ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA DE
PACIENTES DE
URGENCIAS
ANDREA GÓMEZ
ESSPC 2013
NORMA 10
MARCO LEGAL VIGENTE PARA COLOMBIA
• El Decreto 1011 del 2006 define como prestadores de servicio de
salud a las instituciones prestadoras de servicios de salud, los
profesionales independientes de salud y los servicios de transporte
especial de pacientes, y hace de esta forma una clara alusión a la
atención prehospitalaria.
• Los responsables de la verificación del cumplimiento de las
condiciones son las entidades departamentales y distritales de
salud, que deben contar con un equipo humano de carácter
interdisciplinario para la inspección, la vigilancia y el control del
Sistema Único de Habilitación.
• La Resolución No. 1043 de 2006 del Ministerio de la Protección
Social establece las condiciones que deben cumplir los prestadores
de servicios de salud para habilitar sus servicios y su capacidad
tecnológica y científica.
DEFINICIONES
Atención
•Atenciónprehospitalaria:
de urgencia: es comprende
el conjunto el
deconjunto
acciones
de
realizadas
accionespor
de un
salvamento,
equipo de atención
salud debidamente
médica y
rescate
capacitado
queyse
con
le los
brindan
recursos
a unmateriales
paciente urgente
necesarios
en
el
para
mismo
satisfacer
lugar la
donde
demanda
sucedió
de el
atención
hecho, generada
o durante
su
portransporte
las urgencias.
hacia un centro asistencial, o cuando
es remitido de un centro a otro. Esta atención la
• Atención inicial de urgencia: son todas las
realiza el personal capacitado y equipado que busca
acciones brindadas a una persona que presenta
fundamentalmente interrumpir el daño a la salud,
alguna patología de urgencia, con el ánimo de
estabilizar las condiciones del paciente y
estabilizarlo en sus signos vitales, hacer un
transportarlo de forma segura a un hospital.
diagnóstico de impresión y definir el destino o la
conducta inmediata por seguir, tomando como base
el nivel de atención y el grado de complejidad de la
entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al
tenor de los principios éticos y las normas que
determinan las acciones y el comportamiento del
personal de salud.
• Auxiliares en las áreas de la salud: se considera como
personal auxiliar en las áreas de la salud los siguientes:
auxiliar en salud oral, auxiliar en salud pública, auxiliar en
enfermería, auxiliar en servicios farmacéuticos y auxiliar
administrativo en salud. Su aplicación debe ajustarse a las
denominaciones, perfiles ocupacionales y de formación, y
realizarse en los plazos establecidos en el Decreto 3616 de
2005 o demás normas que lo adicionen, modifiquen o
sustituyan.
• Sitio (seguridad y situación): sitios inseguros o
situaciones en las cuales, definitivamente, la capacidad de
intervención se ve disminuida no deben alterar el
funcionamiento de la tripulación. Simplemente, se deben
seguir los protocolos establecidos, absteniéndose de ingresar
hasta que una entidad con los recursos adecuados para
asegurar el sitio ingrese al área. El ejemplo claro de esto está
en las estructuras colapsadas, los atentados terroristas, los
incidentes vehiculares, etc.
• Protocolo: es el conjunto de normas y actividades por realizar
dentro de un servicio o programa, frente a una situación específica
dentro de la institución; su ejecución debe ser de carácter
obligatorio. Obviamente, en las instituciones solo se exigirán las
guías y los protocolos de los procedimientos que realicen.
• Soporte vital básico: se define como la atención no invasiva que
se hace a un paciente y debe incluir la valoración primaria, el
manejo básico de la vía aérea, la oxigenoterapia, la desfibrilación
automatizada externa, la contención de hemorragias, la
inmovilización y el traslado de pacientes.
• Soporte vital avanzado: se define como la atención invasora y no
invasora que se hace a un paciente y que debe incluir la valoración
primaria y secundaria, el manejo básico y avanzado de la vía aérea,
la oxigenoterapia, la desfibrilación automatizada externa, el
reconocimiento electrocardiográfico, la contención de hemorragias, la
inmovilización, el traslado de pacientes, la reposición de volumen y la
administración de medicamentos.
MANEJO DE COMPLICACIONES
EN ÁREA PREHOSPITALARIA
Muchas son las complicaciones que
pueden presentarse durante el
traslado primario o secundario, y la
posibilidad de solucionarlas depende
del adecuado entrenamiento y de la
disponibilidad del equipo mínimo
recomendado:
• Vía aérea: la imposibilidad de mantener una vía
aérea permeable no debe ser problema para las
tripulaciones básicas ni para las avanzadas.
Los protocolos de uso de los diferentes dispositivos
deben estar claros y el nivel de entrenamiento
debe ser suficiente.
La posibilidad de realizar accesos percutáneos con
aguja (cricotiroidotomía) siempre debe
contemplarse, pero su ejecución solo puede ser
llevada a cabo por personal entrenado y
certificado, tanto médico como técnico.
En el caso de pacientes con vómito activo, el giro
en bloque completo del paciente sobre la tabla
inmovilizadora permitirá despejar adecuadamente
la vía aérea.
