Algoritmo de tratamiento de la
DM2
Félix Miguel Puchulu
Caso clínico
• Paciente de sexo femenino de 59 años de
edad que se deriva a Diabetología por
hallazgo de laboratorio de una glucemia de
ayunas de 132 mg/dl.
• Talla: 164 cm, Peso: 77 kg, IMC: 28.6
• Madre con DM2 e hipotiroidismo
• Asintomática
Opciones
• No es diabetes
• Pido una prueba de tolerancia oral a la
glucosa.
• Repito la glucemia y solicito una HbA1c
Nuevo laboratorio
• Glucemia 131 mg/dl
• HbA1c: 6.6%
• Diagnóstico: Diabetes
Objetivos de HbA1c
• Metas:
– En general: HbA1c < 7%
– En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible
sin hipoglucemia importante
• Nota: HbA1c < 7% no será adecuada ni práctica para
ciertos pacientes
Una HbA1c de ≥ 7% debe servir como un llamado de
atención para iniciar o cambiar la terapia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
El manejo de la diabetes: Visión Global
FOCO
GLUCOSA
PRESIÓN
ARTERIAL
COLESTEROL
PESO
RIÑONES
PIES
OJOS
ARTERIAS
DEPRESIÓN
TABACO
SEXO
EDUCACIÓN
SALUD EN
GENERAL
MEDICIÓN
A1C
Glucosa pinchando el dedo,
antes de las comidas, de la hora
de acostarse y en medio del
sueño
Glucosa pinchando el dedo 1-2
horas después de las comidas
Presión arterial en la oficina
Colesterol LDL (bueno)
(en ayunas)
Colesterol no HDL (no requiere
ayunas)
OBJETIVO
Menos que 7,0%
FRECUENCIA
Cada 3-6 meses
70-130 mg/dL
Según sea necesario para garantizar el
control y evitar hipoglucemia
Menos que 180 mg/dL
Según sea necesario para garantizar el
control
Menos que 130/80 mmHg
En cada visita
Menos que 100 mg/dL para la mayoría
(menos que 70 con enfermedad vascular)
Menos que 130 mg/dL para la mayoría
Anual; con más frecuencia mientras se
(menos que 100 con enfermedad vascular)
ajusta el tratamiento
Más que 40 mg/dL (más que 50 si es una
Colesterol HDL
mujer)
Triglicéridos (en ayunas)
Menos que 150 mg/dL
IMC
Ideal: 18,5-24,9 kg/m²
En cada visita
Relación albúmina/creatinina;
Menos que 30 mcg/mg; Estable
Anual
creatinina – GFR estimado
(>60 ml/min/1,73m2)
Examen completo
Puede sentir un filamento de diez gramos
Anual
Examen de ojos dilatados
Normal
Anual
Examen normal , sin síntomas, aspirina en
Historial y físico
En cada visita
su mayoría, análisis de estrés con síntomas
¿Está triste o deprimido?
No generalmente
En cada visita
Historial médico
Ninguno
En cada visita
Historial
Sin problemas
En cada visita
Comprende todos los aspectos del cuidado y
Historial
Con el diagnóstico; actualización anual
sus complicaciones
Vacunas,
precoz
del cáncer,
Buse JB. Standards
of detección
Care. En:
The Uncomplicated
Guide
to Diabetes
3ª.
Historial
Examinar
al menosComplications,
anualmente
análisis deledición.
hígado (ALT),
etc.
Pfeifer
M, ed. American Diabetes Association, en prensa.
