ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL
Aneurisma de Aorta Abdominal
Prevalencia
- 40 casos cada 100.000 habitantes
- 6 % de los mayores de 60 años
Ruptura
- 60 % fallecen antes de llegar al hospital
- 40 % se interna. Mortalidad 50 %
ANEURISMAS ARTERIALES
INCIDENCIA
Aneurisma femoral
80% tienen aneurismas aortoilíacos
60% tienen aneurisma femoral contralateral
Aneurisma poplíteo
80% tienen 2º aneurismas
65% tienen A.A.A
50% tienen aneurisma poplíteo contralateral
Aneurisma de aorta abdominal
40% tienen Kinking y dilatación carotídea
Dent T.L – Arch. Surg. 105:338,1972
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ESTUDIOS BIOQUÍMICOS
•
Elastasa
es la enzima con mayor actividad proteolítica sobre la
elastina
• Alfa-1 antitripsina
es el mayor inhibidor de la elastasa
• Elastasa/-1 antitripsina: enfermedad ectasiante aórtica
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ESTUDIOS BIOQUÍMICOS
• Actividad proteolítica aumentada en la pared aórtica
y en los leucocitos circulantes en pacientes con
A.A.A comparados con pacientes con enfermedad
arterial obliterante y grupos controles.
• Elastasa aórtica aumenta significativamente en
A.A.A. y el inhibidor de elastasa, alfa-1 antitripsina,
está marcadamente disminuído en pacientes con
múltiples aneurismas y en pacientes con A.A.A.
rotos.
COHEN J.
J.VASC.SURG.,
7:210, 1988.
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ESTUDIOS GENÉTICOS
• Transmisión ligada al cromosoma X- autosómico
dominante
• 50 familias . 71 miembros con A.A.A.
• 21% posibilidad de transmisión a la descendencia
• Riesgo relativo para edad y sexo:
11,6% de posibilidad de padecer A.A.A. en
descendencia de 1º grado
JOHANSEN K.
JAMA 256:1934,1986
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ESTUDIOS GENÉTICOS
• Cromosoma 16 – fenotipo haptoglobina – alelo alfa 1
• Acelerada degradación de la elastina por elastasas
• Alta incidencia de aneurisma de aorta abdominal
POWELL J.T.
CLIN.SCI. 78:13, 1990
ANEURYSMAL ENLARGEMENT OF AORTA DURING
REGRESSION OF EXPERIMENTAL ATHEROESCLEROSIS
Zarins C.K., J. Vasc. Surg., 12: 246, 1990
Se desarrollaron aneurismas en modelos experimentales de
primates con ateroesclerosis avanzada que fueron sometidos a
tratamientos de reducción de ateroesclerosis en base a dietas e
hipolipemiantes
CONCLUSIÓN
Aneurismas podrían ser el resultado de la regresión de áreas
focales de placas de ateroma dejando zonas delgadas en la pared
aórtica que no resistirían la tensión aumentada de la misma.
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
DIAGNÓSTICO
• Exámen físico
• Ecografía
• T.A.C
• R.M.I
• T.A.C. helicoidal con reconstitución 3D
• Angiografía
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Angiografía Diagnóstica
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD
(sin tratamiento)
• Mayor de 6 cm. Asintomático
33% fallecían dentro del primer año
51% fallecían dentro de los 3 años
19% sobrevivían al cabo de 5 años
• Aneurisma sintomático
30% fallecían dentro del primer mes
74% fallecían dentro de los 6 meses
< 20% sobrevivían al año
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
COMPLICACIONES
• RUPTURA cavidad peritoneal libre
retroperitoneo
VCI, vena renal, vena ilíaca
vísceras huecas (duodeno, intestino, uréter)
• TROMBOSIS
• EMBOLISMO
• INFECCIÓN
• OBSTRUCCIÓN MECÁNICA (uréter, intestino, vía biliar,
venas, arteria renal)
• ANEURISMA INFLAMATORIO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
TERAPÉUTICA
• HISTORIA
Ligadura
Envoltura celofán
Aneurismorrafia
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Ch. DUBOST 1952, Reemplazo con prótesis
(elimina el aneurisma y preserva el flujo)
• TRATAMIENTO MÉDICO
-bloqueantes
(retardan la expansión y reducen el riesgo de ruptura)
• CIRUGÍA ENDOVASCULAR
Prótesis endovasculares expansibles transfemorales
(Parodi)
J Vasc Surg 2003;37:1106-17
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
INDICACION QUIRÚRGICA
NO COMPLICADO
> de 5 cm.
