EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
VIOLENTO EN URGENCIAS
Ramón Ramos Ríos
Psiquiatra
Servicio de Psiquiatría
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago
II XORNADAS GALEGAS DE ENFERMERIA
DE URXENCIAS E EMERXENCIAS
Santiago de Compostela, 27 de novembro de 2009
• Generalidades
• Epidemiología de las agresiones por pacientes
psiquiátricos.
• Evaluación del riesgo de conducta violenta en
las urgencias
• Manejo del paciente psiquiátrico violento en
las urgencias
• Violencia: todo tipo de conductas verbales o físicas intimidatorias, abusivas
y acosantes
• Las conductas violentas pueden ser una manifestación de la enfermedad
mental, pero en nuestra sociedad no es esto lo más frecuente.
VIOLENCIA
AGRESOR
AGRESIÓN
FÍSICA
ENFERMO
MENTAL
• En los servicios de urgencias los comportamientos violentos pueden ser
más frecuente por sus características: masificación, tiempos de espera,
atención a pacientes agudos, etc.
• Pero se reproduce el mismo patrón que en el resto de la sociedad:
AGRESOR
paciente
médico
paciente
psiquiátrico
paciente
intoxicado
• El síndrome más asociado a las situaciones de violencia en
urgencias es la AGITACIÓN PSICOMOTRIZ:
• Es una urgencia médica y/o psiquiátrica
• Síntomas:
– Hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente, con movimientos
automáticos o intencionados, que, en muchas ocasiones, se asocia con
una conducta violenta y/o agresiva.
– Alteración del estado afectivo con: ansiedad, cólera, pánico, euforia o
furor.
– Desinhibición verbal y falta de conexión ideativa.
• Su intensidad puede variar: leve, moderada o muy intensa
• Situación de peligro para el enfermo, para el personal sanitario
o para su entorno.
• Dificultades para cuantificar la magnitud real de este
fenómeno y en concreto cuando implican a pacientes
psiquiátricos.
• Factores metodológicos:
– Estudios retrospectivos: encuestas de opinión y revisión de registros de
enfermería.
– Estudios prospectivos: entrevistas y cuestionarios a profesionales
implicados.
• Sesgos: sobre o infraestimación en encuestas de opinión,
infraestimación en revisión de registros, diseños prospectivos.
• Pocos estudios profundizan en las características del agresor y
en su influencia en como se documenta la agresión.
Ejemplo estudio retrospectivo (James et al. 2006)
• Revisión de registros de incidencias durante un año en un
servicio de emergencias en Inglaterra:
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–
–
–
7% de los asaltantes fueron responsables del 20% de las agresiones.
88% pacientes / 12% acompañantes
65% hombres. Mediana de edad: 32 años.
Factores de riesgo identificados:
•
•
•
•
•
Residentes en áreas deprimidas
52% bajo la influencia de alcohol. 5% otras sustancias
13% remitidos al Servicio de Psiquiatría
11% por tiempo de espera
32% agresión física
– Por tipo de agresión:
• Más frecuente ofensa verbal cuando se debe a tiempos de espera
• Más frecuente agresión física si paciente psiquiátrico, verbalización de
ideación suicida o intento autolítico o uso de drogas
James A, Madeley R, Dove A. Violence and aggression in the emergency department.
Emerg Med J 2006; 23: 431-434
Ejemplo estudio prospectivo (Cantera et al. 2008)
• Notificaciones de profesionales del CAT-SALUT en la página
www.violenciaocupacional.net desde enero 2005 a diciembre
2007.
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–
846 incidentes violentos. 29% en urgencias.
73% pacientes / 27% familiares o acompañantes
64% hombres
Un tercio reincidentes
Un tercio patología psiquiátrica o intoxicación
48% a enfermería
36% agresión física, resto verbal u otra como invasión del espacio
Pacientes psiquiátricos lo más frecuente intentos para abandonar el
servicio
Cantera LM, Cervantes G, Blanch JM. Violencia ocupacional: el caso de los
profesionales sanitarios. Papeles del Psicólogo 2008; 29(1): 49-58
• La prevalencia de trastorno psiquiátrico entre los agresores en urgencias se
situaría entre 15-40% (podría estar infraestimada).
