REGIMEN CONTRIBUTIVO
Conjunto de normas que
rigen la vinculación de los
Individuos y las familias al
SGSSS, siendo la vinculación
mediante la cotización
Individual o familiar o
pagado por afiliado y
Empleador.
1
AFILIACIÓN OBLIGATORIA
2. BENEFICIARIOS:
Miembros
del
grupo
familiar cotizante.
AFILIACIÓN:
Empresas de Transportes,
Vigilancia,
Cooperativas,
Escuelas de Capacitación
INDEPENDIENTES
2
PRESTACIONES DEL RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO
• Prestación de servicios en
salud: POS
• Subsidio en dinero por
Incapacidad
• Los
pensionados
cotizantes y beneficiarios
únicamente prestaciones
asistenciales.
.
3
EMPRESAS PROMOTORAS DE
SALUD
Entidades responsables de la afiliación,
registro y carnetización de los afiliados,
del recaudo de sus cotizaciones.
FUNCIONES BÁSICAS:
Organizar y Garantizar, directa o indirectamente
la prestación del POS y girar lo correspondiente
a FOSYGA.
4
FINANCIACIÓN DE LAS EPS
• UPC definida por el
CRES
• COPAGOS Y
CUOTAS
MODERADORAS.
• Cotizaciones de los
afiliados
5
FUNCIONES
• Promover la afiliación.
• Organizar el acceso a los
afiliados y beneficiarios
para la prestación del
servicio.
• Establece mecanismos
de control de calidad,
eficiencia y oportunidad
en los servicios prestados
por las IPS.
• Remitir al FOSYGA los
aportes e información.
6
¿Qué me cubre?:
• PyP
• TTO y rehabilitación casos
enfermedad.
• Atención ambulatoria
• Atención por especialistas.
• Salud oral
• Condón Masculino
• Vacunas
• Atención en salud mental
• Atención Psicológica y/o
psiquiátrica mujeres
victimas de violencia
7
¿Qué me cubre?:
• Medicina y terapias
alternativas y
complementarias.
• Atención de urgencias
(triage)
• Atención inicial urgencias
• Atención urgencias en
salud mental.
• Atención con internación
en la institución de salud.
• TTO VIH-SIDA
8
¿Qué me cubre?:
• Internación para manejo
de enfermedad
relacionada con salud
mental.
• Atención gestación, parto
y puerperio.
• Atención domiciliaria.
• Atención paciente con
enfermedad terminal.
• Medicamentos y
biológicos.
9
¿Qué me cubre?:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medios diagnósticos
Trasplantes
Injertos
Suministro de sangre
Dispositivos médicos o
quirúrgicos.
Prótesis dentales
Lentes externos (1 vez al año
en menores de 12 años y cada
5 años en mayores de esa
edad).
Kit de glucometria.
Kit de ostomia
10
¿Qué me cubre?:
• Aparatos ortopédicos: prótesis
y aparatos para caminar
(muletas, caminadores y
bastones).
• Transporte y traslado de
pacientes.
• Transporte pacientes
ambulatorios.
• Alto costo: ej. Reemplazo
articular.
• Gran quemado
• Telemedicina
• Analgesia, anestesia y sedación
• Atención paliativa
11
¿Qué me cubre- niveles 2 y 3?:
• Mamografía y biopsia de
mama.
• Consulta por optometría y
oftalmología.
• Lentes externos y de la
montura
• Cirugía de mano
• Resonancia magnética en
atención ambulatoria
• Rehabilitación
• Diabetes tipo 2
12
¿Qué me cubre- niveles 2 y 3?:
• Atención ambulatoria de HTA
pcts 45 a 60 años
• Enfermedad cardiovascular.
• Trasplante de corazón.
• Afecciones
del
sistema
nervioso.
• Gran quemado
• UCI
• Reemplazo articular
• Procedimientos quirúrgicos
• Alto costo
13
¿Qué me cubre- menores de 14?:
• Atención en salud
• Programas de detección temprana y
protección específica.
• Atención enfermedades Interés en
salud pública.
• Especialistas
• Implante coclear (Implante Auditivo)
• Complementos nutricionales
• Cariotipo (patrón cromosómico).
• Prevención caries infantil (barnizado
con flúor).
• Atención
psicológica,
psiquiátrica
victimas de violencia.