debe operarse si el riesgo es aceptable
4 a 5 cm.
zona de controversia
< de 4 cm.
se opera si hay:
enfermedad aortoilíaca asociada
enfermedad arterias renales
expansión rápida
dificultades para el seguimiento
antec. familiares de ruptura
ansiedad extrema del paciente por el seguimiento
COMPLICADO
siempre
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Preparación cardíaca, pulmonar y renal
• Autotransfusión
pre – depósito
recuperador de campo quirúrgico
• Dopamina y manitol
• Prótesis impermeables impregnadas o PTFE
(albúmina, colágeno bovino, gelatina)
• Control de la hipotermia
• Abordaje extraperitoneal
• Experiencia del equipo quirúrgico- anestésico
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
(NO COMPLICADOS)
MORTALIDAD QUIRÚRGICA
Dolores J. Katz – J. Vasc. Surg. 1994, 19:804-17
8185 A.A.A no complicados
1980
13,6%
1990
5,6%
Global 10 años
Mujeres 10,7%
Con arritmias 13,6%
Varones 6,8%
Sin arritmias 6,6%
>70 años
4170
10,7%
<70 años
4015
4,2%
Enfermedad renal preexistente 41,2%
Sin enfermedad renal
6,2%
Vol. anual 21 ó > A.A.A por año
6,2%
Vol. Anual 20 ó < A.A.A por año
8,9%
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
CONTROL ALEJADO POST-QUIRÚRGICO
• Control y tratamiento de enfermedad
carotídea
coronaria
• Tratamiento de la hipertensión arterial
• Vigilancia de nuevos aneurismas
• Detección precoz de complicaciones
anastomóticas
fístulas
trombosis
• Profilaxis antibiótica
• Ecografía anual
• TAC bianual
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
SOBREVIDA ALEJADA POST-OPERATORIA
• a 5 años
70-80% sin enfermedad coronaria
50-60% con enfermedad coronaria
• a 8 años
60% de los pacientes ha tenido un
IAM o muerte por evento cardíaco
• a 5 años
5% de los paciente ha tenido ACV
• a 10 años
10% de los pacientes ha tenido ACV
(con hipertensión no tratada se
duplican los porcentajes)
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
(NO COMPLICADO)
SOBREVIDA ALEJADA POSTQUIRÚRGICA
a 1º mes
a 2 años
a 3 años
a 4 años
a 5 años
a 6 años
95,5%
91,5%
84,9%
77,4%
70,9%
63,3%
K. Wayne Johnston
Canadian Aneurysm Study Group
J. Vasc. Surg. Mayo 1994, 19:888-900
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
(COMPLICADO)
SOBREVIDA ALEJADA POSTQUIRÚRGICA
a 1º mes
a 2 años
a 3 años
a 4 años
a 5 años
a 6 años
GLOBAL
48,6%
CORREGIDA
87,5%
37,3%
34,7%
29,3%
76,8%
73,2%
60,4%
25,8%
22,0%
53,0%
45,3%
K. Wayne Johnston
Canadian Aneurysm Study Group
J. Vasc. Surg. Mayo 1994, 19:888-900
Aneurisma de Aorta Abdominal
Período 1970 - 2006
n: 874
edad: 69 años (rango 48-89)
- Programados
- Complicados
605
269
69%
31%
Grupo Quirúrgico H. Italiano
Aneurisma de Aorta Abdominal
Complicados: 269 pacientes
- Ruptura
- Trombosis
- Fístula v. cava
254
10
5
94%
4%
2%
Grupo Quirúrgico H. Italiano
Aneurisma de Aorta Abdominal
Reconstrucción del eje vascular con prótesis
(n:864)
- Rectas - término - terminal
- Aorto - bifemorales
- Aorto - bi-ilíacas
- Aorto - ilíacas - femorales
540 (62,5%)
272 (31.5%)
47 (5.4%)
5 (0.6%)
Grupo Quirúrgico H. Italiano
Aneurisma de Aorta Abdominal
Tiempo de internación
- Programados
promedio 7,5 días
rango
4 - 22 días
- Complicados
promedio
18 días
rango
8 - 45 días
Grupo Quirúrgico H. Italiano
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD
(sin tratamiento)
• Mayor de 6 cm. Asintomático
33% fallecían dentro del primer año
51% fallecían dentro de los 3 años
19% sobrevivían al cabo de 5 años
• Aneurisma sintomático
30% fallecían dentro del primer mes
74% fallecían dentro de los 6 meses
< 20% sobrevivían al año
Aneurisma de Aorta Abdominal
Tratamiento quirúrgico
Resultados globales
- Programados
Sobrevida
Mortalidad
91,2%
8,9%
- Complicados
Sobrevida
Mortalidad
44,6%
55,4%
Grupo Quirúrgico H. Italiano
Aneurisma de Aorta Abdominal
Tratamiento quirúrgico
Resultados últimos 3 años
- Programados
Sobrevida
Mortalidad
95%
5%
- Complicados
Sobrevida
Mortalidad
62%
38%
Grupo Quirúrgico H. Italiano
Experience in the U.S. with intact abdominal aortic
aneurysm repair.
