Características de los
tratamientos rehabilitadores
Ramón Ramos Ríos
Psiquiatra
Hospital Psiquiátrico de Conxo
• Orígenes de la Rehabilitación Psiquiátrica y
•
contexto actual.
Teoría y práctica de la rehabilitación:
– Marco conceptual
– Modelos teóricos
– Fases de la rehabilitación.
• Áreas de intervención en rehabilitación.
• Casos prácticos.
Orígenes de la rehabilitación y
contexto actual
La atención a la salud mental en la segunda
mitad del siglo XX (i)
• Crisis de la asistencia psiquíátrica tradicional (tras la 2ª
G. M.)
– Razones éticas y razones técnicas:
• Situación indigna y vulneración de derechos fundamentales de los
•
internados (ejemplo de los campos de concentración)
La institución total y el aislamiento de los enfermos mentales sólo
añade más deterioro y cronicidad (Goffman, 1961):
– Institución total: todas las necesidades del internado son satisfechas en
el mismo lugar: alojamiento, ocupación y tiempo libre y bajo la misma
autoridad única.
– Se producen:
 Hábitos y manifestaciones coherentes dentro de la propia
institución, pero que resultan absurdas, extrañas y disfuncionales
en el exterior.
 Procesos de desculturalización y desocialización.
 Pérdida de las habilidades básicas.
– Nueva definición de salud: «un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones
o enfermedades» (OMS, 1948)
– Desarrollo de la salud pública: Énfasis en la prevención y la
promoción de la salud (Alma Ata, 1978).
La atención a la salud mental en la segunda
mitad del siglo XX (ii)
• Reforma psiquiátrica.
– Transformación o cierre de los hospitales psiquiátricos y creación
de redes asistenciales en la comunidad.
– Integración de la atención psiquiátrica en la sanidad general.
– Modificaciones legislativas con el fin de mejorar los derechos
civiles de los enfermos mentales.
– Lucha con el estigma.
• Con estas premisas la reforma se produce según
diferentes modelos y en distintos tiempos en los
distintos países: En concreto en España con diferencias
en su implantación dependiendo de las comunidades
autónomas.
– Por ejemplo en Conxo se opta en 1972 por la Sectorización
(modelo francés) hasta la integración en el sistema sanitario
general en 1993:
• División geográfica
• Un mismo equipo atiende a los pacientes de una zona geográfica en
los distintos momentos evolutivos: enfermedad aguda, estabilidad,
cronicidad (Gago,2010)
La atención a la salud mental en la segunda
mitad del siglo XX (iii)
• Salud mental comunitaria.
– Difusión de tres poderes
• Beneficio terapéutico: del sujeto individual a la comunidad.
• Espacio terapéutico: del hospital a los centros comunitarios.
• Poder terapéutico: del psiquiatra al equipo.
– La intervención se extiende a toda la comunidad con principios
preventivos (Psiquiatría preventiva, Caplan, 1966)
• Prevención primaria : factores de riesgo biopsicosocial,
•
•
vulnerabilidades, situaciones de crisis.
Prevención secundaria : diagnóstico e intervención precoz, eficacia
de las intervenciones para reducir el deterioro y la discapacidad.
Prevención terciaria : una vez establecido el trastorno, el objetivo es
mejorar el funcionamiento del individuo, este es el campo de la
REHABILITACIÓN.
– Al igual que en otras otras especialidades médicas el interés se
traslada a las enfermedades crónicas, el objetivo no es la
curación sino mejorar la calidad de vida.
La atención a la salud mental en la segunda
mitad del siglo XX (iv)
• Nueva crisis (“organizativa”)
– Debate actual sobre el papel del hospital psiquiátrico
(a raíz de la experiencia de desinstitucionalización
americana “transinstitucionalización”).
– Necesidad de:
• Desinstucionalización sin abandono.
• Dotación presupuestaria.
• Desarrollo eficaz de una red de servicios alternativos.
– Se trata de que los males de la institucionalización no
se cambien por los de la marginalización.
El paradigma comunitario
• Trastornos mentales: problema de salud, susceptibles
•
•
•
•
•
por lo tanto de: atención preventiva, curativa y
rehabilitadora.
Incluye el conjunto de los problemas de salud mental de
la comunidad.
Para los trastornos mentales crónicos se desplaza el eje
de la atención de la curación al cuidado y la
rehabilitación.
Diferencia competencias del sistema sanitario, de los
servicios sociales y del sistema judicial y penitenciario.
Creación de redes complejas de recursos (sanitarios,
sociosanitarios) que garanticen la continuidad de
cuidados en diferentes entornos y momentos evolutivos
y clínicos.
Destaca la importancia del entorno social próximo para
la aparición, desarrollo y solución de problemas.
Implicaciones
• Diversificación de la oferta asistencial.
• Integración en el sistema sanitario general.
•
•
•
•
•
Atención integral.
Importancia del papel de la Atención Primaria.
La accesibilidad es un objetividad prioritario.
Necesidad de coordinación en un marco
territorial.
Continuidad de la atención.
Promoción y generación de recursos por la
propia comunidad (participación comunitaria).
La reforma psiquiátrica en España
• La reforma psiquiátrica se inicia en España con el
•
surgimiento de las Autonomías (inicio tardío).
La reforma psiquiátrica se produce en el contexto de la
reforma global del sistema sanitario y de prestaciones
sociales (Ley General de Sanidad 1986, art 20; Decreto
389/1994 por el que se regula la Salud Mental en
Galicia):
– El modelo adoptado es el comunitario.
– En el contexto del desarrollo de un nuevo modelo de Atención
Primaria.
– Equipo interdisciplinar asignado a un territorio.
La reforma psiquiátrica en España.
Resultados (i)
• Los principales logros han sido:
– La integración en el sistema sanitario y la plena equiparación del
enfermo al resto de usuarios de servicios sanitarios y sociales.
– La mejoría de la accesibilidad.
– Progresiva sustitución del hospital psiquiátrico monográfico por
una red de dispositivos diversificados.
La reforma psiquiátrica en España.
Resultados (ii)
• Múltiples deficiencias en la alternativa a la
desinstucionalización:
– Los planes nunca se han llegado a desarrollar por completo.
– Se ha esperado demasiado de los centros de salud mental
comunitaria (expectativas que no lograron cumplir).
– No se logró hacer frente al problema de la cronicidad (problema
de dotación y coordinación con servicios sociales)
• Falta de alojamientos alternativos.
• Falta de medidas para mejorar la interacción social de los pacientes.
• Falta de oportunidades de ocupación.
– No se ha logrado evitar la pérdida de pacientes entre
dispositivos (ha fallado la coordinación).
– En un sistema saturado y excesivamente medicalizado se
produce la ley de la atención inversa: los que necesitan más
atención son los que más dificultades tienen para obtenerla.
La reforma psiquiátrica en España.
Resultados (iii)
• Consecuencias:
– Sobrecarga de las familias (la consecuencia más
grave en nuestro medio a diferencia de otros países).