Factores que se deben considerar cuando se
escoja un agente anti hiperglucémico
• Efectividad en disminuir la glucosa
• Efectos extraglucémicos que puedan
reducir las complicaciones a largo plazo
• Perfil de seguridad
• Tolerabilidad
• Costo
• Efecto sobre el peso corporal
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Resumen: Reducción de HbA1c esperada
Intervención
↓ esperada en HbA1c
Insulina
Sin límite superior
Metformina
1,5%
Sulfonilureas
1,5%
Glinidas
1 a 1,5%a
TZD
0,5 a 1,4%
0,5 a 0,8%
Inhibidores de la -glucosidasa
Agonista del receptor de GLP-1
0,5 a 1,0%
Pramlintida
0,5 a 1,0%
Inhibidores de la DPP-4
~0,8%
a
La Repaglinida es más efectiva que la nateglinida
Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Algoritmo del Consenso
de la ADA/EASD para el
manejo metabólico de la
diabetes tipo 2
El algoritmo de la ADA/EASD
• Tiene en cuenta las características de las
intervenciones individuales, las sinergias y los costos
• Objetivo:
– Alcanzar y mantener los niveles glucémicos lo más cercanos
posible al rango no diabético
– Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo
permita la dosificación de los medicamentos
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%*
Agregar insulina basal
(más eficaz)
Agregar sulfonilurea
(menos costosa)
Agregar TZD**
(sin hipoglucemia)
Si HbA1c ≥7%
Intensificar la
insulina***
Agregar TZD
Agregar
insulina basal**
Agregar
sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
Agregar insulina basal o
intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.
** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM.
*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Primer paso…
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%*
Agregar insulina basal
(más eficaz)
Agregar sulfonilurea
(menos costosa)
Agregar TZD**
(sin hipoglucemia)
Si HbA1c ≥7%
Intensificar la
insulina***
Agregar TZD
Agregar insulina
basal **
Agregar
sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
Agregar insulina basal o
intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.
** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM.
*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Primer paso: Estilo de vida y Metformina
• Intervenciones en el estilo de vida: pérdida de
peso, ejercicio, dieta
– La dieta debe ser administrada por dietistas certificados
con capacitación en la modificación del comportamiento
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Primer paso: Estilo de vida y
Metformina (continuación)
• Debido a que las intervenciones en el estilo de
vida fallan en la mayoría de los pacientes, iniciar
la metformina en el momento del diagnóstico
• La metformina se recomienda debido a su:
– Efecto sobre la glucemia
– Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia
– Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios
– Alto nivel de aceptación
– Relativamente de bajo costo
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Segundo paso…
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%*
Agregar insulina basal
(más eficaz)
Agregar TZD**
(sin hipoglucemia)
Agregar sulfonilurea
(menos costosa)
Si HbA1c ≥7%
Intensificar la
insulina***
Agregar TZD
Agregar insulina
basal **
Agregar
sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
Agregar insulina basal o
intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.
** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.
*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Segundo paso: Adición de un segundo
agente
• Después de 2-3 meses, si no se logran alcanzar los
objetivos glucémicos con el primer paso, agregar
uno de los siguientes…
– Insulina basal (más eficaz)
– Sulfonilurea (menos costosa)
– TZD (sin hipoglucemia pero definir riesgos CV)
• La selección del medicamento depende de la HbA1c
y del riesgo CV
– Seleccionar insulina para un nivel de HbA1c de >8,5 o con
síntomas secundarios a la hiperglucemia
– Tener cuidado si se receta TZD en pacientes con riesgo de ICC,
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
o con ICC.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Tercer paso…
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%*
Agregar insulina basal
(más eficaz)
Agregar TZD**
(sin hipoglucemia)
Agregar sulfonilurea
(menos costosa)
Si HbA1c ≥7%
Intensificar la
insulina***
Agregar TZD
Agregar insulina
basal **
Agregar
sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
Agregar insulina basal o
intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.
** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.
*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Tercer paso: Ajustes adicionales
Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con
el Segundo Paso, después de 2-3 meses…
• Comenzar o intensificar la insulina (opción preferida)
– Generalmente significa comenzar con insulina basal, o agregar una
insulina de acción corta o rápida (si ya se había comenzado con
insulina basal) antes de comidas específicas, para reducir las
excursiones de GPP

Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas cuando se comiencen las
inyecciones de insulina de acción corta o rápida (no se consideran
sinérgicas)
• Si la HbA1c es cercana a su objetivo (<8,0%) agregar
un tercer agente (no es la opción preferida debido al
mayor costo y menor eficacia)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Consideraciones para la selección
de una terapia combinada
• Efecto de reducción de glucosa
• Características secundarias de los medicamentos
– por ej., aumento o pérdida de peso, efectos secundarios GI,
inyección, frecuencia, costo, otros efectos secundarios
• Sinergia
– En general, diferentes mecanismos de acción tendrán la
mayor sinergia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Mensajes clave
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone
énfasis en:
• Una acción temprana y rápida cuando se
diagnostica la diabetes
• Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos
normales
• Iniciar la terapia con intervenciones en el estilo
de vida y con metformina
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Mensajes clave (continuación)
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone
énfasis en :
• Adición rápida de medicamentos y transición a
nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se
mantengan los objetivos glucémicos
• Adición temprana de una terapia de insulina
basal en pacientes que no alcancen los objetivos
deseados
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
ADA/EASD algoritmo 2009
Si HbA1c es 7%
Opción1:
Terapias bien validadas
Al diagnóstico:
Estilo de vida +
Metformina
Paso 1
E.V. + Metformina
+ Insulina Basal
E.V. + Metformina
+ Ins. Intensiva
E.V. + Metformina
+ Sulfonilurea
Paso 2
Paso 3
Opción 2:
Terapias menos
validadas
E.V. + Metformina
+ Pioglitazona
No hipoglucemia
Edema/ICC
Fracturas
E.V. + metformina
+ GLP-1 agonistas
No hipoglucemia
Pérdida de peso
Náuseas/vómitios
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
E.V. + Metformina
+ Pioglitazona
+ Sulfonilurea
E.V. + metformina
+ Insulina Basal
Opción 2: terapias menos validadas
Deben ser consideradas en determinados escenarios clínicos
• Exenatide o pioglitazona
– Cuando la hipoglucemia es particularmente indeseable.
• Exenatide
– Si el sobrepeso es el problema más importante, y
– Si la HbA1c se encuentra cercana al objetivo (<8.0%)
• Si estas intervenciones no son efectivas en alcanzar el
objetivo de HbA1c, o no son toleradas
– Se puede considerar adicionar una sulfonilurea.
• Alternativamente, las intervenciones de la opción 2
pueden ser interrumpidas y comenzar con insulina
basal.
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
ADA/EASD algoritmo 2009
Resumen
Comenzar con insulina basal en aquellos
pacientes que no alcancen el objetivo
PASO 1
Estilo de vida + metformina
PASO 2
Agregar insulina o SU
PASO 3
Intensificar tratamiento
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo de Consenso de la
Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos (AACE) y del
Colegio Americano de Endocrinología
(ACE) para el control glucémico en la
diabetes tipo 2
Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 (AACE/ACE)
Pacientes con HbA1c 6.5 % - 7.5 %
CEV
Objetivo HbA1c  6.5 %
Iniciar Monoterapia
Metformina
TZD
(-) DPP- 4
(-) α-gluc
2 – 3 meses
Terapia dual
GLP 1 o (-) DPP- 4
Metformina
+
TZD
(-) DPP- 4  GA  GPP
GLP 1   GPP
SU o Glinidas
TZD
Metformina
GLP 1 o (-) DPP- 4
+
+
(-) α-gluc
Colesevelam
Triple Terapia
Metformina +
GLP 1 o (-) DPP- 4
2 – 3 meses
GLP 1 o (-) DPP- 4 + SU
 al 50% la dosis de SU
TZD
+
SU o Glinidas
2 – 3 meses
Insulina ± Otro (s) AO
Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 540 - 559
Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 (AACE/ACE)
CEV
Pacientes con HbA1c 7.6 % - 9.0 %
Objetivo HbA1c  6.5 %
Terapia dual (HbA1c < 8.5%)
Metformina
GLP 1 o (-) DPP- 4 o TZD
+
SU o Glinidas
Triple Terapia (HbA1c > 8.5%)
2 – 3 meses
GLP 1 o (-) DPP- 4
Metformina
+
(-) DPP- 4  GA  GPP
GLP 1   GPP
+ TZD
GLP 1 o (-) DPP- 4
+ SU
TZD
GLP 1 o (-) DPP- 4 + SU
 al 50% la dosis de SU
2 – 3 meses
Insulina ± Otro (s) AO
Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 540 - 559
Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 (AACE/ACE)
Sin Tratamiento
Sintomático
Insulina ±
Otro (s) AO
Metformina
Objetivo HbA1c  6.5 %
CEV
Pacientes con HbA1c > 9.0 %
Con Tratamiento
No Sintomático
+
GLP 1 o (-) DPP- 4
±
TZD
SU
GLP 1 o (-) DPP- 4
± TZD
Insulina ±
Otro (s) AO
Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 540 - 559
Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE)
Algoritmo de Tratamiento de la DM 2
Objetivo de HbA1c: 6.5%
Jerarquiza el uso de (-) de DPP - 4 y de agonistas de GLP 1
sobre SU y Meglitinidas por su perfil de seguridad,
considerando la asociación de estos últimos con hipoglucemia
y aumento de peso
 No recomienda el uso de insulina NPH y regular
Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6): 540 - 559
AACE/ACE Diabetes Algorithm For Glycemic Control
Endocr Pract. 2009;15(No. 6)
Evolución
• A la paciente se le inició tratamiento con
metformina 850 mg por la noche,
obteniendo una HbA1c de 6.2% durante un
año, aumentando su valor a 7.2%. Se
aumentó la dosis a 1700 mg y se le
incorporó gliclazida 60 mg/día. Descendió
la HbA1c a 6% sin hipoglucemias. Luego
de 6 meses el tratamiento no fue adecuado y
se incorporó sitagliptina 100 mg/d.