T. S. Huber et al. J. Vasc. Surg. 2001, 33: 304 - 11
Estudio retrospectivo 1994-1996
n: 16450 AAA
edad promedio: 72 ± 7 años
mortalidad operatoria: 4,2 %
mortalidad perioperatoria: 8,8 %
sobrevida y alta hospitalaria: 91,2 %
Aneurisma de Aorta Abdominal
¿Cuándo pensar en tratamiento alternativo?
- Abdómenes hostiles: ostomías, múltiples operaciones, radioterapia,
E. de Crohn, supuraciones crónicas
- Edad avanzada ¿límites?
- Aneurismas inflamatorios
- Cuello del aneurisma severamente calcificado
- Obesidad mórbida
- Contraindicaciones para laparotomía: Cardiopatía con FE < 20%
EPOC con VEF1 < 1 litro
Hepatopatía, nefropatía, ascitis
- Riñón en herradura
-Voluntad del paciente
J Vasc Surg 2003;37:1106-17
Prótesis Aórtica Endovascular Expansible
Terapéutica por cateterismo con
asistencia de cirugía vascular que
tiene el potencial de redefinir el
tratamiento tradicional del
aneurisma de aorta abdominal
Prótesis Aórtica Endovascular Expansible
No puede considerarse más un
procedimiento innovador en desarrollo
experimental sino una terapéutica
establecida con muy buenos resultados
tempranos que cumple con los objetivos
de:
• limitar el crecimiento y prevenir la
ruptura del aneurisma de aorta
abdominal
Prótesis Aórtica Endovascular Expansible
Aún no puede utilizarse en forma
indiscriminada en todos los centros
por todos los cirujanos vasculares y
hemodinamistas. Los potenciales
beneficios de la regionalización de
estos procedimientos son
ampliamente reconocidos.
Prótesis Aórtica Endovascular Expansible
Aún es un procedimiento sumamente
costoso para nuestro país y mucho más
costoso que la cirugía a cielo abierto.
Por el momento nuestras condiciones
económicas limitarán su utilización en
gran escala.
Prótesis Aórtica Endovascular Expansible
•
Dispositivos de 1ª, 2ª, 3ª generación
• Anatomía adecuada o inadecuada
• Permeabilidad asistida. Prótesis modulares
- necesidad de conversión
- trombosis de rama
- desplazamiento
- falla estructural
- endotensión
- ateroembolismo
- endoleak
New therapeutic method in
endovascular surgery
Early observation
Wild enthusiasm
Cold cruel data
Realistic approach
PARODI 2004
Endoprótesis aorta abdominal
Feasible
Safe
Durable mid-term
Remodeling of the aorta
Fatigue of the device
Long term failure in
significant nº of patients
(14% in 36 months)
PARODI 2004
Systematic Review:Repair of Unruptured Abdominal Aortic
Aneurysm
Frank A. Lederle y col – Ann. Intern. Med. -15/05/07 – vol 146- 735-741
Medline 1966 – 2006 – 258 articulos (trabajos randomizados y controlados)
CONCLUSIONES:
• Reparar AAA menores de 5.5 cm. no ha demostrado mejorar sobrevida
• Tratamiento endovascular tiene menor mortalidad perioperatoria que cirugía
• Tratamiento endovascular tiene igual mortalidad a mediano plazo que cirugía
• Tratamiento endovascular requiere un alto número de reintervenciones con
costos más elevados y mortalidad a largo plazo aún desconocida
• Tratamiento endovascular no ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes
no aptos para cirugía
• Se requieren trabajos a largo plazo comparando tratamiento endovascular vs
cirugía
Aneurisma de aorta abdominal
Resumen I
• Los aneurismas arteriales son un problema frecuente
(examen físico!!)
