SIMULACION EN CANCER
DE MAMA
PRINCIPIOS CLINICOS Y
TECNICOS
Hugo Marsiglia
Jefe unidad Patología Mamaria- Instituto Gustave Roussy
Director Médico. Instituto Madrileño de Oncología
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama.
H. Marsiglia
1
2008-10
CÁNCER MAMARIO
• Prevención
• Detección precoz
• Síntomas de alarma
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2008-10
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3
2008-10
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2008-10
ESTUDIOS CLÁSICOS RECIDIVA LOCAL
MASTECTOMÍA RADICAL VERSUS
TUMORECTOMÍA
• NSABP B-06, NEJM 1985* (N = 2163)
– Mastectomía
= 11,8%
– Tumorectomía
= 39%
– Tumorectomía + RT = 10%
• INT Milán, NEJM 1981‡ (N = 701)
– Mastectomía
= 2%
– Cuadrantectomía + RT
= 2%
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*Fischer B.
‡Veronessi U.
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2008-10
POSIBILIDAD DE COMPROMISO
AXILAR
•
•
•
•
•
Tamaño
Presentación clínica del primario
Grado de diferenciación
Fase S
Densidad microvascular
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2008-10
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2008-10
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2008-10
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2008-10
Parte 1:
Beneficios de la radioterapia en recurrencia
local, mortalidad por cáncer de mama,
mortalidad total
Parte2:
Toxicidad tardía de la radioterapia
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2008-10
Radioterapia post cirugía
conservadora
(BCS+RT vs. BCS)
• 9000 mujeres en 14 trabajos, comenzados 1976-94
– Años 0-9: 2000 muertes en 72 000 mujeres-años
– Años 10+: 600 muertes en 17 000 mujeres-años
• Radioterapia
– Todos los trabajos: conservación mamaria
– Algunos estudios: boost y/o otros sitios
• Terapia sistémica
– 31% de las mujeres recibieron quimioterapia
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2008-10
BCS+RT vs. BCS
Año 2000 NIH Conferencia de consenso:
RT recomendada post cirugía de conservación
mamaria ya sea enfermedad N+vo and N–vo.
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2008-10
BENEFICIO DE LA RADIOTERAPIA EN RECURRENCIA
LOCAL, MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA,
MORTALIDAD TOTAL
• Radioterapia post cirugía conservadora
(9000 randomizados)
• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar
(11 000 randomizados)
•
Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma
in Situ
(4100 randomizados)
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2008-10
EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD
N+/N?
Recurrencia Local
Muerte cáncer de mama
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Cualquier muerte
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2008-10
EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD NRecurrencia Local
Muerte cáncer mama
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Cualquier muerte
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2008-10
BCS ± RT EN ENFERMEDAD N-VO
FACTORES PRONÓSTICOS Y RIESGO DE RECAÍDA LOCAL A 5
AÑOS
Characteristic
Radiotherapy
vs control
Absolute
reduction
(SE)
p for trend
(each factor
separately)
p for trend
(all factors
simultaneously)
Age (years)
< 50
50 – 59
60 – 69
70+
11 vs 33
6 vs 22
4 vs 15
2 vs 9
22 (2)
15 (2)
11 (1)
7 (1)
<0.001
0.001
Tumour grade
Well differentiated
Moderately differentiated
Poorly differentiated
3 vs 11
7 vs 22
10 vs 33
8 (2)
15 (2)
22 (3)
<0.001
<0.001
Tumour size (T category)
1-20 mm (T1)
21-50 mm (T2)
>50 mm (T3) or T4
4 vs 17
13 vs 33
-
13 (1)
21 (3)
-
0.005
0.8
ER status
ER-poor
ER-positive
12 vs 29
5 vs 21
17 (3)
16 (1)
0.6
0.6
All women
6 vs 20
14 (1)
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2008-10
Estudios
±N0/NRTwomen
mujeres
NBCS +-BCS
RT trials,
only
p
0
5
10
15
20
25
Ganancia5-year
a 5 años
recurrencia
local
porand
edad
y grado
gain en
in local
recurrence
by age
tumour
gradetumoral
<50
50-59
60-69
Well
70+
<50
50-59
60-69
70+
Mod/Poor
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2008-10
10+%
5-year
local
recurrenceNgain
10+% 5-year
recurrence gain
BCS
± RT
: Mujeres
con ganancia
>10%local
a 5-años
60
Breast cancer mortality
