SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
ASPECTOS LEGALES
POR
GUSTAVO CAMPILLO
Presidente Fundación Red de
Apoyo Social de Antioquia. RASA.
2009
INDICE
•DECLARACIÓN
HUMANOS.
UNIVERSAL
DE
LOS
•MARCO CONSTITUCIONAL.
•LEY 100 DE 1993. LEY 1122 DE 2007.
•CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS.
•SENTENCIAS DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
DERECHOS
Declaración Universal
de Derechos Humanos
Articulo 25
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado
que le asegure, así como a su familia, la salud y el
bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la
vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios.
ASPECTOS LEGALES
MARCO CONSTITUCIONAL
•
•
•
•
•
Colombia es un Estado Social de Derecho.
Fundamentado en la Dignidad y la Solidaridad Humana.
Son Fines del Estado la protección de la Vida, Honra y Bienes.
La Constitución es norma de normas.
La primacía de la Constitución son los Derechos
Fundamentales.
Constitución Política de Colombia
ASPECTOS LEGALES
MARCO CONSTITUCIONAL
•Derecho a la Vida.
•Derecho a la Igualdad.
•Derecho a la Dignidad
•Derecho a la Salud (Fundamental Sentencia T-760/08).
•Derecho a la Seguridad Social (por conexidad).
Constitución Política de Colombia
ASPECTOS LEGALES
DERECHO A LA VIDA
EL DERECHO A LA VIDA ES INVIOLABLE.
Constitución Política de Colombia, Artículo 11
ASPECTOS LEGALES
DERECHO A LA IGUALDAD
Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley.
El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por
su condición económica, física o mental se encuentren en
circunstancias de debilidad manifiesta.
Constitución Política de Colombia, Articulo 13
ASPECTOS LEGALES
DERECHO A LA IGUALDAD
Nadie será sometido a desaparición forzada, a torturas ni a tratos
o penas crueles, inhumanos o degradantes.
Constitución Política de Colombia, Articulo 12
ASPECTOS LEGALES
DERECHO A LA SALUD
Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud.
Constitución Política de Colombia, Articulo 49
DERECHOS DE
LOS NIÑOS
Los Estados reconocen el derecho del niño al disfrute del más
alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las
enfermedades y la rehabilitación de la salud.
Convención sobre los derechos del niño, Articulo 24
DERECHOS DE
LOS NIÑOS
Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad
física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada,
tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la
educación...
Constitución Política de Colombia, Artículo 44
MECANISMOS DE PROTECCIÓN
Y APLICACIÓN DE LOS DERECHOS CONSTITUCIONALES
•
•
Artículo 23, Acción de Petición.
Artículo 86, Derecho a la Acción de Tutela.
ASPECTOS LEGALES
MARCO CONSTITUCIONAL
Artículo 95, numeral 2
Obrar conforme al principio de Solidaridad Social con acciones
humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o
la salud de las personas.
ASPECTOS LEGALES
LEY 1122 DE 2007
• No habrá períodos mínimos de cotización o periodos de
carencia superiores a 26 semanas en el Régimen Contributivo.
A los afiliados se les contabilizará el tiempo de afiliación en el
Régimen Subsidiado o en cualquier EPS del Régimen
Contributivo, para efectos de los cálculos de los periodos de
carencia.
Artículo 14, Literal h, Ley 1122 de 2007
ASPECTOS LEGALES
LEY 100 DE 1993
• Los usuarios del SGSSS, estarán sujetos a Copagos, Cuotas
Moderadoras y Deducibles con la intención de racionalizar el
servicio y para financiar el POS
En ningún caso estos pagos podrán convertirse en barreras de
acceso para los más pobres.
Ley 100 de 1993, Artículo 187
CUOTAS MODERADORAS
Artículo 6o.- Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras.
PARAGRAFO 2. Si el usuario está inscrito o se somete a las
prescripciones regulares de un programa especial de atención
integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario
debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no
habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos
servicios.
