidad.
Otros profesionales involucrados con el paciente
El proceso de CAT (muy simplificado)



La Reformulación y el Diagrama
la relación de colaboración respetuosa con la terapeuta (que el paciente
internaliza)
El hecho de que la terapeuta no entra en colusión/connivencia con las
expectativas del paciente
resultan en:




Internalización de Roles Recíprocos sanos y benignos
Mayor integración (menor fragmentación)
mayor capacidad de elección apropiada de Roles
mayor capacidad de reflexión
en el paciente.
CAT no es una panacea:


Algunos pacientes no mejoran
Algunos pacientes mejoran, pero necesitan más
terapia:
a.
b.
otro “curso” de CAT (no necesariamente de
inmediato; probablemente con otros “focos” y
metas)
otra terapia (muchos pacientes que hubiesen sido considerados
demasiado frágiles para terapia psicodinámica individual o grupal,
pueden acceder a ella después de CAT)
A tener en cuenta


CAT requiere más supervisión que muchas otras
terapias – inclusive para terapeutas con experiencia, y
sobre todo con pacientes “difíciles”.
CAT requiere “deberes” (trabajo entre sesiones) por
parte de la terapeuta – la Reformulación y la Carta de
Despedida agregan 2 a 4 horas a la terapia.
Eficacia en Trastorno Límite de
Personalidad
27 pacientes con TLP tratados con CAT (24 sesiones). 14 de ellos (52%) al final
de la terapia ya no satisfacían criterios DSM-IV para TLP. 18 meses más tarde,
9 pacientes habían perdido contacto con los investigadores; los 18 restantes
seguían mejorando en sus resultados psicométricos.
Limitación Metodológica: No hubo grupo control.
Effectiveness of time-limited Cognitive Analytic Therapy of Borderline Personality Disorder: Factors
associated with outcome – Anthony Ryle & Katya Golynkina, British Journal of Medical Psychology,
73, 197-210 (junio 2000)
Eficacia en Adolescentes con
factores de riesgo para TLP
Adolescentes (15 a 18 años) en Melbourne, Australia.
Criterios de inclusión:
 satisfacer por lo menos 2 de los 9 criterios para Trastorno Límite de Personalidad
(DSM-IV)
 Y por lo menos uno de los siguientes factores: cualquier Trastorno de
Personalidad, cualquier Trastorno de Conducta, bajo nivel socio-económico,
síntomas depresivos, haber sufrido abuso o negligencia.
Resultados: Mejoran significativamente con CAT (y también con GCC, una terapia
manualizada basada en Terapia Cognitivo Conductual, diseñada por los autores
específicamente como terapia-control en esta investigación; los mismos
terapeutas hacen CAT y GCC)
Early Intervention for adolescents with Borderline Personality Disorder using Cognitive Analytic
Therapy: randomised controlled trial – Andrew Chanen et al., British Journal of Psychiatry, 193, 477484 (diciembre 2008)
Para más información...

www.acat.me.uk (Association of Cognitive Analytic
Therapists, Gran Bretaña)

www.iepsi.org (Instituto de Estudios Psicoterapéuticos,
Santander, España) Material sobre CAT (Psicoterapia
Cognitivo Analítica) en castellano.

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Dra_Nehmad - Sociedad Chilena de Salud Mental