• En general los autores coinciden en unos factores de mayor riesgo de
agresividad:
Tóxicos
Alucinaciones
y delirios
Delirium
Varón
Suspicacia
Joven
Disforia
CONDUCTA
VIOLENTA
Soltero
Inestabilidad
emocional
Bajo nivel
socioeconómico
Historia
de
violencia
Rasgos
psicopáticos
Historia
de TCE
Ausencia
de
vínculos
Abuso
en la
infancia
Tóxicos
Alucinaciones
y delirios
Delirium
Varón
Suspicacia
Joven
Disforia
CONDUCTA
VIOLENTA
Soltero
Inestabilidad
emocional
Bajo nivel
socioeconómico
Historia
de
violencia
Rasgos
psicopáticos
Historia
de TCE
Ausencia
de
vínculos
Abuso
en la
infancia
DIAGNÓSTICOS
Trastornos psicóticos
-Esquizofrenia (episodio
agudo)
- Paranoia
- Manía (si disforia –
irritabilidad)
Trastornos por uso de
sustancias
- Intoxicación
- Abstinencia
Trastornos de personalidad
- Límite
- Disocial
Trastornos orgánicos
- Trastorno orgánico de la
personalidad
- Epilepsia (crisis parciales)
Demencia
Retraso mental
Menor riesgo:
- Trastornos de ansiedad
- Depresión (posible en las depresiones agitadas y psicóticas de los ancianos)
¿Qué quiere saber enfermería de urgencias sobre los pacientes psiquiátricos para su
correcta atención? (Kerrison et al. 2006)
• Reunión de grupos de discusión y encuestas a staff con diferentes grados de
experiencia profesional.
• Objetivo: implementación de un programa educativo.
• Mayores preocupaciones:
–
–
–
–
•
Violencia laboral
Teoría psiquiátrica
Examen del estado mental
Dependencias
Violencia
– Percepción de falta de seguridad al tratar estos pacientes
– Problemas de comunicación. Manejo deficiente por algunos profesionales: en casos de
riesgo inminente exhibían un comportamiento incendiario.
– Como consecuencia: necesidad de contención y otras medidas agresivas.
•
Escasa formación pregrado en psiquiatría
– Falta de entrenamiento en evaluación `psiquiátrica y técnicas de entrevista. Déficits al
evaluar los riesgos (triage).
– Desconocimiento: trato a los pacientes como problemas sociales, preferencia por los
pacientes “reales”.
•
Necesidad de formación en estrategias de comunicación, asertividad y teoría
psiquiátrica
Kerrison SA, Chapman R. What general emergency nurses want to know about mental
health patients presenting to their emergency department. Accident and Emergency
Nursing 2007; 15: 48–55
Paciente con
riesgo de
conducta violenta
Agitación o
violencia
inminente
Desconocimiento
Rechazo
Escasez de camas
psiquiátricas
Aumento de
tiempos de espera
Estadía larga en
urgencias
Demorar atención
Retrasar
administración del
tratamiento
Miedo
CONDUCTA
VIOLENTA
Contención
física /
farmacológica
Agresividad
Retraso en la
evaluación
psiquiátrica e
intervención en crisis
Paciente con
riesgo de
conducta violenta
Agitación o
violencia
inminente
Desconocimiento
Rechazo
Escasez de camas
psiquiátricas
Aumento de
tiempos de espera
Estadía larga en
urgencias
Demorar atención
Retrasar
administración del
tratamiento
Miedo
CONDUCTA
VIOLENTA
Contención
física /
farmacológica
Agresividad
Retraso en la
evaluación
psiquiátrica e
intervención en crisis
Manejo del paciente violento
MEDIDAS DE
SEGURIDAD
EVALUACIÓN DE
RIESGO
MEDIDAS AMBIENTALES
CONTENCIÓN VERBAL
CONTENCIÓN
FARMACOLÓGICA
CONTENCIÓN
MECÁNICA
MARCO
LEGAL
MEDIDAS DE
SEGURIDAD
•
•
•
•
•
•
Obtener información previa de acompañantes: familia, F.O.P.
