Estudio financiero-actuarial y de la
gestión de EsSalud
Oficina Internacional del
Trabajo
Setiembre de 2005
Objetivos del estudio
1. Análisis de la situación de la
cobertura
2. Análisis de la gestión
3. Evaluación financiera-actuarial
4. Recomendaciones técnicas.
Perfil de la cobertura de
ESSALUD
Cobertura EsSalud
ESSALUD: cobertura por categoría ocupacional (ENAHO)
(17%)
2,238,616
Total
13,30
(12%)
8,956
Otros
74,111
602,914
(7%)
No asalariado
8,199,689
111,196
Empleador o patrono
(17%)
668,052
(35%)
1,515,550
Asalariado
4,363,717
-
2,000,000
4,000,000
6,000,000
PEA ocupada
Titulares ESSALUD
8,000,000
10,000,000
12,000,000
14,000
Agricultura ganadería caza y silvicultura
4.7
Pesca
5.2
Hogares privados con servicio doméstico
8.3
Construcción
12.3
T ransp., almacenamiento y comunicac.s
13.3
Hoteles y restaurantes
15.4
Comercio, reparación de vehículos autom
16.3
Otras activ. serv.comun, social y pers
22.1
Industrias manufactureras
25.3
Actividades inmobiliarias
34.8
38.4
Adm. Púb., defensa y seg. social
Sum. electricidad, gas y agua
53.5
Servicios sociales y de salud
58.2
Inter. financiera
59.3
Exp. minas y canteras
59.5
Enseñanza
72.6
Organ. extraterritoriales
100.0
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
% de cobertura
La baja cobertura no es un problema
exclusivo de la economía informal
Ejemplo: % cobertura en empresas
de 100 a 500 empleados:
– Agricultura:
53%
– Industria manufacturera: 72%
– Hoteles y restaurantes: 60%
– Enseñanza: 74%.
Perú y otros países seleccionados: tasa de cobertura de la
PEA asalariada, según tamaño de establecimiento
Año
Total
Más de 5
empleados
Perú
2003
30.7
42.2
9.4
Uruguay (Montevideo)
1998
79.4
87.2
57.9
Chile
1998
77.4
86.0
51.0
Costa Rica
1999
75.2
88.2
46.3
Panamá
2001
74.1
85.8
30.1
México
1999
69.9
82.1
13.1
Colombia
1998
67.1
80.0
35.5
Brasil
1999
67.0
82.0
32.3
Venezuela
1999
66.4
77.6
21.0
América Latina
1999
65.9
79.0
26.9
Argentina
1998
57.5
81.3
20.2
Ecuador
1998
46.6
65.5
16.2
País
Hasta 5
empleados
Fuente: Elaborado a partir de estimaciones de OIT con base en información de Encuesta de Hogares y
otras fuentes oficiales. Véase: htpp://www.oit.org.pe/spanish/260ameri/infoal/estadist/
Conclusiones respecto a la cobertura
 17% de la PEA y 26% de la población total.
 Tendencia decreciente en los últimos años: 25% de
la PEA en 1994 a 17% en 2003.
 La baja cobertura no es un problema exclusivo de la
economía informal
 Traspaso de funciones de afiliación y recaudación a
la SUNAT, no generó mejoras significativas en
cobertura de la PEA.
 El pluralismo estructural y la fragmentación del
financiamiento, como factores explicativos:
incentivos al oportunismo
 Derivación de demanda hacia otros proveedores de
servicios de salud e incentivos a la afiliación.
Análisis de la gestión: resumen
de hallazgos
Gestión
1. Plan mínimo de atención: abierto
2. Riesgos laborales: registro y separación financiera.
3. Acreditación: fortalecer actuales esfuerzos
4. Costo de administración central (función de
aseguramiento): dentro de rangos razonables.
5. Centralismo: nuevo modelo de asignación de
recursos. Fortalecer actuales esfuerzos.
6. Modelo de atención en salud: curativo (+ costoso).
7. Gestión hospitalaria: estancia media elevada =
altos costos. Varias causas.
Acreditación de asegurados
Proporción de visitas a hospitales ESSALUD por parte
de no asegurados (ENAHO 2003), según edad
35.0%
30.0%
25.0%
20.0%
15.0%
10.0%
5.0%
15 14
a
20 19
a
25 24
a
30 29
a
35 34
a
40 39
a
45 44
a
50 49
a
55 54
a
60 59
a
65 64
a
70 69
a
75 74
a
80 79
85 a 8
y 4
m
ás
a
a
10
5
0
a
4
9
0.0%
En el 2003: 4.7% de usuarios de servicios ambulatorios, no estaban afiliados; el 9.6% de las
hospitalizaciones fueron generadas por pacientes no asegurados.