14
¿Qué me cubre- menores de 14?:
• Casos de abuso sexual
• Anorexia o bulimia
• Casos
de
uso
de
sustancias
psicoactivas.
• Atención psicológica y/o psiquiátrica
para menores discapacitados.
• Atención de urgencias
• Atención de la recuperación salud.
• Embarazo
• VIH.SIDA
• Lentes y monturas (cada año menores
de 12 y cada 5 para mayores en
contributivo)
15
¿Qué me cubre- menores de 14?:
• Atención de urgencias
• Psicoterapia ambulatoria
• Atención con internación en
salud mental.
• Atención en cáncer
• Atención en salud mental
16
¿Qué me cubre- menores de 14 a
18?:
• Programas de detección temprana y
protección específica.
• Enfermedades
interés
en
salud
pública.
• Atención de urgencias
• Atención recuperación salud.
• Embarazo adolescente
• VIH-SIDA
• Violencia intrafamiliar
• Abuso sexual
• Trastornos alimentarios
• Menos res discapacitados
17
¿Qué me cubre- menores de 14 a
18?:
•
•
•
•
•
•
Lentes y monturas cada 5 años
Atención del cáncer.
Cariotipo
Salud mental
Psicoterapia ambulatoria
Atención con internación en salud
mental.
• Transporte o traslado de pacientes
aéreo, acuático y terrestre y del
paciente ambulatorio.
18
¿Qué me cubre- Alto costo?:
1. Trasplante renal, corazón, hígado,
médula ósea y córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades
del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades
del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
19
¿Qué me cubre- Alto costo?:
• 6. Manejo médico quirúrgico del
paciente gran quemado.
• 7. Manejo del trauma mayor.
• 8. Diagnóstico y manejo del
paciente infectado por VIH.
• 9. Quimioterapia y radioterapia
para el cáncer.
• 10. Manejo de pacientes en
Unidad de Cuidados Intensivos.
• 11. Manejo quirúrgico de
enfermedades congénitas
20
¿Qué NO me cubre?:
•
•
•
•
•
•
•
•
Procesos estéticos
Infertilidad
Curas para el sueño
Medias elásticas, corsés,
fajas, sillas de ruedas,
zapatos ortopédicos, vendas
acrílicas.
Implantes
Lentes de contacto
Cremas antisolares.
Balneoterapia.
21
¿Qué NO me cubre?:
• Sustancias experimentales
• Medicamentos o dispositivos
médicos no autorizados.
• Psicoanálisis
• Transplantes diferentes a los
autorizados en la norma.
• Odontología estética
• Atención a enfermedades en
fase terminal sin posibilidad
de recuperarse, ej: enf
degenerativa.
22
¿Qué NO me cubre?:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pañales
Toallas higiénicas
Artículos cosméticos
Suplementos vitamínicos
TTo capilar
Medicamentos para la memoria.
Artículos aseo: jabón, champú
Necropsias
Servicios funerarios
Ttos fuera de Colombia
23
¿Qué NO me cubre?:
•
•
•
•
•
•
•
Edulcolorantes
Medicamentos para la anorexia.
Enjuagues bucales
Medicamentos para disfunción eréctil
Cepillo
Seda dental
Hogares
geriátricos,
orfanatos
(internación).
• Complicaciones
de
ttos
no
contemplados en el POS
• Paciente con muerte cerebral (solo si
es para donación órganos se mantiene
en uci o internación).
24
MARCO LEGAL: Reformas
• Ley 1122 de 2007
Ley 1438 de 2011
Decreto 1011/06: SOGC
25
MARCO LEGAL NUEVO
• Acuerdo 032 de
2012: unificación
POS contributivo y
subsidiado de 18 a
59 años de edad y
se define la UPC
del R. subsidiado
Acuerdo 031 de 2012:
POS para menores de
18 por ciclo vital
Acuerdo 027 de
2011:Unificación del
POS contributivo y
subsidiado para
mayores de 60 años
26
MARCO LEGAL NUEVO
• Resolución 5521 de
2013:
Exclusiones del POS
Generales y específicas.
Resolución 0418/014:
atención niños dx
presuntivo
de
leucemia.
Ley 1562 del 2012:
modificación
del
sistema de riesgos
laborales y normas S.O.
Resolución 0247 de
2014: reporte del
registro de pacientes
con cáncer
27
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