DERRAME PLEURAL
Dr. Hugo Sánchez Cerna
Neumólogo
UNHEVAL
DEFINICIÓN
Es la acumulación de líquido en la cavidad
pleural
Hemotórax
Empiema
Quilotórax
Pseudoquilotórax
EPIDEMIOLOGÍA
Representa aproximadamente el 4 – 10% de la
patología neumológica.
En USA la incidencia anual es de 1535000
derrames pleurales / año, con una prevalencia
de 414 / 100000 habitantes.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia anual aproximada efusión pleural USA
Insuficiencia Cardiaca
500000
Paraneumónico
300000
Malignos
200000
Embolismo Pulmonar
150000
Enfermedad Viral
100000
Cirrosis
50000
Enfermedad gastrointestinal
25000
Colageno vascular
6000
Tuberculosis
2500
Exposición asbesto
2000
Mesotelioma
1500
NEJM 2002;346:1971-1977
INTRODUCCIÓN
El espacio pleural, delimitado por la pleura
parietal y visceral en condiciones normales está
ocupado por una fina capa de líquido (1 – 20ml).
La formación – absorción de líquido pleural
depende de la combinación de presiones
hidrostáticas y osmóticas.
ANATOMÍA
Figure 68.2 Light micrographs showing the parietal and visceral pleurae of the sheep, an animal with a
pleural anatomy similar to that of humans. Both membranes are covered by a single layer of
mesothelial cells (M). A, The parietal pleura (PP) is the layer of loose connective tissue between the
pleural space (PS) and the dense connective tissue of the endothoracic fascia (EF). Within the loose
connective tissue are blood microvessels (B) from the intercostal arteries, and lymphatic lacunae (L)
that open into the pleural space via stomata. B, The visceral pleural (VP) lies between the pleural space
(PS) and the alveoli. The blood supply to the visceral pleura is via the bronchial arteries (A), which drain
into pulmonary veins. The pleura contains dense bands of elastin and collagen
Schema showing normal pleural liquid turnover. The initial
microvascular filtrate in the parietal and visceral pleura is
partly reabsorbed (dashed arrows). The remaining lowprotein interstitial liquid flows across the leaky pleural
mesothelial layers into the pleural space. The pleural liquid
exits the pleural space via the parietal pleural lymphatic
stomata.
FISIOPATOLOGÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El mecanismo del derrame pleural, se
debería a:
Aumento de las presiones hidrostáticas.
Descenso de presión oncótica en la
microcirculación.
Aumento de la presión negativa en el
espacio pleural.
Aumento de la permeabilidad en la
microcirculación.
Deterioro del drenaje linfático.
Movimiento de fluido desde el peritoneo.
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas asociados al derrame pleural
pueden ser, por el propio derrame:
Disnea
Dolor torácico
Tos
O en relación a la patología subyacente:
Fiebre
Astenia
Hiporexia
Baja ponderal
TORACOCENTESIS
Alto rendimiento 75%
Escasa morbilidad:
3 – 5% neumotórax
15% reacciones vagales
Indicada cuando hay suficiente cantidad de
líquido pleural (>1cm en Rx. tórax lateral)
Toracocentesis evacuatoria no > 1500cc
TORACOCENTESIS
TORACOCENTESIS
Fluido Pleural
VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PLEURAL
Volumen
0,1- 0,2 ml / Kg.