• Afectan mayormente a personas añosas. Incidencia
en aumento
• Eco – TAC han aumentado su reconocimiento
incidental
• El debilitamiento parietal por ateroesclerosis no es
un concepto actual
• Se investigan defectos del balance entre actividad
proteolítica y antiproteolítica del colágeno
Aneurisma de aorta abdominal
Resumen II
• Se investiga su tendencia familiar y Test de
laboratorio para identificar pacientes en riesgo
• Debe conocerse su amplia variedad de síntomas
• Se han perfeccionado los estudios por imágenes
para su mejor caracterización morfológica
• Los A.A.A. rotos tienen una mortalidad
prehospitalaria del 80%
• Hay una dramática diferencia entre la sobrevida del
tratamiento electivo (95%) y el tratamiento de
emergencia (40%)
Aneurisma de aorta abdominal
Resumen III
• La cirugía convencional a cielo abierto es el
tratamiento de elección, electivo y de urgencia con
mejores resultados alejados
• La cirugía endovascular tiene excelentes resultados
inmediatos y si se logran mejorar los resultados
alejados su futuro es promisorio
J Vasc Surg 2003;37:1106-17
PATOLOGÍA DE
AORTA TORÁCICA
Patología aórtica torácica
• Aneurisma (congénito, degenerativo, traumático,
inflamatorio, infeccioso, mecánico)
• Pseudoaneurisma
• Disección
• Hematoma intramural
• Ulcera penetrante
• Trauma
• Ateromatosis
HIM
Ulcera penetrante
Ulcera penetrante
Disección
Disecciones aórticas
Diagnóstico
• clínica
• Rx. Tórax
• ETE
• TAC
• RMI
• TAC multi corte con reconstrucción 3D
• Aortografía por cateterismo
TAC Helicoidal
Marzo 2007
TAC Helicoidal
Marzo 2007
Disecciones aórticas
• 5 a 30 casos x millón de habitantes por año
• su evolución espontánea es frecuentemente fatal
• el Dx. inicial se confunde en el 30-40% de los casos
• 50% inicio de disección, desgarro intimal aorta
ascendente
• edad promedio 50 a 55 años (disecciones proximales)
• edad promedio 60 a 75 años (disecciones distales)
• aterosclerosis aórtica no es un factor predisponente
Disecciones aórticas
• Disección aguda:
hasta 3 semanas desde el inicio de los síntomas
• Disección crónica:
más de 3 semanas desde el inicio de los síntomas
Disecciones aórticas
Factores predisponentes
•
Hipertensión arterial
• Tabaquismo
• Aneurismas
• Hematoma intramural, úlcera penetrante
• Ectasia ánulo-aórtica
• Coartación de aorta
• Válvula aórtica bicúspide
• Anomalías de tejido conectivo (Marfan)
• Aberraciones cromosómicas (Turner, Noonan)
• Consumo de cocaína
• Embarazo y parto
Disecciones aórticas
Mortalidad
•
21% de los pacientes muere antes de ingresar al hospital
• la mortalidad aumenta 1 a 3% x hora las primeras 24 horas (25%)
• mortalidad del 70% al cabo de la primer semana
• mortalidad del 80% al cabo de la segunda semana
• menos del 10% de los pacientes no tratados sobrevive 12 meses
Disecciones aórticas
Causas de Muerte
• ruptura aórtica
mediastino
pericardio
pleura
• insuficiencia valvular aórtica aguda
• obstrucción/disección de ramas arteriales
carótidas
coronarias
viscerales
Disecciones aórticas
Tratamiento
• Médico inicial (hipotensión controlada)
• Aorta ascendente
• Arco aórtico
• Aorta descendente
cirugía
cirugía o procedimientos híbridos
tratamiento endovascular
Disecciones aórticas proximales
Tratamiento
• Hipotensión farmacológica
• Cirugía temprana!!!
• Técnica quirúrgica: reemplazo de aorta ascendente
(Bentall, Cabrol, trompa de elefante)
• Siempre utilizar adhesivos biológicos (reducen el
sangrado y la necesidad de RVAO)
• Mortalidad quirúrgica entre el 5 y 20%
• Pacientes complicados aumenta mortalidad al 70%
• Sobrevida alejada 65 a 80% a 5 años
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