50 bien
diferenciado,
(<50W, <50MP, 50-59MP, 60-69MP, 70+MP)
cualquier edad moderado o pobremente diferenciado)
50
Recurrencia Local
Ganan 5 años .9% (SE 1.6)
Ganan 15 años5.2% (SE 2.2)
logrank 2p=0.01
30
40
BCS
32.9%
BCS+RT
27.7%
20
30
20
10
BCS
34.5%
Muerte
mama
15-y
gain 5.2cáncer
% (SE 2.23)
logrank 2p = .013
0
0
BCS+RT
14.2%
10
Breast cancer mortality (%)
5-y gain 18.84 % (SE 1.62)
40
50
60
Isolated local recurrence
en recaída
local 70+MP)
(edad<
(<50W, <50MP,
50-59MP, 60-69MP,
0
5
10
15
Years since randomisation
20
0
5
10
15
Years since randomisation
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2008-10
20
<10% 5-year local recurrence gain
<10% 5-year local recurrence gain
Isolated local recurrence
Breast cancer mortality
60
60
BCS ± RT
: Mujeres
en recurrencia
(50-59W,
60-69W,N-con
70+W) ganancia <10% a 5 años
(50-59W,
60-69W, 70+W)
Local (edad 50+ bien diferenciado
cáncer
mama
15-y Muerte
loss 3.39 %
(SE 3.64)
logrank 2p = .665
50
50
Recaída Local
5-y gain 5.55 % (SE 1.89)
30
0.7
40
Pérdida a 15 años 3.4% (SE 2.2)
logran k 2p=0.7
BCS
20.2%
20
BCS+RT
14.9%
10
10
20
30
40
Breast cancer mortality (%)
Ganan. 5 años 5.6% (SE 2.0)
BCS
11.5%
0
0
BCS+RT
8.9%
0
5
10
15
Years since randomisation
20
0
5
10
15
Years since randomisation
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2008-10
20
BCS+RT vs BCS
Conclusiones
• En estos estudios, la RT reduce la mortalidad por cáncer de
mama a 15 años y mejora la sobrevida total a 15 años en
mujeres axila positiva.
• La RT también reduce mortalidad por cáncer de mama a 15
años en varios grupos de mujeres con axila N• Sin embargo , RT no reduce mortalidad en cáncer de mama
axila N- en mujeres mayores con tumores bien diferenciados
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2008-10
Beneficio de la radioterapia en recurrencia
local, mortalidad por cáncer de mama,
mortalidad total
• Radioterapia post cirugía conservadora
(9000 randomizados)
• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar
(11 000 randomizados)
•
Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con
Carcinoma in Situ
(4100 randomizados)
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2008-10
RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA
CON VACIAMIENTO AXILAR
(MAST+AC+RT VS. MAST+AC)
• 11 000 mujeres en 26 estudios, comienzo 1961-84
– Años 0-9: 5000 muertes en 70 000 mujeres años
– Años 10+: 2000 muertes en 40 000 mujeres años
• Radioterapia
– Todos triales: Axila y/o fosa supraclavicular
– Mayoría triales: Pared costal y cadena mamaria int.
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2008-10
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
Año 2000 NIH Conferencia de consenso:
Recomendaciones de RT post mastectomía, vaciamiento
axilar y positividad (p) de los ganglios (N):
• pN0 : no RT
• pN4+ : RT
• pN1-3: mayor incertidumbre
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2008-10
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
2/3 disponibilidad de estadificación patologican(p) de ganglios
Ganglios
# randomizados
Ganglios N-:
pN0
1354
(Todos N-)
(1847)
Ganglios N+:
pN1-3
3344
pN4+
2876
(Todos N+)
(9106)
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2008-10
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
Recaída local aislada según estado nodal patológico (pN)
pN0
pN1-3
pN4+
49 eventos en1277 mujeres 399 eventos en 3316 mujeres 487 eventos en 2813 mujeres
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2008-10
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
Mortalidad cáncer mama según estado nodal patológico (pN)
pN0
414 eventos en 1354 mujer
pN1-3
pN4+
1552 eventos en 3344 mujer 1986 eventos en 2876 mujer
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2008-10
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
Cualquier muerte según estado nodal patológico (pN)
pN0
903 eventos en 1354 mujer
pN1-3
pN4+
1934 eventos en 3344 mujer 2134 eventos en 2876 mujer
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2008-10
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
Conclusiones
• En axila N-, RT no reduce mortalidad por cáncer de
mama en estos triales y la sobrevida a 15 años fué
peor con RT que sin ella.
