DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”
AVANCES Y LOGROS DEL SIS EN EL
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
PROBLEMAS Y SOLUCIONES A PRIORIZAR
DR. PEDRO GRILLO ROJAS
GERENTE DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE PRESTACIONES
EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
MINISTERIO DE SALUD
(EJERCE LA RECTORÍA)
SUNASA
(ORGANISMO REGULADOR Y SUPERVISOR)
SEGURO INTEGRAL
DE SALUD
(RÉGIMEN SUBSIDIADO
Y SEMICONTRIBUTIVO)
ESSALUD
(RÉGIMEN
CONTRIBUTIVOASEGURADOS
REGULARES E
INDEPENDIENTES)
FUERZAS
ARMADAS Y
POLICIALES
IAFAS PRIVADAS
(EPS,
ASEGURADORAS
PRIVADAS)RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO
2
MARCO NORMATIVO VIGENTE DEL SEGURO INTEGRAL DE
SALUD
•Ley 27657 que Crea el Seguro Integral de Salud.
•DS. 004-2007-SA. Listado Priorizado De Intervenciones Sanitarias.
•Ley 29344 Ley del Aseguramiento Universal den Salud.
•Ley Nº 29761- Ley de Financiamiento Público de los regímenes
Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud
•DS. 008-2010-SA Que reglamenta la Ley de Aseguramiento
Universal en Salud.
•DS. 011-2011-SA Que aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del SIS.
EVOLUCIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA - SIS
2002
D.S. Nº 003-2002-SA
Prestaciones del SIS
Planes A, B y C.
No incluye en plan (Exclusiones):
Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis,
ACV, IRC, agresiones, otros.
2006
D.S. Nº 006-2006-SA
Ampliación de prestaciones del SIS
Planes A, B, C, D y E.
Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B,
C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones,
trasplantes, otro
2007
D.S. Nº 004-2007-SA
Listado Priorizado de Intervenciones
Sanitarias (LPIS)
Componentes Subsidiado y Semisubsidiado.
Exclusiones :
Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.
2008
R.M. Nº 277-2008/MINSA
Ampliación del LPIS
2009
D.S. Nº 016-2009-SA
Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS)
- Se modifica y amplía LPIS (Trasplante de
Riñón).
- Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras
y envenenamiento)
- Plan que se aplica en ámbito AUS.
- Basado en condiciones.
- Plan mínimo a ser otorgado.
- Planes Complementarios.
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS EN EL
MARCO DE LA LEY 29344 (PEAS)
Plan
Complementario:
+ 1 UIT (R.J 093-2011/SIS)
15 – 10 – 2010
ENFERMEDADES
ALTO COSTO
FISSAL
E
X
C
L
U
S
I
O
N
E
S
REQUISITOS PARA AFILIACIÓN
1.
2.
3.
Contar con DNI o Carné de Extranjería.
Estar registrado en el PGH-SISFOH y tener la
condición de elegible.
No contar con otro seguro de salud.
Otros seguros
Progresión del Aseguramiento en Salud
**36.2%
**
Elaborado por: Gerencia de Operaciones
Fuente: INEI – ENAHO 2004 – 2010 y Primer Trimestre 2011 (*)
*64.2%
Población asegurada al SIS (%). 2006 - 2010
Elaborado por: MINSA 2010
Fuente: INEI – ENAHO 2004 – 2010 y Primer Trimestre 2011 (*)
Fuente: ENAHO, 2010
PROCESO PRESTACIONAL
ASEGURADO SIS
EE.SS. I NIVEL
RECIBE ATENCIONES
LPIS-NO LPIS Ó
PEAS – PLAN COMP.
CASO
NO PUEDE
RESOLVERSE
EE.SS. II NIVEL
ATENCIONES
PEAS – PLAN COMP.
CASO RESUELTO
CASO RESUELTO
CONTROL
PRESTACIONAL
CONTROL
PRESTACIONAL
CASO
NO PUEDE
RESOLVERSE
EE.SS. III NIVEL
ATENCIONES
PEAS – PLAN COMP.
CASO RESUELTO
CONTROL
PRESTACIONAL
DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE ATENCIONES POR
GRUPO ETARIO
1 675 974
5%
11 025 285
36%
10 717 011
35%
0 - 4 años
5 - 9 años
10 - 19 años
20 - 59 años
4 507 959
15%
60 años a más
2 929 558
9%
Fuente: Base de Datos SIS 2010 / Elaboración: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones -SIS
10
DISTRIBUCIÓN DE LAS PRESTACIONES DE SALUD
ASEGURADOS SIS POR REGIONES NATURALES
27.6%
46.2%
26.2%
Fuente: Base de Datos SIS 2010 / Elaboración: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones -SIS
11
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE ATENCIONES
PREVENTIVAS Y RECUPERATIVAS
12
Atenciones de niños de 0 a 4 años y mortalidad infantil
2002 - 2010
12,000,000
35.0
20.0
6,000,000
15.0
7,042,213
7,941,595
9,132,402
9,792,362
9,322,558
11,035,126
0
6,173,157
2,000,000
8,778,591
4,000,000
6,379,565
N° Atenciones de 0 - 4 años
25.0
8,000,000
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
5.0
0.0
N° Atenciones de niños de 0 - 4 años financiadas por el SIS
Mortalidad Infantil
Linear (N° Atenciones de niños de 0 - 4 años financiadas por el SIS)
Fuente: INEI y Base de Datos SIS.
