ABSCESO PULMONAR.DERRAME
PLEURAL.EMPIEMA.
ADOLFO VILLARREAL G.
JULIO DE 2012
ABSCESO PULMONAR
• Definición: el absceso pulmonar es una
infección del parénquima pulmonar, que
ocasiona un área de necrosis tisular que
progresa a la supuración y generalmente da
lugar a la cavitación.
• Es una lesión única, mayor de 2 cm de
diámetro.
ABSCESO PULMONAR
“Infección pleuropulmonar por anaerobios”:
• Absceso pulmonar.
• Neumonía necrotizante.
• Empiema.
CLASIFICACION
• Abscesos pulmonares primarios.
• Abscesos pulmonares secundarios.
Esto dependiendo de la ausencia o presencia
de enfermedades subyacentes.
CLASIFICACION
• Anteriormente, eran más frecuentes los
abscesos de pulmón primarios, situación que
ha cambiado en la actualidad, con
predominio de los secundarios.
• Los abscesos secundarios están asociados con
neoplasias pulmonares, inmunosupresión e
infecciones extrapulmonares o sepsis.
ETIOPATOGENIA
• Los abscesos pulmonares generalmente son
causados por flora bacteriana mixta, en la
que participan microorganismos anaerobios y
aerobios de la flora orofaríngea.
• La causa más frecuente en el desarrollo de un
absceso pulmonar, es la aspiración de
material infectado procedente de la parte
alta de las vías respiratorias superiores.
ETIOPATOGENIA
Dos factores son importantes:
1) Cuando se adquieren en la comunidad y
no existe una enfermedad de base, los
microorganismos responsables son los
anaerobios, en el 95 % de los casos.
ETIOPATOGENIA
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•
En ésta situación, la aspiración es el principal
factor de riesgo, encontrándose:
Bacteroides melanogenicus asaccharolyticus.
Bacteroides oralis.
Fusobacterium nucleatum.
Bacteroides fragilis.
Estreptococos microaereofílicos.
ETIOPATOGENIA
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•
2) Cuando se adquieren en el hospital, deben
tenerse en cuenta los posibles cambios de la
flora orofaríngea, con predominio de los bacilos
Gram ( - ) no anaerobios, como:
K. pneumoniae.
Enterobacter sp.
Serratia sp.
P. aeruginosa.
E. coli.
Proteus sp.
ETIOPATOGENIA
• En el absceso pulmonar secundario a una
neoplasia pulmonar, la etiología es de
predominio
aeróbica,
principalmente
enterobacterias, y esto mismo ocurre en los
abscesos pulmonares en los pacientes
inmunodeprimidos.
CUADRO CLINICO
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Inicio gradual, pero generalmente es súbito.
Fiebre con escalofríos en 70 a 80 % casos.
Dolor tipo pleurítico 50 % casos.
Sudoración.
Tos con expectoración tipo mucopurulenta
(expectoración fétida, 50 % casos = anaerobios).
• Expectoración hemoptoica en 25 % casos.
• Pérdida de peso.
• Anemia.
EXAMEN FISICO
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Boca séptica.
Mal estado general y acropaquia.
Estertores.
Disminución del murmullo vesicular y
matidez a la percusión de la zona afectada.
• Se puede auscultar un soplo anfórico.
EXAMEN FISICO
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•
Síndrome de condensación pulmonar: está
dado por toda lesión que aumente la
densidad del parénquima pulmonar:
Inspección: disminución de movimientos.
Palpación: aumento de las vibraciones
vocales.
Percusión: mate.
Auscultación: disminución del murmullo
vesicular.
DIAGNOSTICO
• Sospecha clínica, por factores de riesgo y
cuadro clínico compatible.
• P-A de tórax: cavidad con nivel hidroaéreo,
más frecuente en el segmento posterior del
lóbulo superior o en el segmento superior del
lóbulo inferior, y esto más frecuente en el
pulmón derecho.
DIAGNOSTICO
La TAC complementa la radiografía en las
siguientes situaciones:
• Cuando el absceso es pequeño y no logra
visualizarse en las radiografías.
• En caso de duda de compromiso pleural.
• Demuestra una obstrucción como causa
predisponente del absceso.
DIAGNOSTICO
• Laboratorio: los pacientes con absceso de
pulmón suelen mostrar datos de laboratorio
inespecíficos: leucocitosis con desviación
izquierda, aumento de la velocidad de
sedimentación globular, trombocitosis y
aumento del fibrinógeno.