• En promedio, en estos antiguos estudios de RT, la
mortalidad por cáncer de mama a 15 años fué
reducida, y la sobrevida total a 15 años fué mejorada,
ya sea enfermedad N1-3y N4+.
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2008-10
Beneficio de la radioterapia en recurrencia
local, mortalidad por cáncer de mama,
mortalidad total
• Radioterapia post cirugía conservadora
(9000 randomizados)
• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar
(11 000 randomizados)
•
Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con
Carcinoma in Situ
(4100 randomizados)
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2008-10
Radioterapia post cirugía
conservadora de mama en mujeres
con Carcinoma in Situ
(CIS +RT vs. CIS)
• 4100 mujeres en 5 triales, comienzo 1985-1990
- seguimiento medio 8.7 años, 295 muertes
• Cirugía: BCS
Márgenes claros no fueron requeridos
• Radioterapia: Volúmen mamario
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2008-10
CIS ± RT
RECURRENCIA(CIS e invasora)
MORTALIDAD CANCER MAMA
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2008-10
Radioterapia post carcinoma in situ
(CIS±RT)
Conclusiones
• En estos triales, la radioterapia reduce recurrencia
alrededor del 10%
• La radioterapia no tiene efecto en la mortalidad por cáncer
de mama
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2008-10
COSIDERACIONES FINALES SOBRE
LOS BENEFICIOS DE LA
RADIOTERAPIA
•Con mejores esquemas de RT, las reducciones proporcionales de
mortalidad por cáncer de mama podrían ser mayores que en estos
trabajos.
•Si los riesgos absolutos de recurrencia son menores actualmente,
ganancias absolutas por RT podrían ser correspondientemente
menores.
•Más estudios se necesitan para beneficios de RT a 10 años, 20
años, y más allá.
•Recomendaciones generales y elecciones individuales de RT deben
depender no solo de estos antiguos triales sino también de otras
consideraciones.
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2008-10
Parte 1:
Beneficios de la radioterapia en recurrencia local,
mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total
Parte2:
Toxicidad tardía de la radioterapia
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2008-10
TOXICIDAD TARDÍA DE LA
TERAPIA RADIANTE
1. Segundos cánceres primarios post
radioterapia.
2. Mortalidad no por cáncer de mama en
EBCTCG.
3. Enfermedad cardiaca radio-inducida.
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35
2008-10
TOXICIDAD TARDÍA DE LA
TERAPIA RADIANTE
1. Segundos cánceres primarios post
radioterapia.
2. Mortalidad no por cáncer de mama en
EBCTCG.
3. Enfermedad cardiaca radio-inducida.
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2008-10
TOXICIDAD TARDÍA DE LA
TERAPIA RADIANTE
1. Segundos cánceres primarios post
radioterapia.
2. Mortalidad no por cáncer de mama en
EBCTCG.