El pasivo pensional infla los costos de
administración central
EsSalud: gasto de administración, 2003.
Rubro
Gastos generales
Comisión SUNAT
Previsional (pensiones)
Total
Monto
% del gasto
total EsSalud
Costo en %
de la masa (*)
86,040,000
58,360,933
378,263,675
2.9%
2.0%
12.8%
0.2%
0.2%
1.0%
522,664,608
17.7%
1.4%
(*) Para efectos de este cálculo, se consideró una tasa de cotización
media global neta a EsSalud del 7.6%.
5%
Análisis financiero actuarial:
principales hallazgos
Aspectos generales
 Adaptación de metodología al caso de
EsSalud: herramienta ILO Health Budget
Program, Version 2
 Estimación y calibración para el año 2003.
Proyección al 2015: escenarios alternos.
 Gran esfuerzo de recopilación y
procesamiento de información: gran
compromiso de funcionarios de EsSalud
Algunas características del modelo
 Estructura por edades de la población nacional
 tasas de utilización promedio de los servicios de salud, por consultas,
urgencias y hospitalizaciones, según sexo y grupo de edad.
 Nivel de complejidad asociado a los servicios de salud, según sexo y edad
 Estancias medias hospitalarias
 Costo relativo de los servicios de salud, según tipo de servicios
 Índices de cobertura contributiva con respecto a la población
económicamente activa, distinguiendo por población asalariada y no







asalariada
Evolución de salarios promedio reales de la población cotizante al seguro de
salud
Población cotizante de asegurados directos activos y pensionados, por sexo
y edad
Distribuciones correlativas de edades entre asegurados titulares y
derechohabientes
Nivel reglamentario de las reservas técnicas
Tasa de rentabilidad de las reservas
Niveles de financiamiento actuales
Otros indicadores básicos de utilización y gestión.
Condiciones actuales:
 Una población asegurada relativamente
joven, de bajo costo. En proceso de
envejecimiento.
 Modelo curativo y elevada estancia
hospitalaria (em=5.8 días): oportunidad de
ahorros en costos.
 Demanda derivada hacia otros proveedores
de servicios de salud: genera “costos no
asumidos”.
Distribución de asegurados
Asegurados totales por sexo y edad, EsSalud 2003
1,200,000
1,000,000
800,000
Total
600,000
Hombres
Mujeres
400,000
200,000
0
0a4
5a9
10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74
75 y
más
años
Utilización de servicios ambulatorios
Tasa de utilización en consultas y urgencias médicas,
por sexo y edad: EsSalud 2003
9.0
8.0
7.0
6.0
5.0
Hombres
Mujeres
4.0
Ambos sexos
3.0
2.0
1.0
m
ás
añ
os
74
a
69
a
64
65
a
59
60
a
54
55
a
49
50
a
44
45
a
39
40
a
34
35
a
29
30
a
24
25
a
19
20
15
a
a
14
9
5
a
10
70
y
0
a
4
añ
os
-
Utilización servicios hospitalarios
Tasa de egresos hospitalarios por asegurado,
por sexo y edad: EsSalud 2003
0.20
0.18
0.16
0.14
0.12
Hombres
0.10
Mujeres
Ambos sexos
0.08
0.06
0.04
0.02
añ
os
74
75
y
0
m
ás
70
a
69
65
a
64
60
a
59
55
a
54
a
49
50
45
a
44
a
39
40
35
a
34
a
29
30
25
a
24
20
a
19
15
a
10
a
14
9
a
5
a
4
añ
os
-
Estancia hospitalaria (media =5.8 días)
Estancia hospitalaria media,
por sexo y edad: EsSalud 2003
9.0
8.0
7.0
6.0
Hombres
5.0
Mujeres
4.0
Ambos se
3.0
2.0
1.0
añ
os
74
5
y
0
m
ás
70
a
69
65
a
64
60
a
59
a
54
55
50
a
49
45
a
44
40
a
39
a
34
35
30
a
29
25
a
24
20
a
19
15
a
10
a
14
9
a
5
a
4
añ
os
-
Repartición de aportes entre tipos de coberturas
No Agrícolas
2.25% optativo
EPS
9%
6.75% ó 9%
EsSalud –”Regular”
0.57%
Accidentes y
enfermedades
Profesionales -EsSalud
Seguro
de Salud -EsSalud:
Riesgo profesional
8.58%
Riesgo común
8.01
Agrarios
0.57%
Riesgo profesional
4%
3.43
Riesgo común
Pensionistas
4%
Riesgo común
Tasa promedio
riesgo común = 7.27%
Distribución de primas: “sincerar”
Estructura de la prima
PROGRAMA
COMPOSICION
%
Prima
Financiamiento EPS
Seguro Agrario y Pensionistas
9.00%
0.42%
0.83%
100.0%
4.7%
9.2%
Prima media neta con accidentes
7.75%
90.00%
Accidentes y enfermedades profesionales
0.48%
5.3%
Prima media neta sin accidentes
7.27%
80.8%
Pasivo pensional
0.92%
10.2%
Prima media neta Seguro de Salud
6.35%
70.6%
Escenarios de análisis…
 I (Base). Sin cambios programáticos ni de gestión.