Elaboración: Gerencia de Operaciones
10.0
Mortalidad Infantil
30.0
10,000,000
Mecanismos de pago
TRANSFERENCIA
INICIAL
PROSPECTIVA
CONVENIO DE
FINANCIAMIENTO
EE.SS. I-II NIVEL
EE.SS. III NIVEL
ATENCIONES
PEAS – PLAN COMP.
EE.SS. I NIVEL
CAPITADO
ATENCIONES
LPIS- NO LPIS
PEAS – PLAN COMP.
CONTROL
PRESTACIONAL
ATENCIONES
LPIS-NO LPIS
PEAS – PLAN COMP.
CONTROL
PRESTACIONAL
CONTROL
PRESTACIONAL
EVALUACIÓN
INDICADORES
T
R
A
N
S
F
E
R
E
N
C
I
A
R
E
T
R
O
S
P
E
C
T
I
V
A
TRANSFERENCIA
PARCIALES
AJUSTADAS
O
TARIFA / CONSUMO
A
D
E
L
A
N
T
A
D
A
CONSUMO
Producción de
Servicios de Salud
en EESS de I-II y III
en Nuevos soles
Presupuesto asignado
por el MEF
400,000,000.00
350,000,000.00
300,000,000.00
300,000,000.00
250,000,000.00
250,000,000.00
200,000,000.00
200,000,000.00
150,000,000.00
150,000,000.00
100,000,000.00
100,000,000.00
50,000,000.00
50,000,000.00
0.00
0.00
Año 2009
BASICA
Año 2010
ESPECIALIZADA
Año 2011
Año 2009
BASICAS
Año 2010
Año 2011
ESPECIALIZADAS
Fuente: GF del SIS (2011 estimado)
Problemática Priorizada
16
PROCESO DE AFILIACIÓN
1. Pobre cobertura de conectividad a Internet en los
establecimientos de salud.
2. Niveles insuficientes de identificación con DNI de la población
dispersa de la amazonía y alto andina.
3. Menores no reconocidos y albergados.
4. Albergados en centros de reclusión penitenciaria.
5. Filtración debido al barrido insuficiente de la población por
parte del MEF y su inclusión en el padrón general de hogares
de SISFOH.
6. Baja capacidad de los servidores informáticos del Seguro
Integral de Salud.
7. Brecha de afiliación debido a problemas de accesibilidad
cultural y geográfica.
17
PROCESO PRESTACIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Discriminación y barreras artificiales para la atención de los asegurados
SIS.
Poca claridad por parte de los establecimientos de salud para la
aplicación de la normatividad vigente relacionada a la calidad del
registro y calidad de las prestaciones a brindar a la población.
Insuficiente oferta de servicios, medicamentos e insumos para resolver
la casuística de los asegurados al SIS.
Dificultades encontradas en el diseño e implementación de los
programas informáticos de validación prestacional del SIS.
Normatividad restrictiva en relación a la capacidad del SIS para poder
contratar con servicios de salud privados o de otros pliegos.
Insuficiente capacidad operativa del SIS para difundir los planes y
empoderar al asegurado.
18
PROCESO FINANCIERO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Desconfianza de parte de los establecimientos de salud hacia el SIS debido al
recorte presupuestario del año 2008 que originó una “deuda” en proceso de
conciliación.
Problemas informáticos ocurridos (año 2008 y 2009), que limitaron la
transparencia en la retroalimentación de la producción y pagos históricos no
acordes con la producción de los establecimientos de salud.
Bajo nivel de ejecución de las unidades ejecutoras de los montos transferidos por
el SIS mensualmente.
Ejecución inadecuada de los fondos transferidos a las unidades ejecutoras.
Dificultades en las unidades de seguros de los establecimientos de salud y
centros o puntos de digitación para adaptarse al modelo de aseguramiento y de
financiamiento de la demanda, por lo que parte de la producción generada por
ellos no es ingresada a los sistemas informáticos del SIS, con lo cual pierden
financiamiento.
Las transferencias para prestaciones médicas son realizadas por el SIS, sólo por
la genérica 4 “donaciones y transferencias”.
19
Soluciones priorizadas
20
PROCESO DE AFILIACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Coordinación con los GR y GL a fin de que se desarrollen estrategias o destinen fondos para
mejorar las capacidades de conectividad de los establecimientos de salud.