– Problemas sociales.
– Nuevos crónicos (con incapacidades severas, dífíciles
de reubicar)
– Pacientes de puerta giratoria.
Rehabilitación psicosocial para los
trastornos mentales graves
• Surge por la necesidad de técnicas específicas que sirvan
•
para aumentar la calidad de vida de los pacientes
crónicos incidiendo en la recuperación o adquisición de
habilidades, una mayor autonomía y en la intervención
sobre la familia y el entorno.
Se desarrolla por analogía con la rehabilitación física,
instrumentando técnicas que hagan posible una vida lo
más normal posible, con la mayor calidad posible,
abordando las discapacidades ocasionadas por el
trastorno mental.
Teoría y práctica de
rehabilitación psicosocial
Marco conceptual (i)
• Algunas definiciones:
– Proceso cuya meta global es ayudar a las personas
con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la
comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial,
de manera que pueda mantenerse en su entorno
natural y social en unas condiciones de vida lo más
normalizadas e independientes posibles (Rodríguez,
1997)
– Es la recuperación de roles sociales e instrumentales
lo más completamente posible, a través de
procedimientos de aprendizaje y soportes sociales.
(Anthony y Liberman, 1992)
Marco conceptual (ii)
• Significa que se produce un proceso en el
que hay:
– Unos destinatarios con unas determinadas
características que se trata de abordar.
– Unos objetivos.
– Un lenguaje propio.
– Unos procedimientos técnicos específicos.
– Un modelo teórico (o varios)
– Una filosofía asistencial.
Proceso de rehabilitación
• Se trata de un proceso:
– Pretende un cambio futuro en la situación de
la persona con enfermedad mental.
– Es de larga duración, acompañando al
paciente en distintos momentos de su
enfermedad y adaptándose a las necesidades
que vayan surgiendo.
– Dispone de una metodología por la que se
deben planificar las intervenciones y evaluar
periódicamente los resultados
Destinatarios (i)
• Alternativamente se ha dirigido a pacientes
definidos como crónicos, incapacitados o con
trastorno mental severo:
– Enfermo crónico o crónicamente incapacitado,
conceptos que contemplan tres aspectos:
• Severidad de los síntomas y de la incapacidad (social y
vocacional).
• Duración de los síntomas y de la incapacidad.
– Actualmente se considera que este término
estigmatiza al sujeto al sugerir irrecuperabilidad y se
prefiere el de trastorno mental severo (aunque tiene
un contenido similar).
Destinatarios (ii)
• Trastorno mental severo:
– Diagnóstico: esquizofrenia y psicosis
emparentadas, trastorno bipolar, trastorno
depresivo grave y recurrente, trastornos de
personalidad graves, TOC grave.
– Duración: al menos dos años en tratamiento
(convención).
– Disminución del funcionamiento social,
familiar y ocupacional durante al menos este
periodo.
Objetivos
• Mantener un nivel óptimo de adaptación social frente a
•
•
•
•
las exigencias de la vida cotidiana.
Lograr el grado máximo de autonomía de la persona con
la mayor satisfacción posible y con el menor apoyo
profesional posible.
Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación de
habilidades para lograr una mejor adaptación en su
entorno habitual.
La reubicación (se refiere al lugar físico donde vive el
paciente), aunque constituye un objetivo parcial, no es
el final del proceso.
Seguimiento y soporte para el mantenimiento en la
comunidad.
Conceptos importantes en rehabilitación (i)
• Normalización:
– Hace referencia a los objetivos y a los métodos:
• Se busca el desarrollo de pautas de vida lo más normales
posibles y el desempeño de roles sociales apropiados a la
persona y a su entorno.
• La persona con TMS debe acceder en igualdad con el resto
de miembros de comunidad a todo aquello que facilite unas
condiciones de vida normales:
–
–
–
–
–
Vivienda
Servicios sanitarios y tratamientos de calidad.
Ocio y tiempo libre
Familia y amigos
Ingresos, etc
Conceptos importantes en rehabilitación (ii)
• Recuperación
– A pesar de las múltiples definiciones, el énfasis se
sitúa en la consideración de un estado previo al que
se debe retornar.
– Se reconocen las capacidades y aspectos positivos
previos como instrumentos para la recuperación
(modelo de competencia, salud mental positiva).
– Se suelen considerar dos aspectos:
• Recuperación sintomatológica (remisión)
• Recuperación del funcionamiento psicosocial previo.
– No es infrecuente que el funcionamiento premórbido
fuese deficiente, en este caso en sentido estricto
habría que hablar de habilitación.
Conceptos importantes en rehabilitación (iii)
• Patología.
– Sustrato neurobiológico. Lesiones o anormalidades del
S.N.C. por agentes o procesos responsables de la
etiología de la enfermedad: trastornos de la
neurotransmisión, alteraciones estructurales del
cerebro…
• Trastorno / Deterioro
– Síntomas psiquiátricos (agudos y crónicos):
• Trastornos del pensamiento y lenguaje.
• Allteraciones sensoperceptivas.
• Alteraciones emocionales.
• Síntomas negativos: embotamiento emocional, falta de
iniciativa, aislamiento…
• Déficits cognitivos
•…
Conceptos importantes en rehabilitación (iv)
• Discapacidad.
– Imposibilidad o limitación de desempeñar el rol o las
tareas que se esperan de un individuo en su medio
social:
• Autocuidado. Automanejo.
• Aislamiento social.
• Abandono de sus responsabilidades familiares y laborables.
• Minusvalía.
– Desventaja de un individuo con respecto a los demás miembros
de su entorno social
• Pérdida de poder adquisitivo por no poder mantener un empleo.
• Pérdida de la vivienda.
• Estigmatización y rechazo social.
ASPECTOS CLÍNICOS
PATOLOGÍA
Aspectos
biológicos
DETERIORO
Síntomas
positivos/
negativos/
afectivos/
desorganización
Aspectos
neuropsicológicos
Adaptada de C. Vázquez, 2010
ASPECTOS PSICOSOCIALES
DISCAPACIDAD
MINUSVALÍA
Competencia
personal
Competencia
social
Déficit:
Déficit:
Autocuidado
Red social
Higiene
Familias
Afrontamiento
Soportes
Modelo estrés-vulnerabilidad
ESTRESORES
SOCIOAMBIENTALES
PATOLOGÍA
VULNERABILIDAD
PSICOBIOLÓGICA
FACTORES DE
PROTECCIÓN
Sucesos estresantes
Relaciones
interpersonales
Yatrogenia
Capacidad de
afrontamiento
Familia
DETERIOROS
INCAPACIDADES
Apoyo
Profesionales
MINUSVALÍAS
Adaptado de Liberman 1986
Modelo estrés-vulnerabilidad
• La aparición de síntomas e incapacidades puede
ser debida a:
– Aumento de la vulnerabilidad psicobiológica (un
correcto tratamiento la prevendría).
– Acontecimientos estresantes (crisis).
– Disminución de apoyo social del individuo.