Acuerdo 260 de 2004
COPAGOS
Artículo 7o.- Servicios exentos al cobro de copagos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Servicios de promoción y prevención.
Programas de control en atención materno infantil.
Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
Enfermedades catastróficas o de alto costo.
La atención inicial de urgencias.
Los servicios enunciados en el artículo precedente.
Acuerdo 260 de 2004
CUOTAS MODERADORAS
No habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del
Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del
SISBEN o el instrumento que lo remplace.
Artículo 14, literal g, Ley 1122 de 2007
FORMULACIÓN
MEDICAMENTOS NO POS
ETICA MÉDICA
El médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o
alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la
enfermedad.
Ley 23 de 1981, Artículo 13º.
FORMULACIÓN
MEDICAMENTOS NO POS
ETICA MÉDICA
El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer
una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes
indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la
terapéutica correspondiente.
Ley 23 de 1981, Artículo 10o.
FORMULACIÓN
MEDICAMENTOS NO POS
ETICA MÉDICA
El médico no expondrá al paciente a riesgos injustificados. Pedirá
su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos, y
quirúrgicos y le explicará al paciente o a sus responsables de
tales consecuencias anticipadamente.
Ley 23 de 1981, Artículo 15
FORMULACIÓN
MEDICAMENTOS NO POS
Para garantizar el derecho a la vida y a la salud a las personas,
podrán formularse medicamentos no incluidos en el POS, previa
aprobación del Comité Técnico Científico.
Acuerdo 228 DE 2002, Artículo 8o.
FORMULACIÓN
MEDICAMENTOS NO POS
CRITERIOS
Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente,
lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica
respectiva.
Resolución 3099 de 2008, Artículo 6o. Literal d)
FORMULACIÓN
MEDICAMENTOS NO POS
FUNCIONES CTC
Analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los
médicos tratantes para el suministro a los afiliados de
medicamentos por fuera del listado medicamentos del Plan
Obligatorio de Salud (POS) adoptado por el Acuerdo 228 del
CNSSS y demás normas que lo modifiquen adicionen o
sustituyan.
Resolución 3099 de 2008, Artículo 4o. Numeral 2.
FORMULACIÓN
MEDICAMENTOS NO POS
PROCEDIMIENTO
El CTC se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar
oportunamente las solicitudes y por lo menos una (1) vez a la
semana. De sus decisiones se dejará constancia en un libro de
actas. Cuando no existan casos para someter a consideración del
Comité, se dejará la respectiva constancia en el libro de actas.
Resolución 3099 de 2008, Artículo 5º.
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
“Obligar al paciente a iniciar un tramite administrativo entre
entidades estatales, para que se le dé la droga recetada, es
poner en peligro la vida del enfermo.”
Corte Constitucional Sentencia Unificada 480 de 1997
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
“Así las cosas, es claro que aunque existan normas de carácter
legal que establecen que determinados tratamientos no pueden
ser otorgados por estar expresamente excluidos del POS, dentro
de un Estado Social de derecho, la normatividad no puede servir
de fundamento para desconocer derechos fundamentales.”
Corte Constitucional Sentencia T-238/03
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
“La Sala, reiterando jurisprudencia constitucional aplicable,
señalará que una entidad encargada de garantizar la prestación
de servicios viola el derecho a la salud de una persona cuando no
autoriza un servicio que requiera, únicamente invocando como
razón para la negativa el hecho de que no esté incluido en el plan
obligatorio de servicios”
Sentencia T – 760 de Julio 31 de 2008
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
“una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando le
niega el acceso al servicio con base en el argumento de que la
persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico
Científico; “Las EPS no pueden imponer como requisito de
acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas
administrativas propias de la entidad”
Sentencia T – 760 de Julio 31 de 2008
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
“el juez de tutela puede ordenar directamente a la entidad
encargada que garantice el acceso al servicio de salud ordenado
por el médico externo, sin darle oportunidad de que el servicio
sea avalado por algún profesional que sí esté adscrito a la
entidad respectiva”
Sentencia T – 760 de Julio 31 de 2008
FORMULACIÓN
MEDICAMENTOS NO POS
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
“Esta Corporación atendiendo la naturaleza administrativa de los
CTC, ha precisado que su concepto no es indispensable para que
el medicamento requerido por un usuario le sea otorgado y no
pueden considerarse como una instancia más entre los usuarios y
las E.P.S.