Evolución
• Mantuvo buen control glucémico durante 1
año, pero posteriormente los valores de
HbA1c fueron de 7.5%, 7.2% y 8%.
• Cumple dieta y ejercicio
• Se considera que el grado de control no es
adecuado y se decide iniciar insulina
Preguntas
• ¿Es una diabetes tipo 1?
• ¿Es un LADA?
• ¿Es un fracaso secundario a los
hipoglucemiantes orales?
Algoritmo de tratamiento de la
ADA/EASD para la iniciación y el
ajuste de la insulina en DM2
Iniciación y ajuste de la insulina
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
Si HbA1c 7%...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
70-130 mg/dL
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Si HbA1c 7%...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Iniciación y ajuste de la insulina
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
Si HbA1c 7%...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
70-130 mg/dL
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Si HbA1c 7%...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Primer Paso: El inicio de la insulina
• Comenzar con …
– Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o
– Insulina de acción prolongada a la hora de dormir o
de mañana
Los regímenes de insulina deben ser
diseñados tomando en cuenta el estilo de
vida y los programas de alimentación
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Primer Paso: El inicio de la insulina
(continuación)
• medir glucosa en ayuno y aumentar la
dosis hasta que se encuentre dentro del
rango deseado
– Rango objetivo: 70-130 mg/dL
– El aumento típico de la dosis es de 2 unidades
cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es >180
mg/dL, se puede aumentar en incrementos
mayores (por ej., 4 unidades cada 3 días)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Primer Paso: El inicio de la insulina
(continuación)
• Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en
ayuno es < 70 mg/dL…
– Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4
unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Autotitulación de la insulina
• La evidencia obtenida de varios Ensayos
Aleatorios de Control (RCT) indica que la
autotitulación basada en el automonitoreo
de la glucosa sanguínea (SMBG)…
– Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2
– Puede mejorar las reducciones en la glucosa
plasmática en ayuno (GPA)1,2
– No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3
1. Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.
2. Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.
3. Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
Después de 2-3 meses…
• Si la HbA1c es <7%...
– Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3
meses
• Si la HbA1c es ≥7%...
– Ir al Segundo Paso…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
2do paso
• Con 40 u antes de dormir logra buenos
controles de glucemia predesayuno, pero
continúa con HbA1c fuera del objetivo, y el
monitoreo informa que los valores pre-cena
son elevados.
• Usted decide usar 2 dosis de insulina NPH
• ¿Cómo lo indica?
Segundo Paso…
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
70-130 mg/dL
Si HbA1c 7%...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Si HbA1c 7%...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Segundo Paso: Intensificación de la
insulina
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA)
son superiores al rango objetivo, intensificar la
insulina.
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están
dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la
glucosa sanguínea antes del almuerzo, cena y de
dormir, y agregar una segunda inyección :
– Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango,
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
– Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, agregar
insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en el almuerzo
– Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango, agregar
insulina de acción rápida en la cena
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Cambio en la insulina séirca
Glucemia elevada precena
Insulina Regular
Análogo rápido
Glucemia
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Insulina NPH
Desayuno
Cambio en la insulina séirca
Glucemia elevada precena
Insulina NPH
Insulina NPH
Glucemia
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Desayuno
¿Qué indica?