– Disminución de habilidades de afrontamiento y
competencia del individuo (puede ser debida al
desuso).
Intervenciones
• Se han desarrollado una serie de procedimientos
específicos en las últimas décadas en los que intervienen
distintos profesionales.
• Se incluye una evaluación específica (funcional) y unas
intervenciones propias.
• Hace necesaria la coordinación dentro de los equipos y
una planificación coherente a los objetivos.
• Las intervenciones se orientan a:
– Reducir discapacidades. Mejorar la capacidad de adaptación del
sujeto al estrés.
– Aumentar el soporte en la comunidad (compensar minusvalías).
Mayor integración en la sociedad.
Competencia
social
ADAPTACIÓN
Recursos
ambientales
INTEGRACIÓN
Demanda
ambiental
Demanda del
sujeto
Recursos del
sujeto
Competencia
personal
Demanda ambiental alta
Soporte ambiental alto
Adaptación positiva
máxima
Demanda ambiental baja
Soporte ambiental alto
Dependencia
alta
Demanda ambiental alta
Soporte ambiental bajo
Crisis
Marginación
Demanda ambiental baja
Soporte ambiental baja
Pasividad
Anomia
Continuidad de
cuidados
Demanda ambiental alta
Soporte ambiental alto
Adaptación positiva
máxima
Demanda ambiental baja
Soporte ambiental alto
Dependencia
alta
Demanda ambiental alta
Soporte ambiental bajo
Crisis
Desinstitucionalización
Marginación
Demanda ambiental baja
Soporte ambiental bajo
Pasividad
Anomia
Centros de
día
Institución
Filosofía de la rehabilitación
• Los tratamientos en rehabilitación psicosocial se caracterizarán por
(Pilling, 1991):
– Faceta ética, reconociendo los derechos humanos de la persona con
TMS, promoviendo su ciudadanía plena y su dignidad.
– Coparticipación y énfasis en la motivación: Debe participar el sujeto y
su entorno próximo de forma activa y responsable y de acuerdo a sus
planes personales.
– Integración: Se trata de integrarlo en su entorno natural, no de
separarlo.
– Normalización: Las condiciones de vida buscadas deben aproximarse a
la normalidad de la comunidad de la que procede.
– Orientación hacia el sujeto, fomentando su autonomía e independencia,
teniendo en cuenta sus capacidades.
– Individualización: Diseño del proceso para cada persona.
– Evaluación continua: de los resultados y del proceso.
– Continuidad y flexibilidad, brindando apoyo individualizado durante el
tiempo necesario y adaptado al momento de la vida del sujeto.
– Integralidad: abordando todas las necesidades del sujeto con TMS.
– Actitud de esperanza en el potencial de mejoría del sujeto
– Creatividad, para garantizar la consecución de los objetivos.
J (i)
• J tiene 42 años y está diagnosticado de
•
•
•
esquizofrenia hebefrénica (patología)
Su deterioro se manifiesta en su conducta
abigarrada y erética y sus atribuciones
paranoides.
Su incapacidad se manifiesta en las relaciones
interpersonales, en el autocuidado y en la
administración del dinero.
Se encuentra en situación de minusvalía: sin
amigos y sin posibilidad de convivir con su
familia que aunque lo apoya, se ve desbordada
por sus comportamientos.
J (ii)
• Actualmente se encuentra ingresado en una unidad de
•
•
•
larga estancia.
Ha pasado por la unidad de rehabilitación, el centro de
día y ha residido durante años en una pensión
“protegida”.
Tras una última descompensación caracterizada por
abandono del autocuidado y sintomatología referencial
se produce el ingreso en larga estancia (ingreso
voluntario).
En un entorno de baja exigencia y baja estructuración
logra la estabilización sintomatológica, pero solicita
reiteradamente el alta…
J (iii)
• Desde una filosofía rehabilitadora:
– Se consideran legítimas sus demandas, se tienen en
cuenta sus preferencias y se negocia un plan para
posibilitar el alta.
– Se reconoce la motivación del sujeto.
– Se tienen en cuenta su deterioro, su incapacidad y
sus recursos. Se prevé la necesidad de apoyo y se le
comunica al sujeto.
– Pide un piso protegido en su localidad de origen (muy
difícil por la dinámica familiar) y se negocia la
ubicación inicial próxima el hospital (inicialmente en
un piso, posteriormente nuevamente en una pensión)
J (iv)
• En el plan individualizado:
– Se contempla la necesidad de mejorar sus habilidades sociales e instrumentales.
Se orienta a los programas de la asociación Itínera (cocina, habilidades sociales e
instrumentales).
– Se valora la necesidad de una ocupación para organizar su tiempo (laborterapia
en el centro). Posteriormente con refuerzo económico.
• Se asesora y acompaña en la búsqueda de alojamiento.
• Se supervisa en situ (orden de pertenencias, adecuación en el trato con
•
hospedadores, habilidad instrumental).
Se mantiene apoyo y supervisión en el hospital con los objetivos de
mantener:
– Hábitos de autocuidado.
– Regularidad de horarios.
– Cobertura de necesidades básicas.
• Se recurre al refuerzo positivo y negativo (acordado con el paciente) para
mantener las conductas adaptativas:
– Correcto aseo.
– Cumplimiento de horarios en la sala.
– Asistencia a laborterapia.
J (v)
• Beneficios:
– Se ha logrado la normalización en al menos un ámbito de su vida
(alojamiento). La ocupación, el tratamiento y parte de las relaciones
sociales continúan en el hospital.
– La salida no ha producido un incremento considerable de la carga
familiar (sigue desplazándose a casa con la misma periodicidad).
– J se muestra satisfecho con la situación actual a pesar de la dureza del
programa de contingencias.
– Se ha reducido también la sobrecarga del equipo.
– Por el momento es valorado positivamente por la asociación.
• Limitaciones:
– Su situación de internado ha dificultado que se le haya podido dar más
apoyo en la comunidad (escasez de visitas).
– Su higiene y su alimentación se han deteriorado con el paso del tiempo.
Ha llegado a pedir dinero a otros pacientes.
– Actualmente se encuentra en situación de crisis (al menos en su
relación con las personas de referencia del centro).
J (vi)
• Discusión
– Dos puntos de vista:
• El plan llevado a cabo ha empeorado su situación y lo ha
conducido al borde de una nueva descompensación (se han
depositado esperanzas infundadas en un paciente
irrecuperable).
• En todo caso, si surge una nueva descompensación, se ha
establecido una relación de colaboración con el paciente que
posibilitará reconducir su situación. En este periodo se han
movilizado recursos del sujeto y ha estado satisfecho con su
vida y comprometido en el proceso de recuperación.
Rehabilitación integral
• Se identifican unas necesidades en la población con TMS que serán
las áreas de intervención a desarrollar.
• Se debe fomentar la autonomía y el uso de recursos comunitarios,
pero en los casos en que esto no sea posible se prestará apoyo o se
contemplarán recursos para su satisfacción.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Alojamiento.