Inclusión en la ley de presupuesto de una condición especial para que los habitantes de zonas en
donde RENIEC aún no ha culminado el proceso de identificación de la población , menores de
edad y adultos mayores en situación de abandono, puedan ser afiliados al SIS, sin tener DNI y sin
tener calificación SISFOH.
Emisión de un decreto supremo que dé una condición especial para que los habitantes de zonas
en donde RENIEC aún no ha culminado el proceso de identificación de la población , menores de
edad y adultos mayores en situación de abandono, puedan ser afiliados al SIS, sin tener DNI y sin
tener calificación SISFOH.
Reevaluación del proceso de focalización de hogares para pasar a un proceso de focalización
geográfica en las zonas rurales, por no existir la capacidad operativa del SISFOH, para asegurar
un barrido adecuado de la población ó dotar al SISFOH de la capacidad parar realizarlo.
Dotar al SIS de servidores adecuados o definir nuevas modalidades de manejo de la información
a través del Storage o Hosting.
Seguir ampliando las condiciones para el programa JUNTOS relacionados a las prestaciones de
salud a los mayores de edad a fin de consolidar el proceso de afiliación en las poblaciones en
pobreza .
Los GR, GL y el Gobierno Central deben mejorar las condiciones de acceso geográfico y
condiciones educativas de la población a fin de introducir a fortalecer la cultura de aseguramiento
como dominante en las determinantes conductuales de la población.
21
PROCESO PRESTACIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fortalecer a nivel de los GR, GL y a nivel central la actitud para con el usuario de los
establecimientos de salud públicos, basada en la vocación de servicio y solidaridad hacia las
personas.
Mejorar los procesos de control interno en los establecimientos de salud a fin de dar
cumplimiento a la normatividad emitida por la rectoría, los organismos reguladores y
financiadores, a fin de asegurar la continuidad del proceso de atención de los usuarios y
contribuir a asegurar la calidad y oportunidad en la prestación.
Mejorar los procesos logísticos de las unidades ejecutoras a fin de asegurar una suficiente
oferta de servicios, medicamentos e insumos para resolver la casuística de los asegurados al
SIS.
Desarrollar un plan dirigido a implementar el control interno en las Instituciones del estado
que genere un real control previo y simultáneo de las acciones de los funcionarios y
trabajadores de los establecimientos de salud.
Establecer un procedimiento de control de calidad en la oficina general de tecnologías de la
información del SIS a fin de evitar que los aplicativos informáticos que validan las
prestaciones de los asegurados SIS, tengan errores.
Promulgar el reglamento de la ley 29761, Ley de Financiamiento Público de los regímenes
subsidiado y semicontributivo del AUS.
Mejorar la infraestructura de los establecimientos de salud y reorganizarlos orientándolos a
un modelo de salud dirigido a la atención integral priorizando la prevención y promoción
basado en la familia y la comunidad con la intervención de los gobiernos locales a través de
las comunidades saludables.
22
PROCESO FINANCIERO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Restablecer la confianza en la capacidad de pago: Generación de modalidades de pago que
contribuyan a seguir la oportunidad del financiamiento (modelo capitado con pago
prospectivo, pago adelantado contra prestaciones, etc.)
Establecer procesos de control interno de la parte informática, que garanticen la integridad y
validez de la data del SIS.
Desarrollar un proceso de retroalimentación mas eficiente y transparente de parte del SIS con
los prestadores respecto a su producción mensual.
Mejorar las capacidades de ejecución de las “unidades ejecutoras”, mediante el
mejoramiento de los procesos, de selección y desarrollo de personal, así como establecer
procedimientos mas expeditivos entre los GR, GL y pliegos con el MEF a fin que el
financiamiento de las prestaciones llegue en forma oportuna a los EESS.
Establecer convenios con los EESS orientados al cumplimiento de indicadores y metas en los
cuales, se establezcan requisitos mínimos para asegurar una adecuada gestión de las
unidades de seguros.
Desarrollar el estudio actuarial en concordancia con lo establecido en la ley Nº 29761- ley de
Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento
Universal en Salud, a fin de que el financiamiento por parte del MEF del AUS este en función
del número de asegurados al SIS.
23
PROCESO FINANCIERO
1.
Aprobar el listado de enfermedades de alto costo y culminar la transferencia del FISSAL
como unidad ejecutora del SIS.
1.
Las transferencias para prestaciones deberían ser realizadas a través de la genérica 3 “bienes
y servicios” a fin de facilitar al SIS la contratación de servicios de salud de terceros, para
complementar la oferta insuficiente de los establecimientos públicos.
1.
Creación del fondo intangible del SIS.
1.
Previa evaluación económica y disposición de los recursos, declarar el Aseguramiento
Universal en todo el país, poniendo como horizonte temporal máximo el año 2016.
24
25
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SIS gratuito