DIAGNOSTICO
• La tinción de Gram y el cultivo de esputo son
de bajo valor diagnóstico, pero se puede
hacer diagnóstico diferencial con tuberculosis
• Los hemocultivos dan positividad en la
minoría de los casos.
• La toracocentesis debe realizarse en caso de
derrame pleural, y esto puede ayudar a
establecer el diagnóstico.
DIAGNOSTICO
• La punción transtorácica aspirativa y la
broncoscopía son dos técnicas que obtienen
muestras para estudio, y con ellas se evita la
contaminación de la toma de la muestra con
la orofaringe y las vías aéreas superiores, que
pueden tener flora anaerobia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Neumonía necrotizante.
Tuberculosis pulmonar.
Actinomicosis.
Aspergilosis.
Equinococosis.
Vasculitis ( Granulomatosis de Wegener)
Tumores.
TRATAMIENTO
• El tratamiento antibiótico debe realizarse
tomando en cuenta los siguientes aspectos:
1) El lugar de adquisición de la infección, ya que
si ésta fué intrahospitalaria, además de
anaerobios, se aislarán Gram ( - ) aerobios
y/o Staphylococcus aureus.
TRATAMIENTO
2) Tener en cuenta la resistencia a la penicilina
que tienen los más importantes organismos
anaerobios causantes de absceso pulmonar, y
que se relaciona con la producción de
betalactamasas.
3) La bacteriología de éstos procesos está
continuamente cambiando.
TRATAMIENTO
• Amoxicilina – Acido Clavulánico: Augmentin
inyectable, infantil ámpula de 500 mg y 100
mg, y adulto un gramo con 200 mg. La dosis
es de uno a 2 gramos de amoxicilina IV cada 8
horas. La vía IV debe emplearse durante el
tiempo necesario para que desaparezca la
fiebre y se observen datos de mejoría clínicoradiológica.
TRATAMIENTO
• Posteriormente se continua con la vía oral,
con 875 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido
clavulánico (Amoxiclav tabletas), cada 8
horas, por tiempo variable, que va a
depender de la evolución radiológica de la
lesión cavitaria, entre 4 a 8 semanas.
TRATAMIENTO
Otras alternativas:
• Clindamicina + cefalosporina de tercera
generación, si se sospechan aerobios.
• En casos graves, aerobias Gram ( - ) +
anaerobios, asociar una cefalosporina de
tercera generación con Imipenem, que es
activo contra aerobios y anaerobios, o a
Metronidazol.
TRATAMIENTO
• Las infecciones estafilocócicas deben tratarse
con penicilinas resistentes a las penicilinasas.,
como dicloxacilina.
TRATAMIENTO
En caso de falla en el tratamiento médico, se
plantea la alternativa quirúrgica:
• El tratamiento quirúrgico en la actualidad es
excepcional, ya que hasta el 90 % de los casos
evolucionan favorablemente con antibióticos.
• En los casos con mala evolución, se puede
hacer drenaje percutáneo bajo control por
medio de fluoroscopio.
TRATAMIENTO
Son candidatos a drenaje percutáneo:
• Falta de respuesta a antibióticos en un lapso
de 10 a 14 días.
• Pacientes clínicamente inestables o sépticos.
• Pacientes que tienen contraindicada la
cirugía o con estenosis bronquial, por un CA
broncogénico.
TRATAMIENTO
• Pacientes que tienen alterado el mecanismo
de la tos, por lo que se dificulta el drenaje
espontáneo.
• Pacientes con abscesos > 4 cm de diámetro y
aquellos con cavidad homogénea, sin nivel
hidroaéreo, debido al mayor riesgo de
hemoptisis masiva por la descompresión
endobronquial súbita del mismo.
El último recurso es la lobectomía.
COMPLICACIONES
• En la evolución clínica del absceso pulmonar,
se describen 4 complicaciones.
1) Extensión pleural, con empiema.
2) Diseminación broncógena por ruptura del
absceso, con invasión bilateral que da lugar
a insuficiencia respiratoria grave.
3) Metástasis sépticas cerebrales (rara).
4) Hemoptisis masiva.
PRONOSTICO
• Abscesos pulmonares primarios: mortalidad
de 5 %.
• Absceso pulmonar en el inmunodeprimido:
mortalidad del 40 – 50 %.
PRONOSTICO
•
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•
•
•
Factores de mal pronóstico son:
Adquisición nosocomial.
Tamaño de la cavidad.
Cavidades múltiples = neumonía necrotizante.
Alteraciones inmunológicas.
Obstrucción bronquial.