Habilidades básicas, instrumentales y sociales:
Recursos económicos: Ocupación, empleo y/o ayudas sociales.
Ocio y tiempo libre.
Movilidad y comunicaciones (uso del transporte).
Red social.
Relaciones familiares.
Salud general.
Formación laboral y profesional
Información: psicoeducación a pacientes y familiares.
Nuevas formas de comunicación.
Fases de la rehabilitación
• Evaluación
• Planificación
• Intervención
• Seguimiento
Evaluación (i)
• Fase en la que se recogen y analizan los datos que
•
permitan la elaboración del plan individualizado de
rehabilitación (PIR)
Es necesaria una evaluación funcional multimodal de las
capacidades y deficiencias de autonomía, interpersonales
y ocupacionales que contribuyen:
– A su situación de desventaja (minusvalía)
– Al mantenimiento y/o exacerbación del trastorno.
• Metodología:
– Observación directa
– Escalas, entrevistas semiestructuradas (Rehab, HoNOS)
• Debe obtenerse información:
– De todas las fuentes posibles (paciente, familiares, profesionales
sanitarios o agentes sociales que lo trataron con anterioridad).
– En los diferentes contextos en los que desarrolla su vida (ya que
se pretende la mejoría en su ambiente natural).
Evaluación (ii)
• Se deben evaluar:
– Habilidades del sujeto (déficits y también
competencias).
– Factores que influyen en el desempeño (puede poseer
la habilidad y no desarrollarla por desmotivación o por
sintomatología).
– Funcionamiento premórbido (es un importante
predictor del resultado final).
– Demandas de los distintos ambientes y apoyos de los
que dispone.
Evaluación (iii)
• Áreas de evaluación:
– Clínica: patobiografía, antecedentes, enfermedad actual,
conciencia de enfermedad, tratamiento farmacológico, factores
de riesgo y protectores…
– Funcionamiento cognitivo.
– De competencia personal y afrontamiento: estabilidad
emocional, autocontrol, autoestima, capacidad de toma de
decisiones, etc.
– Conductual: conductas por defecto o por exceso, teniendo en
cuenta determinantes, consecuencias, motivación para el
cambio.
– De actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales.
– De actividades de ocio y tiempo libre.
– Social: competencia social, red social, núcleo de convivencia.
Planificación
• Elaboración del PIR en el que se especifican:
–
–
–
–
Objetivos de rehabilitación.
Intervenciones.
Agentes de la intervención.
Tiempos.
• Necesidad de que esté consensuado con el
•
paciente, miembros del equipo y en ocasiones
también con la familia.
Se produce una negociación entre:
– Lo que demanda el sujeto.
– Lo que valoran necesario los profesionales.
– Lo que demanda la familia u otros cuidadores
informales.
– Lo que ofrece la institución.
Plan individualizado de rehabilitación
Identificación
de problemas
Formulación
de objetivos
terapéuticos
Áreas:
• Autonomía
Selección y
aplicación de
métodos de
tratamiento
Evaluación
de los
progresos de
la evolución
Consecución
de objetivos?
• Síntomas
• Medicación
• Conductas problema
• Cognitiva
• Familiar
• Ocupacional
• Social
Sí
Diseño de un
programa de
mantenimiento
No
JM (i)
• Paciente diagnosticado de esquizofrenia
•
•
•
paranoide ingresado en la unidad de larga
estancia, procedente de otra área sanitaria de la
que el hospital es centro de referencia.
Tras tres años de ingreso se ha alcanzado la
estabilidad sintomatológica.
En la evaluación destaca la discordancia entre
sus rendimientos en actividades ocupacionales y
formativas (“artísticas”) y actividades básicas y
de autocuidado.
Se considera que un factor determinante es la
falta de motivación que favorece sus actitudes
de dependencia y pasividad.
JM (ii)
• El paciente demanda el retorno a su medio de origen.
• Para los profesionales un objetivo prioritario es lograr la
•
•
•
mejoría en autonomía y autocuidado. Desde un
planteamiento rehabilitador se prioriza su reintegración
en la comunidad y reducir su hospitalismo.
Su familia (tutor legal) se oponen al regreso a domicilio.
Agentes de cuidado informal (asociación) proponen su
integración en un piso protegido de la ciudad.
La institución ofrece escasos medios para la
reintegración en su medio:
– Falta de comunicación con los equipos de TMG de su ciudad de
origen.
– Muy limitados programas de capacitación y entrenamiento
dirigidos a pacientes de larga estancia.
JM (iii)
• Se motiva al paciente procurándole actividades
•
•
formativas normalizadas significativas para él en
la comunidad.
Se integra en piso escuela del centro y en
entrenamiento en habilidades instrumentales y
sociales de la asociación.
En la unidad se incide en aspectos relacionados
con higiene, autocuidado y automanejo.
JM (iv)
• 4 meses después de elaborado el plan se
observa:
– Empeoramiento anímico y funcional.
– Rendimiento más pobre de lo esperado en el piso
escuela y en los programas de entrenamiento de la
asociación.
– Buen aprovechamiento de la actividad escogida por el
paciente.
• Se constata que la falta de concordancia entre
•
los objetivos del plan y los del paciente ha
producido el fracaso de la intervención.
Pendiente reevaluar y diseñar nuevo plan.
Intervención (i)
• Se distinguen:
– Intervenciones dirigidas a incrementar habilidades (a
la discapacidad)
• Generalmente se trata de programas de entrenamiento
basados en paradigmas cognitivo-conductuales.
– Intervenciones de apoyo (dirigidas a compensar
minusvalías)
• Tienen más que ver con cuestiones de gestión, derivación y
coordinación con dispositivos, provisión de alojamientos
alternativos, organización de cuidados, fomento del
asociacionismo.
Intervención (ii)
• El paradigma conductual implica:
– Establecer una alianza terapéutica reforzante.
– Concreción de los problemas: frecuencia, intensidad,
duración, latencia de respuesta, calidad.
– Identificación de reforzadores positivos para la
presentación de conductas inadaptadas o refuerzos
negativos en caso de ausencia de conductas
adaptadas.
– Reevaluación continua de la conducta, uso de
registros.
– Concreción y negociación de objetivos (asumibles y a
corto plazo) y metodología para alcanzarlos (refuerzos
significativos para el sujeto).
Intervención (iii)
• Técnicas conductuales:
– Para incrementar un comportamiento:
• Uso del refuerzo positivo, inmediato, tangible, pero también social.
– Para entrenar una habilidad nueva o que se ha perdido:
• Modelado: ejecución por otra persona acompañada de explicación.
• Moldeado: fragmentación de la tarea, refuerzo de comportamientos
que se aproximen a la conducta objetivo.
– Para reducir un comportamiento inadaptado:
• Extinción.
• Tiempo fuera de reforzamiento.
– Para mantener una conducta:
• Sustitución del refuerzo.
• Refuerzo intermitente.
B
• Se observa que a pesar de un buen
•
cumplimiento y motivación en su ocupación y
una adecuada higiene, B apenas se cambia de
ropa y se viste frecuentemente de modo
inadecuado para la estación.
