INVESTIGACIÓN Y
ANÁLISIS DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES TRABAJO
Res. 1401 de 2007
Objetivo: “Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo
cual conlleva a mejorar la calidad de vida de los
trabajadores y la productividad de las empresas.”
“Que corresponde al Ministerio de la Protección Social,
unificar las variables para la investigación de accidentes e
incidentes de trabajo, para que sus resultados puedan ser
aplicados en el desarrollo de los sistemas de vigilancia
epidemiológica y en la recolección y análisis de
información”
“Que conforme lo dispone el artículo 4 del decreto 1530
de 1996, los Comités Paritarios de Salud Ocupacional o
Vigías Ocupacionales deben participar en la investigación
de los accidentes de trabajo mortales que ocurran en las
empresas donde laboran.”
Definiciones
“Es Accidente de Trabajo todo suceso repentino que sobrevenga
por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o la
muerte.
Es también Accidente de Trabajo aquel que se produce durante
la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de
una labor bajo su autoridad, aun fuera de lugar u horas de trabajo.
Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se
produzca durante el traslado de los trabajadores desde su
residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el
transporte lo suministre el empleador”
Incidente de trabajo
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación
con este, que tuvo el potencial de ser un accidente,
en el que hubo personas involucradas sin que
sufrieran lesiones o se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los procesos.
Investigación de Accidente o Incidente:
Proceso sistemático de determinación y ordenación de
causas, hechos o situaciones que generaron o
favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que
se realiza con el objeto de prevenir su repetición,
mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
Causas Básicas:
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
subestándares o inseguros; factores que una vez identificados
permiten un control administrativo significativo.
Las causas
básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos
subestándares o inseguros y por qué existen condiciones
subestándares o inseguras (factores personales y del trabajo).
Causas Inmediatas:
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto;
por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican
en actos subestándares o actos inseguros y condiciones
subestándares o condiciones inseguras
Accidente Grave:
Aquel que trae como consecuencia amputación de
cualquier segmento corporal; fractura de huesos
largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cubito);
trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y
tercer grado; lesiones severas de mano, tales como
aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula
espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad auditiva.
Obligaciones de los Aportantes:
• Conformar equipo Investigador
• Investigar todos los accidentes e incidentes
• Adoptar una metodología de investigación y formato
• Implementar las medidas y acciones correctivas
• Proveer los recursos, elementos bienes y servicios
necesarios para implementar las medidas correctivas que
resulten de la investigación
• Implementar registro de seguimiento
• Remitir a la ARP las investigaciones de los accidentes
graves y mortales dentro de los 15 días siguientes
Obligaciones de la ARP:
• Proporcionar asesoría
• Desarrollar metodología y suministrarla
• Remitir al MPS los formatos para aprobación
• Analizar las investigaciones remitidas por los aportantes,
profundizar o complementar
• Capacitar al aportante
• Participar en la investigación cuando se estime necesario
• Emitir conceptos técnicos
• Realizar seguimiento a las medidas de control
• Remitir al MPS informe semestral sobre incumplimientos
• Informar a los aportantes sobre resultado de investigaciones
Metodología de Investigación de incidente y
accidente de trabajo:
El aportante deberá utilizar la metodología que mas se
ajuste a sus necesidades y requerimientos….
Cuando
el accidente sea grave o mortal en la
investigación deberá participar un profesional con licencia
en Salud Ocupacional
Equipo Investigador
Función:
Investigar todos los accidentes e incidentes.
Miembros:
Jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado
1 Representante del COPASO o el Vigía
Encargado de Salud Ocupacional
Investigación de accidentes e incidentes
ocurridos a trabajadores no vinculados
mediante contrato de trabajo:
Cuando el accidentado sea un trabajador en misión,
o trabajador asociado a un organismo de trabajo
asociado o cooperativo, o trabajador independiente,
la responsabilidad de la investigación será tanto de
la empresa de servicios temporales como de la
empresa usuaria…
Contenido Informe
• Relato completo y detallado de los hechos.
• Variables y códigos del informe de AT (Res.156/05).