La mortalidad se eleva en el caso del
Estafilococo dorado, Klebsiella pneumoniae y
particularmente Pseudomona aeruginosa.
DERRAME PLEURAL
• Definición: acumulación anormal de líquido
en el espacio pleural.
DERRAME PLEURAL
• No se trata de una entidad patológica, sino del
resultado de un desequilibrio entre la formación
de líquido pleural y su reabsorción
• La mayoría de las veces, el derrame pleural es
secundario a enfermedad de la pleura o de los
pulmones, pero puede ser causado por
enfermedades extrapulmonares (cardíacas,
hepáticas, renales, pancreáticas), sistémicas
(LES, AR) y neoplásicas (primarias y
metastásicas)
FISIOPATOLOGIA
Existen 6 mecanismos por los cuales se
forman los derrames pleurales, sin distinción
de su etiología:
1) Incremento de la presión hidrostática
capilar, como sucede en la ICC.
2) Disminución de la presión oncótica capilar,
como sucede en la hipoalbuminemia severa.
FISIOPATOLOGIA
3) Aumento de la permeabilidad capilar, como
sucede en los procesos inflamatorios o
neoplásicos.
4) Disminución en el drenaje linfático, como en
el caso de tumor, fibrosis, radiación.
FISIOPATOLOGIA
• 5) Disminución de la presión en el espacio
pleural, como sucede en el colapso o en la
atelectasia pulmonar.
• 6) Paso de líquido peritoneal a través de los
linfáticos diafragmáticos, o por defectos
anatómicos en el diafragma.
FISIOPATOLOGIA
CUADRO CLINICO
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•
•
•
La disnea es el síntoma más frecuente.
Dolor pleurítico.
Taquipnea.
Respiración superficial.
Síndrome de derrame pleural: disminución de
la expansión torácica, frémito vocal, matidez
percutoria, disminución del murmullo
vesicular e hipoventilación.
CLASIFICACION
Los derrames pleurales se dividen en:
• Trasudados.
• Exudados.
CLASIFICACION
• Los trasudados son filtrados del plasma que
resultan del aumento de la presión
hidrostática, disminución de la presión
oncótica y en ocasiones, alteración de la
permeabilidad capilar.
CLASIFICACION
•
•
•
•
Las causas más frecuente de trasudados son:
ICC.
Síndrome nefrótico.
Cirrosis hepática.
Sobrecarga de líquidos.
CLASIFICACION
• El exudado es un líquido rico en proteínas,
resultado de inflamación de la pleura.
• Se produce por alteraciones de las superficies
pleurales y de la permeabilidad capilar.
• Otra causa es la obstrucción del drenaje
linfático.
CLASIFICACION
Las causas más frecuentes de exudados son:
• Infecciones.
• Enfermedades malignas.
• Enfermedades de la colágena.
EXUDATIVO
•
•
•
•
Si un paciente cumple con los criterios de
derrame pleural exudativo, las siguientes
pruebas en el líquido pleural deben ser
realizadas:
Descripción del líquido.
Niveles de glucosa.
Conteo diferencial de células.
Estudios microbiológicos y citología.
ESTUDIO MICROBIOLOGICO
En cuanto a recuento y diferenciación celular:
• Leucocitos > 10,000 = exudado.
• Leucocitos > 50,000 = empiema.
• Linfocitosis = tuberculosis, enfermedad
maligna, sarcoidosis y colagenosis.
• Neutrofilia = neumonía, embolismo
pulmonar y pancreatitis.
• Eritrocitos > 100,000 = cáncer, trauma o
tromboembolismo pulmonar.
ESTUDIO QUIMICO
• Amilasa = puede indicar pancreatitis o
perforación esofágica.
• Triglicéridos = se valoran cuando se sospeche
de quilotórax, en cuyo caso se encuentran
valores > 110 mg/dl.
ESTUDIO DEL LIQUIDO
• Son criterios diagnósticos de por sí solos, la
presencia de material purulento o cultivo
positivo para determinar empiema, y la
citología
positiva
para
determinar
malignidad.
RADIODIAGNOSTICO
• La P-A de tórax y la lateral, tomada con el
paciente de pie, son básicas para el diagnóstico.
• El hallazgo típico es el borramiento del ángulo
costofrénico por una opacidad homogénea,
cóncava hacia arriba.
• El solo borramiento de éstos ángulos, indica una
cantidad aproximada de líquido de 250 ml.
• El derrame solo se aprecia cuando la cantidad de
líquido acumulada es superior a 75 ml.