Se establece un refuerzo para el cambio de ropa
y el uso de prendas de abrigo:
– Tangible, vinculado al refuerzo monetario que percibe
por laborterapia.
– Social, elogiando su vestuario cuando se cambia de
ropa.
E (i)
• Se trata de un paciente hebefrénico de 26 años,
institucionalizado en distintos centros desde la
adolescencia.
• Se observa un patrón de conducta sumiso y servil con el
personal adquirido en sus experiencias previas, a través
del cual pretende obtener pequeños privilegios. Como
contrapartida se granjea la enemistad de compañeros de
la unidad y rechazo por parte del personal.
• Por otra parte instrumentaliza amenazas y gestos
autolíticos en la relación con su familia y el equipo para
obtener la satisfacción inmediata de sus deseos.
E (ii)
• Se plantea como conducta a extinguir que ronde la
enfermería y al personal.
– Se establece la extinción de todo refuerzo tangible a las
aproximaciones al personal.
– En caso de ser adaptativas se recompensarán con elogios o
aceptación positiva.
– Se plantea la necesidad de unidad de criterio por parte de todo
el equipo.
• Se pauta la frecuencia y condiciones de los contactos
con su familia. En caso de presentación de conducta
disruptiva se perderá esas oportunidades (tiempo fuera
de reforzamiento).
Seguimiento
• Una vez alcanzados los objetivos se trata de mantener
los logros y hacer el desenganche del equipo
rehabilitador.
• Es decir mantener los avances en autonomía con el
menor apoyo profesional posible.
• En ocasiones esto no va a ser posible y va ser necesaria
una supervisión más constante (centros de día, equipos
de continuidad de cuidados).
Continuidad de cuidados (i)
• Los programas de seguimiento comunitario nacen como
respuesta a la necesidades de un grupo de pacientes
con trastorno mental severo que:
–
–
–
–
No se vinculan fácilmente a la red de servicios psiquiátricos.
Presentan escasa adherencia al tratamiento.
Carecen de apoyo familiar y/o social.
Consumidores de recursos de urgencias y de ingresos
hospitalarios.
– Importante deterioro a nivel relacional, social y ocupacional.
Continuidad de cuidados (ii)
• CASE MANAGEMENT:
– Gestor de casos o coordinador de servicios.
– Toma de decisiones.
– Coordinación de recursos sanitarios y
sociosanitarios.
– Seguimiento.
– Baja intensidad de la intervenciones.
– Ratio 40 ó <:1
Continuidad de cuidados (iii)
• TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO
– Equipo multidisciplinar.
– Responsabilidad compartida por el equipo.
– Intensidad de las intervenciones alta. Prestación de
servicios.
– Contacto frecuente y atención a los problemas de la
vida diaria.
– Individualización y flexibilidad en la atención.
– Importancia de la visita domiciliaria y el trabajo en la
comunidad.
– Ratio ideal 10-12:1
Continuidad de cuidados (iv)
• Intervenciones:
– Apoyo en actividades diarias: compras, cocina, uso de
transportes…
– Apoyo a familia: psicoeducación, desempeño de roles,
coordinación de la asistencia a otros miembros enfermos…
– Salud: controles médicos, educación sexual…
– Medicación: entrega, educación, supervisión, administración…
– Oportunidades laborales: búsqueda de empleo, apoyo para
mantenimiento de empleo…
– Alojamiento: arreglos en viviendas, búsqueda de alojamiento,
negociación con arrendadores…
– Administración financiera; coordinación servicios sociales;
resolución de problemas…
– …
A
• A. es una mujer de 50 años de edad. Ha recibido múltiples
•
•
•
•
diagnósticos distintos en sus 34 ingresos psiquiátricos previos.
Vive sola y su único apoyo es su pareja con la que mantiene una
relación a distancia.
Usuaria a demanda de la red (casi siempre sin cita) en sus
descompensaciones exhibe sintomatología psicótica florida
(cenestopatía, delirios de perjuicio y erotomanía) y disociativa,
precipitando el ingreso.
Desde la toma a cargo por el equipo hace tres años sólo ingresa en
una ocasión (en el primer mes tras la derivación).
El contacto es casi diario y el soporte es alto abarcando:
–
–
–
–
–
–
Manejo de la medicación.
Apoyo en actividades instrumentales.
Guía del sistema sanitario
Autocuidados: alimentación
Administración de recursos financieros.
Asesoramiento.
Áreas de intervención en
rehabilitación psicosocial
Entrenamiento en habilidades de la
vida diaria (i)
• Se suelen distinguir:
– Básicas (ABVD): relacionadas con el autocuidado.
– Instrumentales (AIVD): más complejas, implicando interacción con el
entorno.
• Se trata de adquirir unos hábitos y rutinas que permitan el
desempeño de roles adaptativos en la sociedad.
• Ámbito de trabajo prioritario en rehabilitación, por su importancia
pronóstica al relacionarse con las recaidas de la enfermedad y el
nivel de funcionamiento alcanzado.
• Pueden estar afectadas por:
– Ausencia de la destreza: no se adquirió por la irrupción de la
enfermedad.
– Deterioro: imposibilidad para
– Falta de motivación.
• Un problema importante es el de la falta de generalización al
entorno natural del sujeto.
• Se deben ensayar en un entorno lo más normalizado posible y hacer
partícipe a la familia si la hubiese (coterapeutas idóneos).
Entrenamiento en habilidades de la
vida diaria (ii)
• Actividades básicas:
Actividad
Discapacidad/
Minusvalía
Entrenamiento
Baño, ducha
Desestructuración
horaria. Ejecución
incorrecta. Falta de
motivación.
Manejo de contingencias.
Registros.
Vestido
Inadecuación a
situación social o
climatología
Instrucciones.
Modelado
“ocasiones especiales”
Dormir/descanso
Desestructuración
horaria
Control del ambiente. Rutinas
que favorezcan el descanso.
Higiene personal y
aseo (afeitado e
higiene dental).
Refuerzos. Modelado.
Entrenamiento en habilidades de la
vida diaria (iii)
• Actividades instrumentales (i):
Actividad
Discapacidad/
Minusvalía
Entrenamiento
Mantenimiento del
hogar
Falta de habilidades
sociales. Deterioro
cognitivo.
Resolución de problemas (a
quién llamar, qué demandar)
Preparación de comida A veces nunca
y limpieza
adquiridas, pero
fundamentales si se
pretende la
autonomía en el
Ir de compras
hogar
Refuerzo inmediato por el
resultado obtenido y refuerzo
social. Grupal o individual.
Modelado, moldeamiento.
Seguridad y sistemas
de emergencia
Educación. Instrucciones
Falta de habilidades
sociales (percepción
de riesgos,
formulación de
soluciones)
Moldeamiento, modelado,
instrucciones y refuerzo.