•
•
•
•
A) 30 u predesayuno u y 10 u antes de dormir
B) 20 u predesayuno u y 20 u antes de dormir
C) 10 u predesayuno u y 30 u antes de dormir
D) 4 u predesayuno u y 40 u antes de dormir
2da dosis, ¿Dividir o agregar?
• No se divide la dosis, puesto que en este
caso la dosis nocturna es adecuada para
llegar bien a la mañana siguiente.
• Lo que requiere es agregar una 2da dosis
Hacer ajustes
• Generalmente, se puede comenzar con
~ 4 unidades y ajustar 2 unidades cada
3 días hasta que la glucosa sanguínea
esté dentro del rango
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
¿En Argentina?: Segundo Paso…
Insulina NPH a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades por kg)
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas < 70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en 4 unidades
(o 10% si la dosis > 60 unidades)
En los casos indicados se puede comenzar coninsulina
de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c < 7%
Continuar régimen; medir
HbAic cada 3 meses
70-130 mg/dL
Si HbA1c > 7%
Si la glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar la glucemia antes del
almuerzo y cena. Según los resultados de la glucemia, agregar segunda inyección de
insulina basal y titular la dosis hasta que la glucemia esté dentro del objetivo
Si HbA1c < 7%
Continuar régimen; medir
HbAic cada 3 meses
GPA
objetivo:
Si HbA1c > 7%
Volver a medir los niveles de glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección de insulina, si HbA1c
continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2
horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Cambio en la insulina séirca
Glucemia elevada precena
Insulina NPH
Insulina NPH
Glucemia
No desciende
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Desayuno
Cambio en la insulina séirca
Glucemia elevada precena
Insulina NPH
Insulina NPH
Glucemia
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Desayuno
Cambio en la insulina séirca
Glucemia elevada precena
Insulina Regular
Análogo rápido
Glucemia
Insulina NPH
No desciende
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Desayuno
Cambio en la insulina séirca
Glucemia elevada precena
Insulina Regular
Análogo rápido
Glucemia
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Insulina NPH
Desayuno
¿Sirve el algoritmo para
Argentina?
• ATENCIÓN: Este algoritmo se planteó para
pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los
hábitos alimentarios son diferentes,
realizando la comida de la noche más
temprano, por lo que probablemente no se
pueda corregir en la Argentina la glucemia
precena aumentando la NPH predesayuno, y
requiera una 3ra dosis prealmuerzo
Segundo Paso: Intensificación de la
insulina
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
(GPA) son superiores al rango objetivo,
intensificar la insulina.
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están
dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir
la glucosa sanguínea antes del almuerzo y cena y
agregar una segunda inyección :
– Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, se
puede agregar insulina de acción rápida o intermedia en el desayuno
– Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, se puede
agregar insulina NPH en el desayuno o almuerzo o insulina de acción
rápida en el almuerzo o merienda.
Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Después de 2-3 meses…
• Si la HbA1c es <7%...
– Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3
meses
• Si la HbA1c es ≥7%...
– Ir al Tercer Paso…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Tercer Paso…
Hipoglucemia o glucosa en
ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir
en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de
acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen;
medir HbA1c cada 3
meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
70-130 mg/dL
Si HbA1c 7%...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo,
cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar
insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Si HbA1c ≤7%...
Continuar régimen; medir
HbA1c cada 3 meses
GPA
objetivo:
Glucemia antes de dormir fuera del
objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Si HbA1c 7%...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa
estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Tercer Paso:
Mayor intensificación de la insulina
• Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las
comidas y si está fuera del rango, es posible que
se necesite agregar una tercera inyección
• Si la HbA1c aún es ≥ 7%
– medir los niveles postprandiales a las 2 horas
– Ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Cambio en la insulina séirca
Glucemia elevada postprandial
Insulina NPH
Análogo rápido
Glucemia Glucemia
Desayuno
Almuerzo Merienda
Glucemia
Cena
Desayuno
Almuerzo
Cambio en la insulina séirca
Glucemias elevadas postprandiales
Análogo lento
Glucemia
Desayuno
Glucemia
Almuerzo Merienda
Glucemia
Cena
Desayuno
Almuerzo
DIABETES EN EL ANCIANO
- RECOMENDACIONES
 En personas añosas con DM el uso de insulinas
premezclas son una alternativa válida para
disminuir la probabilidad de errores en las dosis, y
pueden mejorar el control glucémico. [Grado B,
Nivel 2].