Células por milímetro cúbico
1 000-5 000
% células mesoteliales
3-70%
% monocitos
30-75%
% linfocitos
2-30%
% granulocitos
10%
Proteínas
1-2g/dl
% albúmina
50-70%
Glucosa
similar a nivel plasmático
LDH
<50% de nivel plasmático
pH
=plasma
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
Características líquido pleural:
Características líquido pleural:
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
Características líquido pleural:
TEST SENSIBILIDAD PARA DISTINGUIR
EXUDADO / TRASUDADOS
TEST
Sensibilidad Especificidad
exudados
exudados
%
Criterios Light
98
83
Prot. Pleural / sérico > 0.5
86
84
DHL Pleural / sérico > 0.6
90
82
DHL Pleural > 2/3 limite sup. Sérico
82
89
Colesterol Pleural > 60mg%
54
92
Colesterol Pleural / sérico > 0.3
89
81
Albúmina sérica – pleural  1.2 g/dl
87
92
NEJM 2002;346: 1971 - 1977
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
Recuento celular y diferencial:
Neutrófilos > 50%
proceso infeccioso agudo
Embolia pulmonar
Pancreatitis
Linfocitos
> 50%
Cáncer
Tuberculosis
Eosinofilia >10%
Aire o sangre
Reacción fármacos
Churg Strauss
Asbestosis
Paragonimiasis
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
Gram y cultivo líquido pleural:
Cuando se sospecha infeccioso bacteriano
Bk 10 – 20% directo líquido pleural
Bk 20 – 40 % cultivo líquido pleural
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
GLUCOSA LIQUIDO PLEURAL
< 60 mg%
Empiema
> fcte
Neoplasia
Artritis Reumatoide
Tuberculosis
LES
Hemotórax
Churg Strauss
Paragonimiasis
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
DHL LIQUIDO PLEURAL
Se correlaciona con el grado de inflamación pleural
CITOLOGÍA
Adenocametastasico
70%
Linfoma
25 - 50
Sarcoma
25
Mesotelioma
10
Carcinoma cel. escamosas
20
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
ADA
Sens. 75 – 100 espec. 85 - 100
Interferón gamma
PCR
HTO pleural / sérico > 0.5 Hemotórax
PH < 7.3
TDT en proceso infeccioso
Cáncer
30 días sobrevida
Pleurodesis inefectiva
Amilasa
pancreatitis
Ruptura esófago
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
BIOPSIA PLEURAL
Neoplasias
A–P
60 – 80%
Tuberculosis
Cultivo BK 50 – 75%
A–P
60 – 80%
TORACOSCOPÍA
Biopsia Pleural
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
En pacientes con insuficiencia cardiaca que están
recibiendo terapia diurética el estudio liquido
pleural por los criterios de Light puede dar falsos
exudados.
Gradiente albúmina Sérica – pleural <1.2g/L.
Am J Med. 2001;110:681 – 686
EFUSION PLEURAL
Obturación seno
costodiafragmático
Efusión pleural enquistado
EFUSION PLEURAL
ECOGRAFÍA TORÁCICA
EFUSION PLEURAL
TAC TÓRAX
Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema
versus a lung abscess
TRATAMIENTO
El tratamiento depende del control de
síntomas,
etiología,
volumen
de
derrame
y
de
sus
parámetros
pronósticos.
TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL
TRASUDADO
Insuf. Cardiaca
Ascítico
Sínd. Nefrótico
Urinotórax
Atelectasia
Control causa, BHE negativo: diuréticos
BHE negativo
BHE adecuado y control osmoloridad
Corrección comunicación urinaria – pleura
Corrección si es reversible
TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL
EXUDADO
Tuberculosis
TEP
Traumático
Quilotórax
Colagenopatias
Maligno
Empiema
Asbesto
Tratamiento específico
Anticoagulación
Drenaje y corrección qx. si procede
Tto. Etiológico, dieta, pleurodesis
etiología subyacente, corticoides
Tto. Neoplasia, drenaje, pleurodesis
Antibiótico,TDT,fibrinolíticos, decorticación
No exposición ambiental, seguimiento
DERRAME PLEURAL
PARANEUMÓNICO
Se observa hasta en 57% de los casos de las neumonías
Menos del 5% van hacia empiema
Microbiología:
Streptococcus pneumoniae
Staphilococo aureus
Bacilos gram negativos
Anaerobios
Factores Riesgo:
Ancianos
Diabetes
Alcoholismo
Aspiración
Caries dental
DERRAME PLEURAL
PARANEUMÓNICO
Clínica:
En pacientes con neumonía que no respondan al
tratamiento, que persistan con alza térmica,
deterioro clínico.
Empiema
pus en cavidad pleural
DERRAME PLEURAL
PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA
TRATAMIENTO
Antibiótico
TDT:
Ph < 7.2
Pus evidenciada macroscópicamente
DHL > 1000
Glucosa < 30 mg%
Fibrinolíticos
Cirugía: decorticación
EFUSION PLEURAL
TAC TÓRAX
Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema
versus a lung abscess
Gracias
Descargar

DERRAME PLEURAL - medicinaunheval