Entrenamiento en habilidades de la
vida diaria (iv)
• Actividades instrumentales (ii):
Actividad
Discapacidad/
Minusvalía
Entrenamiento
Movilidad en la
comunidad
(transportes)
Ansiedad. Falta de
habilidades sociales.
Deterioro cognitivo.
Exposición gradual,
acompañamiento.
Ayudas (mapas, planos
esquemáticos)
Manejo de sistemas
financieros
Habilidad a veces
nunca adquirida
Control externo con retirada
gradual, registros.
Cuidado de salud
Falta de motivación.
Uso inadecuado
Educación, recordatorios.
Cuidado de otros
Normalmente son
cuidados, pero los
padres envejecen
Trabajar autonomía en todas
las AIVD
Cuidado de mascotas
Mediador para otros
aprendizajes de AIVD
Moldeamiento, modelado,
registros.
M (i)
• M. es un varón de 44 años de edad ingresado en la
•
•
•
unidad de larga estancia tras múltiples ingresos y
fracasar su último intento de externalización desde la U.
Rehabilitación (intento de suicidio por precipitación).
Está diagnosticado de t. esquizoafectivo.
Últimamente ha manifestado su preocupación por la
salud de su madre de 80 años de edad (también
psicótica). Pide el alta para estar con ella. Va con
frecuencia de permiso.
Se ha visitado en domicilio constatándose las pésimas
condiciones de la vivienda, la soledad y deterioro de su
madre y la ineptitud del padre para cuidar de su esposa.
Se informa al paciente y a la familia de las dificultades
para el alta en el momento actual, pero se negocian más
permisos si estos sirven para mejorar las condiciones de
la vivienda.
M (ii)
• Como parte del plan individualizado se integra
•
•
•
en el piso escuela mostrándose motivado,
aunque con carencias instrumentales.
Se permiten permisos para que acompañe a su
madre a las consultas. La madre retoma
seguimiento y tratamientos, sirviendo esto como
refuerzo positivo para M.
Se realiza nueva visita, aunque la vivienda sigue
en un estado deplorable se comprueba que ha
ordenado su cuarto y limpiado el baño. No han
hecho de comer, lo que se señala.
Parece que M. ha aplazado sus planes de
suicidio.
Rehabilitación cognitiva
• Intervención sobre la discapacidad, fundamentalmente
•
•
•
aparecen déficits en atención sostenida y selectiva,
funcionamiento ejecutivo, abstracción, categorización…
Dudas de la eficacia de estas técnicas para generalizar
sus resultados al funcionamiento del sujeto en su vida
diaria.
Se priorizará en los pacientes más deteriorados, ya que
en el resto es posible trabajar estas capacidades desde
otros programas rehabilitadoras.
En líneas generales:
– Se individualizará la intervención de acuerdo a la evaluación.
– Se graduará la dificultad de las actividades (posibilidad de
obtener refuerzo).
– Se preferirán tareas ecológicas y significativas para el sujeto
(lectura de periódico, manualidades, pasatiempos…)
Autocontrol y manejo del estrés (i)
• A pesar de la importancia del modelo vulnerabilidad-
estrés en la teoría de rehabilitación, se ha prestado poca
atención a lo que se puede hacer para que el sujeto con
TMS pueda manejar mejor el estrés.
• El entrenamiento en autocontrol pretende fomentar una
sensación de competencia personal que redunde en una
motivación para el afrontamiento del estrés producido
por situaciones de la vida diaria.
• Se trata de un enfoque positivo que incide en aspectos
como la autoestima o la percepción de autoeficacia para
movilizar los recursos del sujeto.
Autocontrol y manejo del estrés (ii)
• Se propone la utilización de técnicas cognitivoconductuales, generalmente en contextos
grupales:
– Técnicas de relajación.
– Reestructuración cognitiva para mejorar la
autoestima, el autocontrol y manejar los estados
ansioso-depresivos ante situaciones de estrés.
– Técnica de resolución de problemas:
• Formulación de problemas.
• Generación del mayor número posible de alternativas para
resolver el problema.
• Toma de decisiones.
• Verificación.
Entrenamiento en habilidades sociales (i)
• Habilidades sociales:
– Definición: Transacciones entre las personas cuyos resultados
son el el logro de los objetivos tangibles, sociales y emocionales
particulares.
– Se producen en variedad de contextos.
– Requieren el uso apropiado de habilidades verbales y no
verbales.
• Los déficits en actividades sociales son importante causa
•
de minusvalía, ya que el paciente debe interaccionar con
diferentes agentes: profesionales sanitarios y sociales,
policia, empleadores, etc.
Además son percibidos como una de las discapacidades
más importantes para su calidad de vida: falta de
amigos, trabajo, vínculos familiares.
Entrenamiento en habilidades sociales (ii)
• Incluyen:
– Percepción social adecuada: de lo que espera el otro, de lo que
implica la situación.
– Procesamiento: estimar alternativas y decidir la mejor.
– Formulación: llevar a cabo la alternativa valiéndose de conductas
verbales y no verbales adecuadas.
• Se suelen abordar con programas conductuales,
•
generalmente grupales incluyendo técnicas de roleplaying, moldeamiento, modelado, refuerzo positivo,
instrucciones, tareas para casa.
Se dividen en módulos (observación, conversación, vida
diaria, comunicación con profesionales, empleo, etc).
V
• V. es un varón de 33 años de edad. Tras un último
•
•
•
•
ingreso en la Unidad de Rehabilitación continúa apoyado
por el equipo de continuidad de cuidados.
Sigue presentando síntomas psicóticos residuales, a
pesar de lo cual su funcionamiento es relativamente
bueno y ha podido retomar sus estudios universitarios.
El curso pasado logró aprobar tres asignaturas, pero este
año está faltando a clase, muchas veces porque acude a
urgencias de madrugada refiriendo síntomas somáticos
abigarrados.
Comenta que en clase se siente un “bicho raro”, todos
son más jóvenes y él no habla con nadie. Ha llegado a
sufrir fenómenos de divulgación del pensamiento en las
clases.
Se instruye para que se acerque a algún compañero,
pida apuntes o algún modo de contacto para no perder
el ritmo de las clases.
Psicoeducación (i)
• Se ha identificado el incumplimiento del tratamiento
como principal desencadenante de recaídas en los TMS.
• Se trata de una situación muy frecuente (>50%) y que
tiende a subestimarse en los entornos clínicos.
• Entre otros factores influyen:
– Falta de conciencia de enfermedad.
– Creencias sobre la enfermedad y los tratmientos.
– Entorno familiar: tratamiento como “campo de batalla” donde se
dirimen los conflictos familiares.
– Efectos secundarios (a veces no suficientemente explorados)
– Complejidad de los regimenes terapéuticos.
– Ausencia de habilidades para un manejo efectivo del régimen
terapéutico.
Psicoeducación (ii)
• Desde el campo de la rehabilitación se considera un área
prioritaria. Se trata de dotar al sujeto y a la familia de las
destrezas para el manejo de su enfermedad y el
tratamiento:
– Conocimiento de la enfermedad. Desestigmatización. Concepto
de enfermedad crónica.