• Respiración: los rangos respiratorios mínimos y máximos
permitidos para realizar soporte y manejo invasivo para la
respiración mecánica están claramente establecidos y deben
respetarse al máximo; para los equipos básicos es importante
recordar que una buena respiración asistida con dispositivo bolsaválvula-máscara (ambú) puede brindar saturaciones de pulso
apropiadas en trasportes menores de 15 minutos.
Es importante entrenarse en una buena técnica de ventilación, con
adecuado sellado de la máscara y buena tracción mandibular. Se
deben manejar muy bien los estándares de respiración mecánica
verificando el modo, el volumen corriente, la PEEP (Positive End
Expiratory Pressure) y la frecuencia como mínimo.
El uso de secuencias de intubación con relajantes y sedantes debe
realizarse bajo estricto monitoreo hemodinámico y de oximetría de
pulso. En caso de no contar con estos dispositivos, es mejor no
realizar el procedimiento.
En este punto, es importante recordar que los rangos para
hiperventilación en caso de signos de hernia cerebral son 20
respiraciones por minuto (adultos), 25 por minuto (niños) y
35 por minuto (recién nacidos).
Estos valores deben sostenerse hasta que mejore el paciente
o se entregue al servicio de urgencias.
La presencia conjunta de disnea progresiva, ausencia de
ruidos respiratorios y shock descompensado (presión arterial
sistólica <90 mm Hg) deben hacer sospechar fuertemente la
presencia de un neumotórax a tensión.
Debe ser decisión médica la realización de la descompresión
con aguja y solo debe ser realizada por personal entrenado y
certificado.
• Circulación: el shock descompensado es una de
las complicaciones más frecuentes en este aspecto
durante el transporte.
El control de hemorragias como primera prioridad
debe tener un orden ascendente de la siguiente
forma:
– Control por presión directa en el sitio de lesión
– Control por compresión distal al sitio de lesión
(pliegues en extremidades)
– Control por torniquete (solo como última opción),
y Control con agentes hemostáticos externos, si se
cuenta con el recurso.
En caso de utilizar el último método, debe realizarse
revaloración periódica de los pulsos distales y de la coloración
para evitar la isquemia. La cantidad de volumen infundido
depende del protocolo de cada equipo, pero actualmente hay
una fuerte tendencia al uso de pequeños volúmenes en
atención prehospitalaria, con infusiones de 2-50 ml, siguiendo
el modelo de hipotensión permisiva para evitar sangrados no
controlables.
En el caso de pacientes con lesión craneal, el uso de soluciones
hipertónicas al 3% y al 7,5% son una buena opción si se
presenta un shock descompensado. El paro cardiaco por
trastornos de ritmo por causas prevenibles, como hipoxia o
neumotórax, debe ser tratado desde la causa; sin embargo,
los trastornos asociados al trauma cardíaco directo cada vez
tienden a ser menos intervenidos en el área prehospitalaria.
• Déficit neurológico: las complicaciones en este aspecto se
presentan generalmente por inexperiencia en la valoración.
Esto se soluciona con un adecuado entrenamiento para la aplicación
de la escala de Glasgow, la valoración pupilar y el examen de
sensibilidad y fuerza. Una adecuada valoración lleva a una
adecuada intervención.
En una urgencia asociada a un accidente cerebrovascular es
importante la aplicación de las escalas prehospitalarias de Los
Ángeles o de Cincinatti, establecidas en los protocolos ACLS
(Advanced Cardiac Life Support).
Es importante que la luz para evaluar la reactividad pupilar no sea
muy débil, ya que esto falsearía el examen. Siempre se recomienda
realizar estímulos sobre el arco superciliar (presión) para evaluar la
sensibilidad en pacientes con lesión medular cervical.
• Revisión y exposición: la presencia
de hipotermia durante la exposición
es una complicación frecuente en los
climas fríos; esto puede evitarse con
cubiertas térmicas y la aplicación de
métodos de recalentamiento activo
externo.
Igualmente, la temperatura interior de
la unidad debe ser regulable.
* El anterior algoritmo es una orientación general resumida sobre los puntos que
se deben seguir en un proceso de atención prehospitalaria. Su aplicación depende
de las características de los protocolos institucionales para la activación del
sistema de urgencias en cada ciudad y municipio del país.
Los elementos indispensables para atender pacientes
traumatizados incluyen:
• Sala con espacios adecuados
• Equipo capacitado en atención del trauma y con programas
de actualización continua
• Fuentes de oxígeno
• Mascarillas de varias dimensiones para suministro de
oxígeno
• Equipos para aspiración
• Laringoscopios con hojas curvas y rectas para pacientes
adultos y pediátricos
• Tubos orotraqueales
• Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas
• Guías para intubación
• Dispositivos bolsa-válvula-máscara de diferentes tamaños
• Medicamentos para secuencias de intubación rápida
(sedantes, relajantes musculares)
Se deben establecer recomendaciones basadas en la evidencia
para el manejo agudo; por ejemplo, del paciente que cursa
con sangrado consecuente a una lesión (Spahn et al., 2007).