 II: Fortalecer el primer nivel de atención. Incremento del
gasto per cápita anual por asegurado, de US$19.5 a US$30.7.
 III. Mejora en la gestión hospitalaria (estancia media).
Reducción de 5.8 días por egreso hospitalario a 5.2 días
(reducción relativa del 10.3% en un periodo de cinco años, a
partir del 2006).
 IV. Aumentar el gasto de capital. Desde un nivel de 0.61%
del gasto asistencial en el año 2003 hasta el 10% en cinco
años, a partir del 2005.
 V. Reducir la desviación de demanda hacia otros
proveedores. Reducción en la proporción de demanda de
servicios de salud, por parte de la población asegurada de
EsSalud, que se desvía hacia proveedores del MINSA y el
sector privado (desvío actual = 30% ambulatorio y 20%
hospitalario). Aumento de la tasa de egresos hospitalarios del
10% y de la tasa de consulta externa en 20%.
Escenarios (…continuación)
 VI. Aumentar la cobertura. Las coberturas de la PEA
asalariada masculina y femenina, pasan respectivamente de
46% y 37.7% en el año 2005, a 70% en el año 2015, para
ambos sexos. Mientras que las tasas de cobertura de la PEA no
asalariada masculina y femenina, pasan respectivamente de
0.9% y 0.5% en el año 2005, a 15% en el año 2015.
 VII. Trasladar el financiamiento del pasivo de pensiones, a
la Oficina de Normalización Previsional, ONP.
 VIII. Combinación de los anteriores escenarios.
 IX. Costeo del Seguro Agrario.
 X. Costeo de la protección de pensionados.
Escenario Base: resumen
Proyecciones financieras Seguro Regular y Agrario, 2003-2013.
(en millones de nuevos soles)
Componente
2003
2004
2005
2010
2015
Ingresos:
Cuotas
Inversiones financieras
Otros ingresos
2,753.7
2,679.7
38.6
35.5
2,755.7
2,687.1
32.9
35.7
2,699.6
2,632.1
32.2
35.2
3,004.1
2,928.4
35.9
39.8
3,312.4
3,228.1
39.5
44.7
Gastos:
Asistencial
Prestaciones económicas
Administración
Pensiones
2,663.2
1,980.8
214.6
129.2
338.5
2,716.6
2,022.5
216.5
132.0
345.7
2,787.2
2,076.8
220.0
135.5
354.9
3,280.5
2,450.3
251.5
159.9
418.8
3,847.8
2,882.4
284.7
188.1
492.6
Resultado de operación
Gasto de capital
Gasto global
90.5
12.1
2,675.2
39.1
12.3
2,728.9
-87.6
12.6
2,799.9
-276.4
14.9
3,295.4
-535.5
17.5
3,865.4
78.5
26.8
-100.3
-291.3
-553.0
Masa cotizante
Resultado operac / ingresos
Gasto/ingresos, %
36,797.3
3.3%
97.1%
37,028.9
1.4%
99.0%
36,513.4
-3.2%
103.7%
41,318.4
-9.2%
109.7%
46,331.4
-16.2%
116.7%
Costo asistencial
Costo prestac. Económicas*
Costo administración
Costo pensiones
Costo, % masa cotizante
5.38%
0.70%
0.35%
0.92%
7.27%
5.46%
0.70%
0.36%
0.93%
7.37%
5.69%
0.73%
0.37%
0.97%
7.67%
5.93%
0.76%
0.39%
1.01%
7.98%
6.22%
0.79%
0.41%
1.06%
8.34%
Resultado económico
20%
45%
Resumen de costos por escenario
Resumen de costo total proyectado: todos los escenarios: 2003-2015.