– Conocimiento de la red de salud mental y de los recursos
sociales y ocupacionales a su disposición. Cuándo y cómo
usarlos.
– Reconocer signos de recaida.
– Administración correcta de la medicación.
– Reconocimiento y afronatamiento de los efectos secundarios.
– Técnicas de resolución de problemas y afrontamiento del estrés.
Intervención familiar
• Existen numerosos estudios que destacan la influencia de la familia
en el curso de la enfermedad:
– Emoción expresada (EE): medida de los comentarios desagradables,
tono de voz, modo de expresarlos de parientes claves (Rutter et al.
1966)
– Se encuentran dos factores protectores de las recaídas (Vaughn et el.
1976):
•
•
•
•
•
• Separación de las familias con alta EE.
• Cumplimiento de la medicación.
Los procesos de desinstitucionalización han dejado a los pacientes
con TMS a cargo de cuidadores informales (madres)
Esto no significa que no haya necesidades sino que se descargan en
la familia.
Informal no debiera ser = sin formación.
Se asocia a menor calidad de vida, menor salud física, problemas
financieros para los cuidadores, menor funcionalidad (Gutiérrez
Maldonado y col., 2005).
Asimismo la sobrecarga familiar se asocia a mayores niveles de
emoción expresada considerada como factor favorecedor de las
recaídas de los pacientes psicóticos (Butzlaff y Hooley, 1999
Intervención familiar
• Modalidades de intervención familiar:
– Modelado: en las interacciones con el paciente o
entre el equipo terapéutico que pueden ser
observadas por el paciente o la familia.
– Psicoeducación.
– Apoyo e intervención en crisis.
– Técnicas de resolución de problemas.
– Grupos psicoeducativos.
– Grupos de autoayuda.
– Fomento del asociacionismo.
Red social
• Los amigos constituyen un importante apoyo emocional.
• Las descompensaciones frecuentes e ingresos
•
•
•
•
prolongados conducen a pérdida de la red social.
Una red social reducida implica una mayor sobrecarga
para la familia (con aumento de la EE)
Una reintegración bien lograda en la comunidad ha de
incluir la entrada en un grupo de amigos.
Los enfoques de capacitación en habilidades sociales no
han resultado eficaces a la hora de construir una red
social.
Como alternativa se plantea motivar a personas de la
comunidad a que brinden este apoyo informal.
Programas de voluntariado.
Interacciones con el personal (i)
• En algunos casos constituye el entorno social principal
•
•
•
de los pacientes y el medio por el que se lleva a cabo la
rehabilitación psicosocial.
En ocasiones la red social va a estar formada por los
profesionales que se ocupan de su cuidado.
El paciente pasa la mayor parte del tiempo con el
personal y esta interacción es la principal fuente de
modelos y de reforzamientos.
Aún así, a diferencia de lo que ocurre con las familias o
la red social, existen escasos datos empíricos sobre el
papel del personal en la rehabilitación.
Interacciones con el personal (ii)
• Algunos datos:
– Mayor interacción personal-paciente se asocia a mejoría.
– Una valoración positiva del paciente por parte del personal se
relaciona con mejoría.
– A pesar del deseo expresado por el personal de más
interacciones con los pacientes y de la valoración positiva que
hacen los pacientes de esta relación, se observa que hay
muchas más interacciones personal-personal que personalpaciente.
– A veces existen diferencias entre actitudes y conductas explícitas
e implícitas manifestadas por el personal.
– La calidad de las interacciones está influida por la orientación
terapéutica de la institución.
– Se ha relacionado la desinstitucionalización del personal sin
entrenamiento ni cambio de actitudes con el fracaso de los
dispositivos extrahospitalarios.
Interacciones con el personal (iii)
– La formación del personal ha mostrado sólo una eficacia transitoria:
• Necesidad de formación como parte del desempeño de la actividad diaria.
• Necesidad de apoyo, refuerzo y reconocimiento profesional en su labor
diaria.
– Las ratios personal-paciente no influyen en esta variable, incluso se
objetiva que a más personal menor interacción con los pacientes.
– Se ha aplicado el concepto emoción expresado a las reacciones del
personal:
• Menor EE (menos comentarios negativos en las interacciones con pacientes)
•
se asocian a disminución de la psicopatología.
La EE se asocia a las atribuciones sobre los motivos de las conductas de los
pacientes:
– Mayor EE: voluntariedad por parte del paciente.
– Menor EE: enfermedad del paciente.
– Se ha estudiado poco como las conductas de los pacientes influyen en
las conductas del personal.
Apoyo comunitario
• Concepto que cobra importancia al trasladarse la
•
•
rehabilitación psiquiátrica del hospital a la comunidad.
Ante incapacidades que no se pueden mejorar el apoyo
permite compensarlas y de este modo una calidad de
vida más satisfactoria.
Necesario para:
– Satisfacción de necesidades básicas y emocionales.
– Validación de papeles sociales.
– Protección de presiones sociales.
• El apoyo fuera de la institución se va a extender a tres
áreas fundamentales:
– Alojamiento. Vida cotidiana.
– Ocupación laboral.
– Tiempo libre.
• Estas tres áreas se deben desarrollar en lugares distintos
y bajo autoridades diferentes (normalización).
Alojamiento (i)
• Existen distintas modalidades algunas de las cuales han
sido adoptadas por diferentes sistemas de salud:
– Alojamientos alternativos:
• Recursos asistidos:
– Residencia-hospital
– Minirresidencia
• Recursos supervisados:
– Pisos protegidos
– Apoyo externo (TAC)
• Pensiones concertadas - supervisadas.
• Vivienda familiar.
• Propia vivienda.
• Deben estar ubicados en el entramado social de núcleos
urbanos.
• Deben estar integrados en la red de servicios de salud
mental, lo que no significa que tengan que ser
gestionados directamente por la administración pública.
Alojamiento (ii)
• Los pisos son dispositivos que no se pueden entender
sólo como un lugar de alojamiento, sino espacios de
convivencia donde el paciente recibe apoyo y soporte en
el contexto de un plan de rehabilitación integral:
–
–
–
–
Cubren la necesidad de alojamiento.
Permiten el desarrollo de la autonomía.
Mejora del automanejo.
Promueven la interacción con en el entorno.
• Alternativa a la hospitalización para pacientes:
– Con autonomía de conducta.
– Sin posibilidades de convivencia familiar.
• Situación de desamparo.
• Dificultades de convivencia (patología en la familia, alta emoción
•
expresada,…)
Difícil accesibilidad a centros de rehabilitación.
Ocupación y empleo (i)
• Constituye un área privilegiada de la rehabilitación como
instrumento para la reintegración del paciente y su
acceso a la plena ciudadanía.
• Permite satisfacer las necesidades de:
– Sustento
– Autonomía
– Autoestima
• Lamentablemente escaso éxito, por distintos motivos:
– Deterioros y discapacidades, sin olvidar los efectos secundarios
de los fármacos.