No abordar al paciente en solitario
Tampoco en un lugar ruidoso o demasiado concurrido
No arrinconar al paciente
Si es posible retirar pertenencias.
Acceso rápido a una salida o a personal de seguridad
EVALUACIÓN DE
RIESGO
• Características sociodemográficas
• Consulta de la historia o informadores antes de abordar al
paciente.
• Primera anamnesis.
• Aproximación diagnóstica:
–
–
–
–
NO paciente: avisar a seguridad, F.O.P.
Paciente orgánico
Paciente psiquiátrico
Intoxicación
• Escalas de evaluación
Modelo HCR-20
Ítems históricos (H)
H1: Violencia previa
H2: Edad juvenil cuando se produce el primer incidente violento
H3: Inestabilidad en las relacione
H4: Problemas laborales
H5: Problemas por consumo de sustancias
H6: Trastorno mental grave
H7: Psicopatía
H8: Desadaptación temprana
H9: Trastorno de personalidad
H10: Intentos de supervisión fallidos
Ítems clínicos (C)
C1: Falta de introspección
C2: Actitudes negativas
C3: Sintomatología activa de un trastorno mental grave
C4: Impulsividad
C5: Mala respuesta al tratamiento
Ítems de gestión de riesgos (R)
R1: Planes con escasa viabilidad
R2: Riesgo de exposición a situaciones desestabilizantes
R3: Falta de apoyo personal
R4: No cumplimiento con situaciones de ayuda
R5: Estrés
EVALUACIÓN DE
RIESGO
• Indicadores de violencia inminente
– Tono de habla grave, amenazante, soez
– Elevada tensión muscular (sentado en el borde de la silla o
apretando los puños)
– Hiperactividad, dembulación errática por la estancia
– Golpear paredes, puertas o golpearse
MEDIDAS AMBIENTALES
• Restricción de estímulos: eliminar y/o reducir el número de
estímulos provocadores.
• Cambiar de entorno social:
– Que salgan personas que puedan perturbar al paciente, querulantes, que
manifiesten confrontación con él.
– Que lo acompañe alguna persona significativa o cuya presencia sea
tranquilizadora.
• Posibilitar y/o facilitar la ejecución de respuestas
incompatibles con la agitación y/o alternativas:
– Ofrecer comida o alguna bebida.
– Permitir paseos
– Permitir fumar
• Uniformados, cerca pero ocultos
CONTENCIÓN VERBAL
• Tono de voz calmado y de bajo volumen.
• Transmitir control de la situación y firmeza. Nunca miedo, inseguridad o
responder con agresividad.
• No alejarnos demasiado, pero tampoco invadir su espacio
• Mantenerlo en el campo visual pero no fijar demasiado la mirada
• Escucha empática, guardarnos nuestras opiniones
• Preguntar por cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo su
atención del foco de agitación.
• No entrar directamente en el motivo de violencia, pero cuando se haga
abordarlo con claridad y de modo directo.
• Escuchar atentamente dejando que exprese la irritación antes de
responderle y sin intentar calmarle.
• Empatizar con la persona irritada, sin necesidad de mostrar acuerdo, pero sí
reservándose los propios juicios sobre lo que expresa.
CONTENCIÓN
FARMACOLÓGICA
•
•
•
•
Anterior, simultánea o posterior a la contención mecánica.
Vía oral si acepta, sino parenteral.
La elección de la pauta dependerá de la impresión diagnóstica.
En caso de duda diagnóstica puede ser preferible sólo
contención mecánica.
• Simultánea a contención mecánica implica controles más
exhaustivos (de acuerdo con órdenes médicas).