3. Enfermedad cardiaca radio-inducida
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2008-10
EBCTCG 2006: RESULTADO
PROVISIONALES
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2008-10
DISPOSICIÓN CAMPOS
RADIANTES
Blanco
Field
arrangemen
t
Definición de bordes de campo
Energía
Chest wall/
breast
Tangential
pair
Superior – second costal cartilage
Inferior – 1cm below inframammary fold
Medial – midline (or match to IMC)
Lateral – midaxillary line
250 kev
Cobalt-60
6 MV
Internal
mammary
nodes
Direct
anterior
Superior – sternal notch
Inferior – xyphoid-sternal junction
Medial – midline
Lateral – 6cm from medial border
250 kev
Cobalt-60
6 MV
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Comentar
Usual size
= 17x6cm
2008-10
Técnicas radiantes reconstruidas para estimación de dosis
cardiacas
Tangential pair with medial border at midline
Direct anterior electron chest wall field
Supraclavicular fossa field
Chest wall/breast and IMC - 250 kv tangential pair
Direct anterior photon IMC field
Posterior axillary field
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H. Marsiglia 40
2008-10
SIMULACIÓN VIRTUAL DE CAMPO MAMARIO
INTERNO
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41
2008-10
Reducción de dosis en estructuras cardíacas
por radiación tangencial mamaria izquierda
Dosis promedio (Gy)
Año
Corazón
Descendente
anterior
izquierda
Coronaria
derecha
Coronaria
circunfleja
Sweden 1970s
13.3
31.8
9.1
6.9
Sweden 1990s
4.7
21.9
2.0
2.8
UK 2006
2.3
7.6
2.0
1.2
Taylor et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2007 & in press)
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42
2008-10
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43
2008-10
PRINCIPIOS TECNICOS
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2008-10
ETAPAS
•
•
•
•
Preparación material
Consulta pre scanner
Toma de datos
Hoja de ruta
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2008-10
LA PREPARACION
Introducir los datos:
-
IPU : 0900000
IDENTIFICACON : NOMBRE, APELLIDO
SEXO : F o M
OPERADOR : BINOMIO
LOCALIZACION : “SCAN DOSI SEIN”
Protocolo:” DOSI SEIN”
material : pendiente, el bloque de tinta roja, de agujas para tatuar;
fieltro negro, hilo Beekley, bola de plomo, plomo, cámara.
Instalar :soporte de carbono, e inmovilizaciones : plano inclinado
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2008-10
EL PACIENTE
•
•
•
EXPLICAR EXAMENES
INSTALACION.
VERIFICAR POSICIONAMIENTO CON LOS LASERES . Llame a su
médico:
Las marcas de los contornos: alambre Beekley sellado alrededor de la
glándula mamaria, alambre de sellado para identificar el Beekley, cicatriz y el
centro, una cruz de plomo en el pezón, una bola de plomo a la isocentro.
Dos casos :
Mama sin adenopatías : El balón se coloca en el lado para-esternal para el
tratamiento de la altura del pecho Medio.
Con adenopatías : lado de la línea paraesternal a tratar en el marco del
esterno-clavicular.
Paciente va hasta el nivel 0 del scanner.
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2008-10
LA POSICION DEL PACIENTE
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2008-10
LAS MARCAS
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2008-10
TOMA DE DATOS
•
•
•
•
•
•
•
Se inicializa el topograma anterior :
Se elige la longitud topograma a partir del cero del escaner.
Se colocan los cortes : Confirmacion del medico
- limite sup :
- limite inf :
- limites lats : incluir todas las partes blandas
Se realiza la adquisición : cortes superpuestos de 2.5mm cada 2mm
Verificar la integridad del escaner :calidad de la reconstrucción, limites y
referencias plomadas : confirmación del médico
Anotar la DLP, anotar el eje de la marca plomada con la ayuda del laser
axial.
Se toma una foto del paciente : una foto ampliada para visualizar la marcas
plomadas y un plano para visualizar la posición del paciente.
Se tatua al paciente a nivel de la marca plomada.
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2008-10
FIN DEL EXAMEN
hoja de ruta con recomendaciones.
Parte administrativa :
- Noter l’examen dans le cahier radiothérapie ainsi que la DLP.
- Envoyer l’examen sur le serveur : cmsda1
- Rentrer les photos du patient dans MOSAIQ
- Créer un champs de simulation pour y noter les contentions
- Envoyer la tâche : « scan dosi fait » à la dosimétrie
- Aller dans navigateur -> notes : et noter :
SCAN DOSI FAIT CE JOUR
DOSE RECU environ 300mGY.cm
(initiales de l’opérateur et du médecin)
- Coter l’examen
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2008-10
RESUMEN DE RIESGOS POR
RADIOTERAPIA A LARGO PLAZO
• Radioterapia mamaria previene muerte por cáncer de
mama.
• Radioterapia puede causar muerte por causa
cardiológica y esto depende de técnicas y tecnologías.
• Esquemas actuales pueden entregar dosis a
miocardio.
• Relaciones dosis-respuesta pueden predecir riesgo
cardíaco.
• Mejor comprensión de la enfermedad radio-inducida
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2008-10
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Simulacion de mama