– Estigma de la enfermedad mental.
– Carencias educativas.
– Carencia de recursos de apoyo.
– Orientación de los tratamientos.
Ocupación y empleo (ii)
• Distintas modalidades:
– Laborterapia institucional. Talleres ocupacionales: su
principal finalidad es organizar la vida de los
pacientes.
– Centros ocupacionales: Entorno protector, pero ya
orientados a la producción.
– Rehabilitación vocacional: programas específicos de
capacitación para la búsqueda de empleo.
– Empleo con apoyo (empleo normalizado)
– Empresas sociales (Centros especiales de empleo): no
sólo actividad productiva, sino también competitiva.
Ocio y tiempo libre
• Las actividades de ocio, sobre todo cuando implican un
ejercicio físico moderado, se ha comprobado que
reducen las conductas psicóticas.
• A la hora de planificarlas:
– Se preferirán entornos normalizados.
– Se procurará sean significativas para los pacientes.
– Se fomentará su participación en su organización y que sean
novedosas y reforzantes.
• Modalidades:
– “Club social”: espacios permanentes de reunión donde el usuario
puede encontrar apoyo, posibilidades de relación y actividades
variada.
– Respiros familiares: actividades esporádicas de ocio y tiempo
libre en periodos vacacionales o fines de semana.
T (i)
• V. es un varón de 37 años de edad, soltero, nacido en
•
•
Suiza.
Sus padres están divorciados, su madre (enfermedad
mental) reside en Galicia, su padre por su trabajo no
tiene domicilio estable.
Respecto a su historia personal (patobiografía):
– Escolarizado en Suiza, presentó un mal rendimiento escolar y
problemas de conducta. Por este motivo entre los 14 y 17 años
de edad completa sus estudios en un internado en Galicia. A los
17 años tras obtener el graduado escolar regresa a Suíza.
– Refiere que en el servicio militar inicia consumo de alcohol diario
que abandona tres años antes de su ingreso en U.
Rehabilitación.
– Tras realizar servicio militar: Trabaja con su padre en la
construcción o ayuda a su madre en su trabajo en una iglesia.
– Cuando tiene 20 años de edad se produce la separación de sus
padres. Dice “mi madre se divorcio de los dos”.
– En este momento inicia una relación de pareja.
T (ii)
– Entre los 20 y 30 años de edad:
• Convive con pareja.
• Trabajos temporales de escasa cualificación (construcción).
• Se desentiende de los asuntos económicos y de las tareas
domésticas (mantenido por su pareja y por temporadas
ambos por su madre).
• Sólo se ocupa del cuidado de unos perros que tienen.
• Distanciamiento de su familia de origen. Conflictos con su
madre.
• Escasas amistades.
T (iii)
– En 2004:
• “Muy agobiado y cansado” por el cuidado de una camada de perros
•
•
•
•
y dificultades para cumplir en el trabajo.
Dificultades económicas. Picaresca.
Duerme escasamente 4-5 horas.
Ruptura de pareja. “Ella me atacó con un cuchillo”. Niega su
responsabilidad en el altercado. Niega sintomatología alucinatoriodelirante.
Conducido por su pareja al hospital, se decide su ingreso, pero el
paciente se fuga.
– En los dos años siguientes vagabundea por ciudades de Suíza,
Francia y España.
– Vive de la mendicidad y ayudas humanitarias. Comienza camino
de Santiago que no concluye por encontrarse cansado
– Buscado por su familia, finalmente se encuentra con su padre en
el País Vasco.
T (iv)
• Ingreso psiquiátrico:
– Su padre intenta que siga tratamiento ambulatorio,
pero lo rechaza, indicándose ingreso por autorización
judicial.
– En urgencias protagoniza una fuga.
– Durante el ingreso :
• Se muesta abúlico y aproblemático.
• Destaca el autismo, la simpleza de contenidos del
pensamiento y la ausencia de un proyecto vital realista.
• Ante la desatención de sus progenitores , se inician trámites
para su auxilio social, dada la falta de capacidad de
autocuidado y síndrome psicótico residual.
T (v)
• Se realizan evaluaciones complementarias:
– Test de clasificación de tarjetas de Wiscosin: muestra
un deterioro grave de las funciones ejecutivas.
– PANSS: Síndrome negativo.
• Diagnóstico DSM-IV-TR:
–
–
–
–
Eje I: Esquizofrenia indiferenciada.
Eje II: Ninguno.
Eje III: Ninguno.
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de
apoyo, al ambiente social, de vivienda, laborales,
económicos.
– Eje V: EEAG = 25
T (vi)
• Se traslada a la U. Rehabilitación:
– En la primera entrevista destacan:
• Nula conciencia de trastorno.
• Simpleza de su discurso.
• Ausencia de planes realistas.
– Manifiesta:
• No saber el motivo de su ingreso ni padecer ninguna
enfermedad mental.
• “Lo que necesito es que me arreglen los papeles, hacer el
DNI…”
• “Mi problema es que veo poco a mi madre”.
– Respecto a la psicopatología no presenta ideas
delirantes o alucinaciones, destacando aplanamiento
afectivo, abulia, anhedonia, autismo y apragmatismo.
T (vii)
• Se identifican los siguientes problemas:
–
–
–
–
–
Ausencia de apoyos sociales y familiares.
Falta de soporte económico.
Ausencia de vivienda.
Ausencia de conciencia de enfermedad.
Ausencia de planes de futuro.
T (viii)
• Se interviene por parte de todo el equipo en
todas las áreas:
– Se contacta con el padre que por su situación laboral
no puede hacerse cargo del hijo, pero está dispuesto
a hacer una aportación económica mensual y pone a
su disposición una vivienda que habría que rehabilitar.
– Se contacta con la madre que rechaza colaborar o
visitar a su hijo.
– Se inician trámites para una prestación por hijo a
cargo.
T (ix)
– Se programa terapia ocupacional en distintos talleres
en el centro. Se muestra adecuado, cumplidor,
esforzado. Candidato a empleo protegido.
– Se programan actividades de ocio y formación con la
Asociación Itinera: Programa medioambiental,
campamentos, cursos de informática. Colaborador,
participativo, aunque escasamente comunicativo.
– Se solicita plaza en piso protegido de nueva creación
y empieza entrenamiento en el piso protegido.
T (x)
• Tres años después:
– Continúa en el piso.
– Ha realizado un obradoiro ocupacional. Actualmente
ocupado en tareas administrativas en el hospital.
– Dispone de una red social bastante extensa gracias a
la asociación, siendo muy valorado por otros usuarios
y voluntarios.
– Ha tenido una relación de pareja durante unos meses.
– No ha planteado problemas de adherencia al
tratamiento, manifestando sus beneficios y solicitando
atención cuando se encuentra peor.
– Por el momento en suspenso los planes de rehabilitar
y trasladarse a su propia vivienda.
Bibliografía:
•
•
•
•
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[email protected]
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REHABILITACIÓN COMUNITARIA. A PROPÓSITO DE DOS