• Características:
– Naturaleza de la lesión (fractura, esquince)
– Parte del cuerpo afectada (mano, dedo, pie)
– Agente de la lesión (equipo, máquina… que genera la lesión)
– Tipo de accidente (golpeado por, contra, contacto con objeto
cortopunzante)
• Causas del accidente o incidente (básicas e inmediatas)
• Compromiso de adopción de medidas de intervención
Cuando el accidente sea mortal, la ARP remitirá dentro
de los 10 días hábiles siguientes a la emisión del
concepto, junto con la investigación y copia del
informe del accidente de trabajo al MPS…
Pasos en la Investigación y Análisis
Tome control
Forme un equipo
Recoja evidencia
Determine y
Analice causas
Acciones
Reporte
Acciones inmediatas
Registro
Descripción inicial
Equipo
Plan de acción
Observación e información
Entrevistas
Documentos
Conceptos de análisis de causas
Plan de acción
Responsabilidades
Lecciones aprendidas
OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1
Seguimiento
Implementación y efectividad
De las acciones
Naturaleza de la Lesión
• Se denomina por sus principales características
físicas. Ejemplos: amputación, fractura, herida,
lumbalgia, quemadura, entre otras.
• Cuando se presentan lesiones múltiples se debe
elegir la lesión más seria. Por ejemplo, se selecciona
de preferencia una lesión que implica incapacidad
permanente antes que una lesión con incapacidad
temporal.
• Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen
ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones
múltiples.
Parte del Cuerpo Afectada
• Se clasifica la parte del cuerpo que resultó
directamente afectada por la lesión. Cuando la
naturaleza de la lesión o lesiones afecta varias
secciones de una parte principal del cuerpo o
diferentes miembros principales del cuerpo, debe
utilizarse la categoría “partes múltiples”, de acuerdo
con las reglas del método. Ejemplos: Mano, dedos,
pie, tronco, cabeza.
Agente de la Lesión
• Se refiere al objeto, sustancia, exposición, o
movimiento del cuerpo que directamente produjo la
lesión. Ejemplos: máquina troqueladora, escalera,
caja, sustancias químicas, inclinación, fuego, etc.
Para su selección debe tenerse en cuenta lo
siguiente:
• La lesión es el resultado de un contacto violento
entre dos o más objetos, que pueden estar fijos o en
movimiento.
Agente de la Lesión
• Ocurrió como consecuencia de una tensión o
desgarramiento producido por un movimiento del
cuerpo.
• Sucedió debido a un sobreesfuerzo al levantar, halar,
empujar, entre otros.
• Fue producto del accidente de un vehículo.
Tipo de Accidente
• Se designa el suceso que directamente produjo la
lesión. Entre éstos se encuentran: Golpeado contra o
por; caída de un nivel superior o a un mismo nivel;
cogido en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto
con, entre otros (F de R).
Causas Inmediatas
Actos Subestándares:
No uso del equipo de protección
personal
Trabajar a velocidad insegura
Operar equipos sin autorización
etc.…
Condiciones Subestándares:
Falla mecánica
Herramienta defectuosa
Resguardos inadecuados
Orden y limpieza deficientes
etc.…
Causas Básicas
Factores personales:
Capacidad inadecuada
Falta de conocimiento
Tensión
etc.…
Factores del trabajo:
Liderazgo y supervisión deficiente
Ingeniería inadecuada
Mantenimiento inadecuado
etc.…
DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL
Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas
entre los hechos que precedieron la ocurrencia del
accidente.
ÁRBOL CAUSAL
No se identificó como tarea
de alto riesgo
Diseño
inapropiado del
puesto
Planificación y
evaluación de riesgos
deficiente
Trabajo sobre
superficie lisa y
difícil acceso
Caída de altura
Supervisión
deficiente
No existen objetivos
estratégicos de
intervención según
prioridades
No uso de
elementos de
protección
Ausencia de
normas para
trabajo en altura
Accidente mortal
Ejemplo de Investigación y Análisis de A.T
.
FALTA DE CONTROL
CAUSAS
BÁSICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
TIPO DE
ACCIDENTE
PERDIDAS
Sin política de
Salud
Supervisión
deficiente
Ausencia de una
norma para
trabajo en Altura
El trabajador se
resbala y cae de
una altura de 4
metros
Muerte de un
trabajador
Carencia de
objetivos
estratégicos para
intervención según
prioridades
No uso de los
elementos de
protección
personal (arnés
de Seguridad,
cuerda de vida,
casco, gafas).
El sistema de
evaluación de
riesgos no inlcuye
todas las tareas de
alto riesgo
Diseño
inapropiado de
puesto para
garantizar una
operación segura
Trabajo en
altura sobre
superficie lisa y
de difícil acceso.
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