Las guías de manejo clínico son esenciales en las unidades de
trauma y de urgencias (Pasquale et al., 1998). Durante la fase
inicial de resucitación del paciente, víctima del trauma, los
objetivos centrales persiguen mantener buena oxigenación,
sostener un buen volumen sanguíneo, optimizar la perfusión
tisular y prevenir los daños por la nueva perfusión (Deitch y
Saraswati, 2006).
Para lograr los mejores resultados, se recomienda organizar un
equipo de trauma que aborde secuencial, ordenada y
sistemáticamente al paciente que ingresa al área de urgencias,
víctima de situaciones que puedan comprometer la vida.
La secuencia del manejo es la ya ampliamente difundida y
conocida secuencia ABCDE.
NIVELES DE ATENCION
EN SALUD EN COLOMBIA
Según la Resolución No. 5261 de 1994 los servicios
tienen niveles de responsabilidad y niveles de
complejidad de la atención en salud.
Niveles de Responsabilidad de la atención en salud
en Colombia:
NIVEL I Médico General y/o personal auxiliar, y otros
profesionales de la salud
NIVEL II Médico General con Interconsulta, remisión, y/o
asesoría de personal o recursos especializados.
NIVEL III Y IV Medico Especialista con la participación
del médico general.
Aclaración: La definición de niveles anteriores
corresponde a las actividades, intervenciones y
procedimientos y no a las instituciones.
De acuerdo con la complejidad de las actividades, procedimientos e
intervenciones, los siguientes son los niveles de atención en salud
NIVEL I
Atención Ambulatoria:
• Consulta Médica General
• Atención Inicial, estabilización, resolución o remisión del paciente
en urgencias.
• Atención Odontológica
• Laboratorio Clínico Básico
• Radiología Básica
• Medicamentos Esenciales
• Citología ía
• Acciones intra y extramurales de Promoción, Prevención y Control.
Servicios con internación: o Atención Obstétrica
• Atención no quirúrgica u obstétrica
• Laboratorio Clínico
• Radiología
• Medicamentos esenciales
• Valoración Diagnóstica y manejo médico
NIVEL II
• ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA. Defínase como
la atención médica, NO quirúrgica, NO procedimental y NO
intervencionista, brindada por un profesional de la medicina,
especialista en una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la
cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional
general de la salud. Tendrá el mismo carácter técnicoadministrativo para los niveles 11 y 111 de complejidad atención,
es decir consulta ambulatoria de cualquier especialidad o
subespecialidad.
• Laboratorio Clínico Especializado
• Radiología Especializada
• Otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.
• Procedimientos quirúrgicos derivados de la atención ambulatoria
de medicina especializada en áreas como cirugía general,
Ginecoobstetricia, dermatología y otras.
NIVEL III
• LABORATORIO Clínico. Para el Nivel III de complejidad se establecen los
exámenes de Laboratorio súper especializados según el listado que aparece
en el artículo 112 de la Resolución No. 5261 de 1994.
• IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Para el nivel III de complejidad serán considerados TODAS las Tomografías
axiales computarizadas, así como cualquiera de las gammagrafías o estudios
de Medicina Nuclear y las ecografías no consideradas en los niveles I y II.
EXAMENES ESPECIALES. Para el nivel III se consideraran los siguientes:
Abdomen:
- Cistografía o cistouretrografía
- Histerosalpingografía .
- Uretrografía retrograda
- Genitografía o vaginografía
Articulaciones:
-Artrografía o neumoartrografía.
Neuro -Radiología:
- Mielografía (cada segmento)
- Arteriografía carotídea o vertebral (cada vaso)
- Arteriografía selectiva de ambas carótidas y vertebral
Panangiografía).
Cardiovascula:
- Linfangiografía
- Cavografía
- Flebografía de miembro superior o inferior ( por
extremidad)
- Arteriografía periférica por punción
- Aortograma torácico o abdominal
NIVEL IV
• IMÁGENES DIAGNÓSTICAS: Resonancia Magnética y todo tipo
de examen por este
medio diagnóstico será considerado en el nivel IV de complejidad.
• ONCOLOGíA (O TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER)
Todos los procedimientos de Telecobaltoterapia, radioterapia,
ortovoltaje, curieterapia ginecológica,
curieterapia intersticial y terapia con electrones, así como la
quimioterapia,
• OTROS PROCEDIMIENTOS DE NIVEL IV:
- TRANSPLANTE RENAL
- Diálisis
- NEUROCIRUGIA. SISTEMA NERVIOSO
- CIRUGIA CARDIACA
- REEMPLAZOS ARTICULARES
- MANEJO DEL GRAN QUEMADO.
- MANEJO DEL TRAUMA MAYOR.
- MANEJO DE PACIENTES INFECTADOS POR VIH
- QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA PARA EL CANCER.
- MANEJO DE PACIENTES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
- TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ENFERMEDADES Congénitas.
GRACIAS
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