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.
Management of Hyperglycemia in Type
2 Diabetes: A Patient-Centered
Approach
• Position Statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association
for the Study of Diabetes (EASD).
• Si no se pueden alcanzar objetivos
menores con intervenciones simples, una
HbA1c 7.5 – 8% será aceptable.
Care.diabetesjournals.orgApril 19 2012
Insulina bifásica
Cambio en la insulina séirca
La insulina bifásica se administra antes de las comidas principales
Análogo bifásico
Glucemia Glucemia Glucemia Glucemia
Desayuno
Almuerzo Merienda
Cena
Desayuno
Almuerzo
Mensajes clave
• La insulina es el agente hipoglucemiante
más antiguo, más estudiado, y más efectivo,
pero puede provocar aumento de peso (2-4
kg) e hipoglucemia.
• Los análogos de la insulina con perfiles más
largos y sin picos pueden reducir el riesgo
de hipoglucemia en comparación con la
insulina NPH.
Mensajes clave (continuación)
• Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una insulina de
acción intermedia a la hora de dormir, o una insulina de acción
prolongada a la hora de dormir o de mañana
• Después de 2-3 meses, si los niveles de GPA están dentro del rango
de objetivo, pero si la HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea
antes del almuerzo y de la cena y, según los resultados, agregar
una segunda inyección
• Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas
está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera
inyección; si la HbA1c aún es ≥7% medir los niveles
postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de
acción rápida
ADA/EASD 2012
Muchas gracias por su atención
Aumento de peso en el UKPDS
Fritsche A, Häring H. At last a weight neutral insulin? International Journal of Obesity, 2004, 28, Suppl 2,
S41-S46
Aumento de peso en el UKPDS
• Aumento de peso con tratamiento intensivo
3.5 kg en 10 años en comparación con el
grupo convencional. En todos los grupos el
mayor aumento se produjo durante el
primer año.
• Con insulina 4 kg
• Con clorpropamida 2.6 kg
• Con glibenclamida 1.7 kg
Fritsche A, Häring H. At last a weight neutral insulin? International Journal of Obesity, 2004, 28, Suppl 2,
S41-S46
Peso a lo largo del tiempo ADOPT
Rosiglitazona vs Metformina
6.9 (6.3 to 7.4), P<0.001
Rosiglitazona vs Glibenclamida
2.5 (2.0 to 3.1), P<0.001
Rosiglitazona
+ 4.8 kg
Glibenclamida
+ 1.6 kg
Metformina
- 2.9 kg
Tiempo (años)
N Engl J Med 2006; 355:2427-43
Peso
• Exenatide descenso 2.7 kg Estudio LEAD 6
26 semanas.
• Liraglutide descenso 3.2 kg Estudio LEAD 6
26 semanas.
• Cirugía bariátrica: descenso del 50% del
exceso a los 2 años
• (-) DPP4: Neutro
Buse JB et al. Lancet 2009; 374: 39-47
Caso clínico
• Paciente de sexo masculino de 64 años de edad.
• Diabetes de reciente diagnóstico por síntomas
glucemias de 190 y 215 mg/dl. HbA1c 8%.
Antecedentes familiares de DM2.
• Peso: 90 kg, Talla 1.70 mts, IMC 31,14
• T.A.: 135/80
• CT/HDL: 5
http://qrisk.org
Desarrollado por UK National Heath Service
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
Edad 64 a.