CURVA DE DAMOISSEAU
DERRAME PLEURAL < 300 ml
• Solo es detectable en radiografía lateral como un velamiento
del seno costodiafragmático posterior, que es la parte más
dependiente del tórax. En la P-A el velamiento queda oculto
detrás el diafragma.
DERRAME PLEURAL SOBRE 300 ml
• El mayor volumen de líquido alcanza a llenar
el seno costodiafragmático lateral.
RADIODIAGNOSTICO
• La proyección en decúbito lateral es de gran
ayuda, especialmente en el caso de derrames
pequeños, debido a que el líquido se
desplaza por gravedad y forma una franja
lateral contra la pleura parietal y esto
permite su visualización; además de hacer el
diagnóstico, permite decidir si daría
rendimiento la toracocentesis cuando ésta
franja es mayor de 1 cm.
RADIODIAGNOSTICO
• Además, la radiografía lateral es útil para
determinar la presencia de tabicamiento, en
cuyo caso el derrame no cambia con la
posición del paciente.
DERRAME PLEURAL LOCULADO
DERRAME INTERCISURAL
DERRAME PLEURAL MASIVO
DIAGNOSTICO
• Otros exámenes diagnósticos son el
ultrasonido, que sirve para determinar la
presencia de tabiques; la TAC, que nos puede
determinar patología en el parénquima
pulmonar, y la toracocentesis, que es
diagnóstico – terapeútica.
DIAGNOSTICO
• La toracocentesis y análisis del líquido pleural
es el procedimiento ideal para llegar a un
diagnóstico y definir el manejo más
adecuado del derrame pleural.
• Esta es recomendable en toda efusión pleural
nueva o siempre que se tenga duda en
cuanto a la etiología.
DIAGNOSTICO
• El lugar más adecuado para hacer la
toracocentesis es la espalda, inmediatamente
por debajo del ángulo inferior de la escápula,
séptimo espacio intercostal.
TRATAMIENTO
• En el tratamiento del derrame pleural, lo más
importante es determinar si se trata de un
trasudado o de un exudado, ya que el manejo
va a ser diferente en cada caso.
TRATAMIENTO DE TRASUDADOS
• El diagnóstico etiológico suele ser fácil por el
cuadro clínico del paciente.
• La indicación para realizar toracocentesis
terapeútica es la presencia de disnea severa
secundaria a derrame masivo.
• No se deben drenar más de 1,200 ml en un
solo procedimiento, por el riesgo de causar
edema pulmonar de reexpansión, o causar
hipotensión arterial.
TRATAMIENTO DE TRASUDADOS
• El tratamiento óptimo de los trasudados
reside en el manejo adecuado de la patología
de base.
TRATAMIENTO DE EXUDADOS
• El tratamiento de los exudados depende la
causa.
• En el caso de derrame paraneumónico, que
es la causa más frecuente de exudado, existe
una clasificación propuesta por Light, que nos
permite decidir el manejo.
TRATAMIENTO DE EXUDADOS
• La clasificación de Light, para el manejo del
derrame paraneumónico, está dada por 7
tipos:
CLASIFICACION DE LIGHT
Tipo I.
• No significativa.
• Menos de 1 cm en lateral de tórax.
• El manejo consiste en observación y control
clínico y radiológico.
CLASIFICACION DE LIGHT
•
•
•
•
•
Tipo II.
Es el derrame paraneumónico típico.
Glucosa > 40 mg/dl.
pH > 7.2
LDH < 3 por el valor normal.
El manejo consiste en antibióticos y realizar
toracocentesis repetidas.
CLASIFICACION DE LIGHT
•
•
•
•
•
Tipo III.
Derrame pleural complicado límite.
Glucosa > 40 mg/dl.
pH 7 – 7.2
LDH > 3 por el valor normal.
El manejo consiste en antibióticos y
toracostomía cerrada vs toracocentesis
repetida.
CLASIFICACION DE LIGHT
•
•
•
•
•
Tipo IV.
Derrame complicado simple.
Glucosa < 40 mg/dl.
pH < 7
Gram o cultivo positivo.
El manejo consiste en antibioticoterapia y
toracostomía cerrada.
CLASIFICACION DE LIGHT
Tipo V.
• Derrame complicado
• Mismos datos que el IV, pero además está
multiloculado.
• El manejo consiste en antibioticoterapia y
toracostomía.
CLASIFICACION DE LIGHT
•
•
•
•
Tipo VI.
Empiema simple.
Presencia de material purulento.
