Delirio en Cuidados
Paliativos
Tratar la causa o el síntoma?
Dr. Hugo Lozada
Jefe de la Unidad de Salud Mental
INEN
Abril 2013
Delirio
• Trastorno en la conciencia: capacidad
reducida de comprender la realidad
Trastorno cognitivo:
• Cognitivo: referido a la percepción, atención,
pensamiento, orientación, memoria
• Alteración patológica de la cognición: cambio en
el comportamiento, el carácter, el sueño
distrés significativo a quien lo padece y a su
entorno
por error puede tratarse
como ansiedad, insomnio, depresión
más delirio
Delirio
• Comienzo agudo: horas a días
• Clínica variable durante el curso del día
Causas y Prevalencia de Delirio
en Cuidados Paliativos
• La causa puede no encontrarse en 10% y
en mayor porcentaje en la agonía
• Prevalencia en enfermedad terminal: 20 a
90% dependiendo de cuán cerca de la
muerte esté el paciente. Breitbart W: Psychiatric
disorders in patients with progressive medical disease: The importance of
diagnosis. In Portenoy R, Bruera E (eds) Topics in Palliative Care, vol 3.
New York: Oxford University Press, 1998, pp 165-189
Opioides
Metabolico Na,
Ca, Creat
Tricíclicos,
Benzodiazepinas
Quimio
Delirio
compromiso
SNC
Sepsis
Deshidratacion
Otras causas de delirio en
CP
• Falla orgánica (renal o hepática).
• Hipoxemia.
• Corticoides
• Síndromes paraneoplásicos
• Abstinencia alcohólica
• Abstinencia a nicotina
CORTICOIDES
alteraciones neuropsiquiátricas
• Holland JC (Cancer invest 1989):
• Trastornos cognitivos y alteración de la
memoria en 57% de pacientes,
independiente de la dosis
• Euforia e irritabilidad en 30% al inicio
• Insomnio, inquietud, hiperactividad,
debilidad muscular, fatiga, depresión,
psicosis.
Formas clínicas de delirio
• Hiperactivo: confusión + agitación +/alucinaciones +/- mioclonías +/hiperalgesia.
• Hipoactivo: confusión + somnolencia +
alerta disminuida.
• Mixto: características de ambos.
Cuál de las tres D?
• Delirio
• Demencia
• Depresión
Depresión o Delirio?
• El delirio en su fase inicial, o cuando es
predominantemente hipoactivo puede confundir
con depresión.
• 86% de pacientes con delirio en la admisión y
78% de los pacientes con delirio internados
tenían el subtipo de delirio hipoactivo. Spiller Juliet.
Palliaitve Medicine 2006; 20. 17-23
• Estos pacientes con delirio pueden tener un
nivel disminuido de alerta o parecer abatidos
psíquicamente.
• Cuidado!: si administramos antidepresivos en el
delirio, podremos empeorarlo.
Delirio o Depresión
• El delirio es más común que la depresión
en pacientes con cáncer avanzado
• Es necesario alto nivel de sospecha y
screening: MMT para delirio, DSM IV para
depresión
Depresión
síntomas presentes al menos dos
semanas
1.ánimo depresivo casi
todo el día, a diario
(triste, vacío, por llorar)
2.Interés disminuido en
actividades placenteras
3.cambio en el peso(5% en
un mes) y en el apetito
4.Insomnio o somnolencia
5.alteración psicomotor:
agitación o retardo
6.fatiga casi todo el día
7.sentimiento de culpa o de
inutilidad
8.disminuida capacidad de
pensar, concentrarse,
indecisión
9.pensamiento recurrente
de muerte, idea suicida,
intento de suicidio
5 ó más síntomas y uno al
menos es el 1 ó el 2
Demencia
• Demencia:
-sin otros signos neurológicos:
ej. demencia senil, enfermedad de
Alzheimer.
-con otros signos neurológicos:
ej. enfermedad de Huntington,
enfermedad de Parkinson.
Delirio
vs
• Comienzo agudo
• Fluctuante
• Horas a semanas
Demencia
• Comienzo
insidioso
• Estable
• Meses a años
• Percepción: normal
• Percepción:
alucinaciones
• Sueño vigilia: alterado • Sueño
vigilia:fragmentado
• Estado de alerta :
conservado
• Afasia , apraxia
Tratamiento del delirio
• En el caso de delirio hiperactivo el
tratamiento con risperidona (2mg oral
cada 8 horas) ante episodios de
excitación) está indicado.