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Actuación terapéutica
Indicaciones
Materiales
Actores
Procedimiento
PROTOCOLOS
Cuidados y
monitorización
Marco legal
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Indicaciones
• Prevenir lesiones al propio paciente
• Prevenir lesiones a otras personas
• Evitar disrupciones graves del programa terapéutico del propio
paciente u otros enfermos (arranque de vías, sondas, etc.)
• Evitar daños físicos significativos en el servicio (destrucción
de mobiliario, equipos, etc.)
• Reducir estímulos sensoriales (aislamiento)
• Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificación
clínica y/o terapéutica.
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Materiales
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Actores
• Indicación:
– Orden médica
– En situación de emergencia la primera indicación puede ser de
enfermería
– Debe comunicarlo de inmediato al médico y este ratificarla y evaluarla
lo antes posible (< 1 hora)
• Ejecución:
– Mínimo: 4. Ideal: 5 (1 enfermero/a, 1-2 auxiliares, 1-2 celadores).
– Superioridad numérica y presencia de seguridad pueden ser ya
disuasorias de la agresividad
– La implicación en la actuación de reducir al paciente debe ser de todo
el personal independientemente del estamento profesional.
– La participación de seguridad estará orientada a evitar daños en el
personal o en el entorno.
– El médico deberá supervisar el procedimiento, salvo que considere que
esto pueda perjudicar la relación terapéutica.
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Procedimiento
• Si es posible informar del procedimiento que se va a realizar y
los motivos.
• Sólo una persona se dirigirá al paciente
• Una vez iniciado, el intercambio verbal con el paciente es
inadecuado.
• Cada miembro del equipo sujetará una parte diferente del
paciente.
• Decúbito supino (salvo riesgo elevado de broncoaspiración).
• Cabeza elevada.
• Retirada paulatina
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Cuidados y
monitorización
• Lejos de lo que pueda parecer, la indicación de sujetar y/o
aislar a un paciente no reduce el trabajo del personal sanitario
que lo atiende, sino que lo aumenta.
• Cuidados de enfermería:
– Observar al paciente directamente cada 15-60 minutos
– Constantes cada 8 horas (más frecuente si medicación).
– Cuidados y precauciones propias del paciente inmovilizado:
Alimentación, hidratación, eliminación, prevención de lesiones
cutáneas, heparinización, etc.
• Evaluación de la indicación, por el médico cada 8 horas.
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Marco legal
DERECHOS Y LIBERTADES
• Artículo 17.1 de la Constitución Española:
Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser
privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este
artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley.
• Excepcionalidad de la medida:
– Limitación en el tiempo
– Justificada. Siempre procurar la medida menos restrictiva posible
– Nunca como medida punitiva
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Marco legal
• Artículo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamniento Civil:
Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico.
El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no
esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria
potestad o a tutela, requerirá autorización judicial […]
La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de
urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este
caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el
internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes
posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas […]
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Marco legal
CONSENTIMIENTO
• Artículo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la
Autonomía del Paciente: Límites del consentimiento informado y
consentimiento por representación.
Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas
indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar
con su consentimiento, en los siguientes casos: […]
Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica
del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando,
cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas
vinculadas de hecho a él.
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Marco legal
DERECHO A LA INFORMACIÓN
• Artículo 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la
Autonomía del Paciente: Titular del derecho a la información
asistencial
1. El titular del derecho a la información es el paciente. […]
3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de
capacidad para entender la información a causa de su estado físico o
psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas
vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse
por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. […]
CONTENCIÓN
MECÁNICA
Marco legal
• Razonar y recoger en la historia los motivos que justifican la contención
• Informar del porqué del procedimiento al paciente y/o allegados.
• Obligación de comunicar al juzgado antes de las primeras 24 horas.
• Existen unos perfiles bien definidos de los
pacientes con riesgo de violencia en urgencias.
• Su manejo como toda actuación sanitaria está
protocolizado, consiste en unos cuidados
concretos y está sujeta al marco legal vigente.
• Una mayor formación de la enfermería de
urgencias mejoraría la atención al paciente
violento y reduciría el estrés asociado a estas
situaciones.
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