Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Sección Neumonología Clínica
Dr. Ernesto Prieto
Hospital Alemán
Algoritmo Diagnóstico del
Derrame Pleural
Derrame Pleural
Exudado
Trasudado
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5
Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s < 0,3
Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25
June 2002
>10 mm En Rx dl
o en Eco??
No
Sí
Observación
Tiene ICC??
No
Sí
Tiene ICC??
No
Sí
Toracocentésis
Derrame asimétrico?
Dolor?? Fiebre??
Sí
Toracocentésis
No
Diurésis y
observación
Si persiste > 3 días
Toracocentésis
Toracocentésis
Trasudado
ICC
Sd. No.
Cirrosis
Etc..
Exudado
Rto diferencial
Glucosa
Citología
Cultivos
Si es linfocítico
pedir marcadores
para TBC
Si no se establece
la causa, pensar en
TEP
Trasudado
Insuf. Cardíaca
Congestiva
Cirrosis
Hepáitica
Síndrome
nefrótico
Hipoproteinemia
marcada
Diálisis Peritonea
(Trasudado +
Glucosa > 300)l
TEP
Exudado: Criterios de Light
(2002)
• LDH pl/LDH s >0,6
• LDH pl >⅔ L.S. LDH s
• Colesterol > 60 mg/dl
• Colesterol > 43 mg/dl
• Col pl / Col s > 0,3
• Prot pl/Prot s > 0,5
• Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl
Exudado: pedir:
• Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol,
albúmina, glucosa
• Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina,
colesterol y glucosa
• pH: usar la máquina de medición de gases en
sangre y no el pHímetro
• Recuento celular diferencial
• Citología
Derrame Pleural
Paraneumónico
T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary
Medicine 2001,7:193-197
M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562
G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321
O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleurales
paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282
T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion.
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197
Derrame pleural
paraneumónico
Severo (> ½ hemitórax)
y/o
loculado
Pequeño a
moderado
< 10 mm Ø
Tratamiento
médico
Toracocentesis
toracostomía
Drenaje
completo
Drenaje
incompleto
Buen drenaje
Y resolución
clínica
Tratamiento
médico
Considerar
Tubo de
drenaje
Tratamiento
médico
Mal drenaje
Fibrinolisis
Resuelve
No resuelve
Drenaje
quirúrgico
Rx en decúbito
> 1 cm
Controlar
en 72 hs
toracocentesis
pH, Glucosa,
F-Q
+ Cuadro Clínico (tos,
expectoración,
fiebre,
Leucocitosis)
Derrame no
complicado
Derrame complicado
Tratamiento
médico
Nueva
toracocentesis
Cont. Tratamiento
médico
< 1 cm
Empiema
Tratamiento
quirúrgico
Guía Orientativa
• Cuadro Clínico y radiológico
• pH
• Físico-químico
• Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes
y Anaerobios
• Citología
Derrame Paraneumónico no
Complicado
•
•
•
•
•
•
•
pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tinción de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño
en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
Derrame Paraneumónico
Complicado
• pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
• Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad
PMN)
• LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad
inflamatoria)
• PMN > 50.000/ml
Empiema Pleural
• pH < 7,20 – 7,10
• Tinción de Gram (+)
• Presencia de pus
• Loculación
• LDH > 1.000 UI/ml
• Glucosa < 40 mg/dl
Colocación de Drenaje Quirúrgico
• Pus u olor pútrido
• Tinción de Gram (+)
• Cultivos (+)
• pH < 7,20
• Derrame pleural > ½ hemitórax
• Derrame loculado (por ecografía o TAC)
Derrame Pleural asociado a las
Enfermedades del Colágeno
AR
LES
Sarcoidosis
Pleuresía Reumatoidea
• 5% (clínicamente significativo)
• Derrame pequeño a moderado, unilateral
• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
•
•
•
corticoides)
LDH ↑
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20
Lupus Eritematoso Sistémico
•
•
•
•
•
•
Dolor torácico en el 45 % de los casos
Incidencia: 16 al 37 %
Más frecuente en sexo femenino
Son pequeños y bilaterales
Resuelven rápidamente con corticoides
Dx: células LE, ANA pleural > 1,0
Sarcoidosis
• Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %
• Se da sobre todo en los estadíos II y III
• Resuelven por lo general en 3 meses
• Dx: cuadro clínico y radiológico
Derrame Pleural Maligno
S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine
2001;22,6:607-615
G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981983
H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415
R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977
Causas más frecuentes:
• Cáncer de Pulmón:
40%
• Cáncer de Mama:
25%
• Cáncer de Ovario:
5%
• Cáncer Gástrico:
5%
• Linfoma:
10 %
Punción Pleural Simple en
Derrames Neoplásicos
• Rendimiento diagnóstico:
•
•
•
•
70 %
Sumando la Punción
Biopsia Pleural 80%,
prefiriéndose VATS
Sospecha de Linfoma:
citometría de flujo
Marcadores tumorales: (sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa < 60
mg% son mal Pronóstico
Derrame Pleural
probablemente maligno
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citología (-)
Descartar TBC
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citología (+)
Búsqueda del T. Primitivo
Tratamiento
Punción biopsia
pleural (-)
Cultivo para TBC
Punción biopsia
pleural (+)
Tratamiento
VATS
VATS (-)
VATS (+)
Derrame Pleural de
Orígen Desconocido
Tratamiento
Amilasa Pleural
V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest
2002;121:470-474
• Solicitarla ante sospecha de:
• Pancreatitis Aguda (4 al 20%)
• Pancreatitis Crónica
• Perforación Esofágica
• Amilasa pl / Amilasa s > 1,0
• Puede aumentar también en:
neumonía aguda
enfermedad maligna
embarazo ectópico complicado
hidronefrosis
cirrosis hepática
Eosinofilia Pleural
•
•
•
•
•
•
•
•
Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)
- Hemotórax
- Neumotórax
Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
Derrames malignos
Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma
Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantoína
Derrame pleural por asbestosis
Infarto pulmonar
Churg Strauss
Derrames Pleurales Hemáticos
• Cálculo: Hto pleural / Hto sérico
• Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso
• Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma
• Hto pl/Hto s > 0,5:
Hemotórax
Recuento Celular Diferencial
• Linfocitosis: 85 al 95 %
-
TBC
Linfoma
Sarcoidosis
Derrame Reumatoideo
Sd. de Uñas Amarillas
Quilotórax
Carcinomatosis Pleural
(50%)
• Leucocitosis: procesos agudos
- Neumonía aguda
- TEP
Derrame por Tuberculosis
•
•
•
•
•
•
•
•
Incidencia: 4 al 23 %
Linfocitosis: linfocitos pequeños
Proteínas pleurales > 4 gr/dl
Gucosa < 60 mg/dl
Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total
PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)
ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40
UI/ml
• BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
Algorritmo Diagnóstico del
Derrame por TBC
Sospecha de
Derrame TBC
Punción Pleural
Simple (+) (40%)
Punción Pleural
Simple (-) (60%)
Punción Biopsia:
(↑ Rédito al 70%)
Tratamiento
(-)
(+)
VATS (90 – 100%)
Tratamiento
Quilotórax
• Color lechoso
• Triglicéridos > 110 mg/dl
• TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
• Gold Standard: presencia de QM
• TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoproteínas
• Colesterol > 250 mg/dl =
Pseudoquilotórax
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Algorritmo Diagnóstico del Derrame Pleural