Metformina
Talla
170 cm
Peso
87 kg
Sexo
Masc
CT/HDL
5
T. Art
135/80
IMC
30.1
Diabetes Tipo 2
QRISK
28.2
igual edad 17.2
RR
Edad
según
riesgo
1.6
74
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
Edad 64 a. Metformina
Insulina
Talla
170 cm
170 cm
Peso
87 kg
94 kg
Sexo
Masc
Masc
CT/HDL
5
5
T. Art
135/80
135/80
IMC
30.1
32.5
Diabetes Tipo 2
Tipo 2
QRISK
28.2
28.7
igual edad 17.2
17.2
RR
Edad
según
riesgo
1.6
1.7
74
75
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
Edad 64 a. Metformina
Insulina
Glibenclamida
Talla
170 cm
170 cm
170 cm
Peso
87 kg
94 kg
92 kg
Sexo
Masc
Masc
Masc
CT/HDL
5
5
5
T. Art
135/80
135/80
135/80
IMC
30.1
32.5
31.8
Diabetes Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
QRISK
28.2
28.7
28.6
igual edad 17.2
17.2
17.2
RR
Edad
según
riesgo
1.6
1.7
1.7
74
75
75
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
Edad 64 a. Metformina
Insulina
Glibenclamida Rosiglitazona
Talla
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
Peso
87 kg
94 kg
92 kg
94 kg
Sexo
Masc
Masc
Masc
Masc
CT/HDL
5
5
5
5
T. Art
135/80
135/80
135/80
135/80
IMC
30.1
32.5
31.8
32.9
Diabetes Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
QRISK
28.2
28.7
28.6
28.8
igual edad 17.2
17.2
17.2
17.2
RR
Edad
según
riesgo
1.6
1.7
1.7
1.7
74
75
75
75
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
Edad 64 a Metformina
Insulina
Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide
Talla
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
Peso
87 kg
94 kg
92 kg
94 kg
87 kg
Sexo
Masc
Masc
Masc
Masc
Masc
CT/HDL
5
5
5
5
5
T. Art
135/80
135/80
135/80
135/80
135/80
IMC
30.1
32.5
31.8
32.9
30.1
Diabetes Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
QRISK
28.2
28.7
28.6
28.8
28.2
igual edad 17.2
17.2
17.2
17.2
17.2
RR
Edad
según
riesgo
1.6
1.7
1.7
1.7
1.6
74
75
75
75
74
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
Edad 64 a Metformina
Insulina
Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide
Liraglutide
Talla
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
Peso
87 kg
94 kg
92 kg
94 kg
87 kg
87 kg
Sexo
Masc
Masc
Masc
Masc
Masc
Masc
CT/HDL
5
5
5
5
5
5
T. Art
135/80
135/80
135/80
135/80
135/80
135/80
IMC
30.1
32.5
31.8
32.9
30.1
30.1
Diabetes Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
QRISK
28.2
28.7
28.6
28.8
28.2
28.2
igual edad 17.2
17.2
17.2
17.2
17.2
17.2
RR
Edad
según
riesgo
1.6
1.7
1.7
1.7
1.6
1.6
74
75
75
75
74
74
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
Edad 64 a Metformina
Insulina
Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide
Liraglutide
(-) DPP4
Talla
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
Peso
87 kg
94 kg
92 kg
94 kg
87 kg
87 kg
90 kg
Sexo
Masc
Masc
Masc
Masc
Masc
Masc
Masc
CT/HDL
5
5
5
5
5
5
5
T. Art
135/80
135/80
135/80
135/80
135/80
135/80
135/80
IMC
30.1
32.5
31.8
32.9
30.1
30.1
31.1
Diabetes Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
QRISK
28.2
28.7
28.6
28.8
28.2
28.2
28.5
igual edad 17.2
17.2
17.2
17.2
17.2
17.2
17.2
RR
Edad
según
riesgo
1.6
1.7
1.7
1.7
1.6
1.6
1.7
74
75
75
75
74
74
75
Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
Edad 64 a Metformina
Insulina
Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide
Liraglutide
Cirugía
(-) DPP4 bariátrica
Talla
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
170 cm
170
cm
Peso
87 kg
94 kg
92 kg
94 kg
87 kg
87 kg
90 kg 80 kg
Sexo
Masc
Masc
Masc
Masc
Masc
Masc
Masc Masc
CT/HDL
5
5
5
5
5
5
T. Art
135/80
135/80
135/80
135/80
135/80
135/80
5
5
135/8
0
135/80
IMC
30.1
32.5