Los jueces de tutela no pueden exigir a los tutelantes que
reclaman la provisión de un medicamento excluido del POS,
haber acudido previamente a los CTC de las EPS.”
Corte Constitucional, Sentencia T-939. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria. Noviembre de 2007.
FORMULACIÓN
MEDICAMENTOS
NO POS
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
“La jurisprudencia ha considerado que el concepto del médico
tratante prevalece cuando se encuentra en contradicción con el
de funcionarios de la EPS: la opinión del profesional de la salud
debe ser tenida en cuenta prioritariamente por el juez.
En los casos de confrontación entre el concepto del médico
tratante y el CTC, la jurisprudencia ha seguido la regla general
haciendo que prevalezca el concepto del médico sobre el del
Comité .”
Corte Constitucional, Sentencia T-941. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria.
2007.
Noviembre de
FORMULACIÓN
MEDICAMENTOS
NO POS
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
“Se entiende que en toda prescripción de medicamentos deberá
utilizarse la denominación genérica; sin embargo, la EPS está
facultada para otorgar el medicamento en cualquier presentación
(genérica o comercial) siempre que se cumplan los cuatro
criterios fijados por el propio Acuerdo 228 del CNSSS:
calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente.
Criterios obviamente de competencia del médico tratante quien
de acuerdo a su experticio y al conocimiento clínico del paciente,
puede determinar la eficacia del medicamento para el control de
la patología, y la calidad, seguridad y comodidad de un
medicamento en la vida del enfermo.”
Corte Constitucional, Sentencia T-941. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria. Noviembre de 2007.
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
“La exigencia de que tan sólo uno de los miembros del Comité
sea médico, muestra que no se trata de un tribunal profesional
interno de la E.P.S. en el que se someten a consideración las
decisiones de carácter médico, sino de un órgano administrativo
que debe asegurar que los actuaciones de la entidad y sus
procedimientos, se adecuen a las formas preestablecidas, así
como también garantizar el goce efectivo de un adecuado servicio
de salud.”
Corte Constitucional, Sentencia T-511. Magistrado ponente Dr. Jaime Córdoba Triviño. Julio de 2007.
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
SENTENCIA C-800/03
En ningún caso se podrá interrumpir el servicio de salud
específico que se venía prestando, cuando de él depende la vida
o la integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra
entidad asuma el servicio.
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
La Seguridad Social se ubica dentro de los Principios
Constitucionales de la Igualdad Material y en el Estado Social de
Derecho, se entiende que las reglas expresadas en leyes,
decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el
derecho, si no para el desarrollo normativo orientado hacia la
optimización del mismo.
Sentencia Unificada 480 de 1997
JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
• “La legislación sobre el tema y la Jurisprudencia Constitucional,
en vista de que constitucionalmente…
No cabe duda de que los derechos fundamentales de las
personas priman sobre cualquier tipo de derecho y cuando el
conflicto anteriormente descrito, se presenta, esta corporación
ha sido clara y enfática, en la decisión de protegerlos,
inaplicando para el caso concreto la legislación y ordenar la
prestación de los servicios excluidos, pues ni siquiera la ley
puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos, y cuando sopretexto de su
cumplimiento se atenta contra ellos , no solamente es posible
inaplicarla sino que es un deber hacerlo.”
Sentencia T 328 de 1998
Carrera 71 # 45E – 125, Medellín
Teléfonos (4) 4133802 - 4140926
Email: [email protected]
www.tusderechosensalud.org
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