El manejo consiste en antibioticoterapia y
toracostomía cerrada.
Según evolución = cirugía.
CLASIFICACION DE LIGHT
Tipo VII.
• Empiema complicado.
• La diferencia con el anterior es que éste está
multiloculado.
• El manejo consiste en antibioticoterapia y
toracotomía.
EMPIEMA
• El derrame pleural paraneumónico se
considera complicado cuando el pH es menor
de 7.0, la glucosa es menor de 40 mg/dl y la
DHL mayor de 1,000UI/L. Este derrame se
denomina “Empiema” cuando contienen pus
macroscópicamente o presentan cultivo
bacteriano positivo.
EMPIEMA
• Un empiema es una colección tabicada de
pus en la cavidad pleural y, como tal, debe
ser diferenciada de un piotórax. En éste
último, el pus se halla libre en el espacio
pleural, mientras que un empiema, sea cual
fuere su tamaño, se encuentra encerrado
siempre por adherencias en alguna parte de
la cavidad pleural.
EMPIEMA
• El empiema torácico, definido como una
colección de pus en la cavidad pleural, fue
descrito por Hipócrates en el año 600 AC, y
para su solución proponía el drenaje abierto.
• El empiema, en más de 50 % de los casos, es
de origen paraneumónico, aunque otras
causas pueden ser los procedimientos
quirúrgicos, traumas y perforación esofágica.
EMPIEMA
•
•
•
•
•
•
•
•
Condiciones asociadas a empiema son:
Infección pulmonar.
Cirugía.
Trauma.
Perforación esofágica.
Toracocentesis complicada.
Infección subdiafragmática.
Neumotórax espontáneo.
Septicemia.
CUADRO CLINICO
• Los síntomas están en relación con la causa
que produce el empiema y con el tipo de
gérmen.
• Puede haber fiebre, tos, esputo purulento,
dolor torácico y leucocitosis.
CUADRO CLINICO
• En empiemas por anaerobios los síntomas
son subagudos, con duración mayor a 10
días, hay pérdida de peso y con frecuencia
factores de riesgo de aspiración, como
alcoholismo, convulsiones
u otras
enfermedades neurológicas. También es
frecuente observar boca séptica.
DIAGNOSTICO
• Los estudios bacteriológicos incluyen tinción de
Gram y cultivos para gérmenes aerobios y
anaerobios.
• Los Gram ( + ) más frecuentemente aislados son
el Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus
aureus.
• Los Gram ( - ) más aislados son E. coli, Klebsiella
, Pseudomona y H. influenzae.
• Los anaerobios más frecuentes son Bacteroides
y Peptostreptococcus.
RADIODIAGNOSTICO
• El signo radiológico más típico de empiema
es la presencia de un derrame encapsulado
en una posición atípica; o la presencia de un
derrame que se acompaña de una extensa
área de infección pulmonar.
TRATAMIENTO
• El tratamiento principal del empiema es la
antibioticoterapia sistémica, que debe de
iniciarse tan pronto como se hayan obtenido
muestras de líquido pleural, esputo y sangre,
para estudio bacteriológico.
TRATAMIENTO
• El tratamiento empírico debe incluir los
antibióticos que habitualmente son efectivos
ante los gérmenes que por lo común causan
éstos procesos.
Y posteriormente, los
antibióticos se ajustan de acuerdo con los
resultados obtenidos de los estudios
bacteriológicos.
TRATAMIENTO
• El drenaje del empiema se realiza con tubo
endopleural, y con éstas medidas, la mejoría
clínica y radiográfica se observa en las
siguientes 24 a 48 horas.
• El tubo de drenaje debe permanecer hasta
que se produzca obliteración del espacio
pleural, el líquido sea serofibrinoso y en
cantidad menor a 50 ml/24 horas.
TRATAMIENTO
• Otra alternativa terapeútica del empiema fue
propuesta en 1949 por Tillet y Sherry,
quienes recomendaron el uso de agentes
fibrinolíticos en empiema pleural tabicado,
para inducir la lisis enzimática de las
adherencias. Actualmente éstos agentes se
recomiendan
junto
con
drenaje
y
antibioticoterapia.
Se ha utilizado la
estreptoquinasa y uroquinasa.
TRATAMIENTO
• Cuando
las
alternativas
terapeúticas
anteriores no son efectivas, debemos
considerar la toracotomía con decorticación,
sobre todo cuando se trata de un empiema
paraneumónico crónico.
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ABSCESO PULMONAR.DERRAME PLEURAL.EMPIEMA.