31.8
32.9
30.1
30.1
31.1
Diabetes Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 2 Tipo 2
QRISK
28.2
28.7
28.6
28.8
28.2
28.2
28.5
27.8
igual edad 17.2
17.2
17.2
17.2
17.2
17.2
17.2
16
RR
Edad
según
riesgo
1.6
1.7
1.7
1.7
1.6
1.6
1.7
1.5
74
75
75
75
74
74
75
74
170 cm
27.6
Los objetivos de HbA1c deben ser
individualizados
• Objetivo de tratamiento
– En general: HbA1c <7%
– En el paciente individual: HbA1c tan cercano a 6% como sea
posible sin presentar riesgo de hipoglucemia significativa
• Llamado de atención: HbA1c 7%
• Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para:
– Pacientes con historia de hipoglucemia severa
– Pacientes con expectativa de vida limitada
– Niños o ancianos
– Individuos con comorbilidades
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Las guías de tratamiento de la DM2 deberían enfocarse en el
control glucémico y en los factores de riesgo CV
• Los niveles de HbA1c correlacionan con la aparición de
complicaciones de la DM
• Varios FRCV están presentes en personas con DM2
– Dislipemia
– Hipertensión
– Obesidad
– Hipercoagulabilidad
– Insulinorresistencia
IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005. ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.
Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.
Recomendaciones para TA y FRCV
ADA
IDF
ESC/EASD
Medición de TA
A cada visita
Anualmente
(a cada visita si se
encuentra por
encima del ojetivo)
-
Objetivo de TA
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
Anualmente
Anualmente
-
100 mg/dl
<95 mg/dl
<70 mg/dl
150 mg/dl
<200 mg/dl
<150 mg/dl
Medición de Lípidos
Objetivo de LDL
Objetivo de Triglicéridos
hombre >40 mg/dl
Objetivo de HDL
50 mg/dl
IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005.
ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54.
Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.
>39 mg/dl
mujer >46 mg/dl
TA: tensión arterial
FRCV: factores de riesgo cardiovascular
Dra. Dolores de Próstata
M..N:. 70143
Urología
Estimado Dr. Puchulu, tengo el agrado de
presentarle al Sr. Juan Pérez, de 51 años
de edad, quien consulta hoy por primera vez
por presentar cuadro de balanopostitis.
Trae análisis de laboratorio en los que llama
la atención una glucemia de 315mg/dl.
Le agradeceré lo evalúe.
Atte
Dra Dolores de Próstata
M.N.: 70143
Urología
Caso Clínico. Consulta 1ª vez
• Paciente de sexo masculino que consulta
por hallazgo de hiperglucemia en un
análisis de control de urología
• Edad: 51 años
• Peso: 71 kg
• Talla: 1.70 mts
• IMC: 24.5
Caso Clínico. Consulta 1ª vez
• Glucemia: 315 mg/dl
• Orina: Glucosuria (++), leucocitos (-),
piocitos (-), cetonuria (-), cristales (-).
• Interrogatorio dirigido:
–
–
–
–
–
¿Se hizo el laboratorio en ayunas?: no
Pérdida de peso: no
Calambres: no
Nocturia: x 1
Sin antecedentes familiares de diabetes
• Repetición de glucemia 17 hs
• Resultado de laboratorio: 255 mg/dl con
tres horas de ayuno.
• HbA1c: 8.8%
• Péptido C: 1.5 ng/ml (v.n.: 1 a 5 ng/mL).
• Repetición de glucemia 17 hs
• Resultado de laboratorio: 255 mg/dl con
tres horas de ayuno.
Péptido C Normal
Figura 1- Destrucción de la célula beta y aparición de DM1 acorde a la edad de comienzo y a los
mecanismos patogénicos
BUSQUEDA DEL LADA
E d a d m a yo r d e 3 5 a ñ o s
A n te ce d e n te s fa m ilia re s d e D B T 1
B M I b a jo
M e d ició n d e A G A D
D e te rm in a ció n d e P é p tid o C
D e fin ir rie sg o d e e v o lu ció n a la in su lin o d e p e n d e n cia
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