Solo Seguro de Salud Regular y Agrario
Escenario
Esc. I -Base
Esc. II -Fortalec. Nivel I
Esc. III -Mejora gestión hospit.
Esc. IV - Aumentar gasto capital
Esc. V -Reducir derivación demanda
Esc. VI -Aumentar cobertura
Esc. VII -Trasladar pago pensiones
Esc. VIII -Combinación anteriores
Esc. IX -Seguro Agrario
Esc. X -Protección pensionistas
2003
2004
2005
2010
2015
7.3%
7.3%
7.3%
7.3%
7.3%
7.3%
7.3%
7.3%
11.9%
9.4%
7.4%
7.4%
7.3%
7.4%
7.4%
7.4%
7.4%
7.4%
12.0%
9.4%
7.7%
7.5%
7.4%
7.5%
7.6%
7.5%
7.5%
7.5%
12.1%
9.5%
8.0%
8.9%
7.6%
8.4%
8.3%
7.1%
6.9%
7.8%
12.3%
10.0%
8.3%
9.4%
8.0%
8.9%
9.2%
7.2%
7.3%
8.1%
12.6%
10.4%
Nota: el costo global incluye la prima pura por prestaciones en salud y económicas,
más el gasto de administracion y pasivos pensionales.
Resumen de costo capitado
Costo per capita anual -por asegurado: 2003-2015.
Seguros Regular y Agrario (en nuevos soles)
Escenario
Esc. I -Base
Esc. II -Fortalec. Nivel I
Esc. III -Mejora gestión hospit.
Esc. IV - Aumentar gasto capital
Esc. V -Reducir derivación demanda
Esc. VI -Aumentar cobertura
Esc. VII -Trasladar pago pensiones
Esc. VIII -Combinación anteriores
Esc. IX -Seguro Agrario
Esc. X -Protección pensionistas
2003
2004
2005
2010
2015
377.1
380.6
383.4
396.2
411.8
377.1
380.6
383.4
450.5
466.0
377.1
378.5
379.2
380.1
381.5
377.1
380.6
383.9
424.0
440.8
377.1
383.6
389.6
419.5
454.8
377.1
380.6
383.4
352.9
345.2
377.1
378.9
381.7
344.1
357.4
377.1
381.5
385.8
390.0
386.5
262.0
264.0
265.7
273.4
282.5
524.3
529.0
533.6
557.6
583.5
Conclusiones y recomendaciones:
resumen general
Algunas conclusiones y recomendaciones
1. Cobertura:
–
–
–
Existe espacio para crecer (economía formal e informal)
coordinación de políticas de aseguramiento con el SIS/MINSA –consolidación
futura de fuentes de financiamiento.
SUNAT: plan de compromisos en términos de metas (tripartismo en la gestión)
2. Modelo atención en salud; modelo de asignación de recursos;
modelo de gestión: necesidad de cambios
3. Plan Mínimo: revisión de contenidos, conceptos y alcance.
“Plan abierto” no sostenible.
4. Acreditación: modernizar procesos y sistemas (inversión en
TI)
5. Financiamiento:
–
–
–
–
–
Situación actual tensa: el costo tendería a subir, excepto por mecanismos
“naturales” de ajuste (que ya se vienen dando)
País: prepararse para costos crecientes futuros; necesidad de planificar
medidas de ajuste
Separar financiamiento de atenciones de riesgos del trabajo
Ajustes en primas: equiparación de Seguro Agrario.
Pasivo actuarial de pensiones: traspasar a ONP para liberar financiamiento.
Temas para una agenda estratégica EsSalud
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Financiamiento: Seguro Agrario. Tratamiento del
pasivo de pensiones.
Revisión del Plan Mínimo de Atención
Prestaciones accidentes del trabajo: registro y
separación financiera
Cobertura: innovaciones para grupos específicos.
Coordinación/articulación con MINSA. Tripartismo
SUNAT.
Acreditación de asegurados: modernización
Acceso de los grupos de ingreso medio y alto
Asignación de recursos y modelo de atención
Desconcentración y modelo de gestión local.
Inversión en sistemas de información.
¡ Muchas gracias !
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ESSALUD: hallazgos preliminares, consultoría