• Si no se controla el cuadro midazolam en
infusión continua puede ser útil. (ampolla
50 mlgr pasar en 4 horas)
• Los síntomas de hiperactividad pueden
tardar 3 o 4 días en controlarse.
Tratamiento del delirio
• Clorpromacina: si mayor sedación es deseable
• Si el delirio es prolongado:
• Olanzapina: produce más sedación (tab 10 mlgr
1 vxd)
• Delirio hipoactivo: evaluar metilfenidato
• Delirio por hiperestimulación central o periférica
por serotonina, por el uso de inhibidores de la
recaptación de serotonina: retirar el fármaco e
hidratar
Sedación Paliativa en el Delirio
• 13,8 a 68% de pacientes sedados tienen
delirio
• 10 a 50% de pacientes sedados tienen
disnea
• 2,5 a 25% de pacientes sedados tienen
dolor Engström J. Palliative Sedation at end of life. A systematic
literature review. Eur J. of Onc Nurse 2007 11: 26-35
Delirio: consejos
• Paciente: conversaciones breves, evitar
confrontación, evitar hiperestimulación
• Familia: explicar causa de delirio,
monitorear el comportamiento, explicar la
diferencia con sufrimiento
• Staff: diferencia entre dolor y delirio
activo, explicar sobre comportamiento
agresivo
Investigar la causa?
• Investigar las posibles causas de delirio
para procurar su tratamiento dependerá
del estado de terminalidad de la
enfermedad. Brescia F. Depression, Anxiety, and Delirium in
Palliative Care Core Skills and Clinical Competences. 2007
Delirio: posibilidad de
reversibilidad
• Mayor probabilidad de reversibilidad de la causa
en paciente más joven, menor severidad en
trastorno cognitivo y menor falla orgánica.
• El grupo de delirio irreversible tiene más
alteraciones cognitivas en área de estado de
vigilia, atención y orientación espacial
• Leonard M. Reversibiloity of delirium in terminally ill patients and
predictors of mortality. Palliative Medicine 2008, 22: 848-854
Delirio: probabilidad de
reversibilidad
• En un estudio de delirio en pacientes
admitidos a hospice la reversibilidad de la
causa fue sólo de 20% y la mortalidad a
30 días de 83%.Morita et al. Underline pathologies and
there associations with clinical features in terminal delirium in cancer
patients. J Pain Symptom manage. 2001. 22(6) 997-1006
• La reversibilidad del delirio es altamente
dependiente de la etiología: hipercalcemia
38%, medicación 37%, infección 12%,
falla hepática, hipoxia, deshidratación, cid,
cada una en menos de 10% Leonard M Pall Med
2008
Etiología, Reversibilidad, Estadío de
la Enfermedad en Delirio
• Una etiología es descubierta en menos de 50%
de pacientes terminalmente enfermos con delirio
Bruera et al. Cognitive failure in patients with terminal care: a prospective
study. J Pain Symptom Manage. 1992;7 (4) 192-195
• En estadíos más tempranos de cáncer
avanzado se demostró utilidad en el tratamiento
a través de evaluación diagnóstica. Fasinger and
Bruera Treatment of delirium in terminally ill patients. J Pain Symptom
Manage 1992 7 (1) 54-56
• 68% de pacientes con delirio mejoraron sus
síntomas al descubrirse una etiología e instituir
un tratamiento, a pesar de una mortalidad a 30
días de 31%. Fasinger and Bruera
Delirio: información para
profesionales de la salud. National
Cancer Institute. JAN 29 2008.
• “El decidir si se debe intervenir y cuándo,
y cuán invasiva esa intervención y
evaluación debería ser, puede basarse en
consideraciones prácticas . Se podría
optar por el tratamiento sintomático del
delirio sin evaluación o evaluación limitada
para tratar la causa en paciente con
enfermedad terminal tratado en la casa”
Delirio al final de la vida
• La probabilidad de reversibilidad de la causa
disminuye con el deterioro progresivo del
avance de la enfermedad
• La causa del delirio va agregando factores:
multifactorial, con la progresión de la
enfermedad
• Será casi siempre imposible tratar todas las
causas en las últimas 48 hs !
Tratamiento Sintomático y retiro de causas
precipitantes
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