Trauma
Juan Camilo Correa
Preguntas
 Caso Clínico 1.
 Paciente con HACP en 6to EIC Derecho, FC: 88/min, FR
36/min, SaO2 96%.
 Rx de Torax:
 Con Neumotorax del 5%. Sin Hemotorax.
Conducta:
a.) O2 por CN
b.) Analgesia
c.) Toracotomia
d.) Rx de Control en 6 horas.
Pregunta 2
 Paciente con HACP en Mesogastrio hace 12 horas, sin
signos de irritación peritoneal al EF, sin Taquicardia.
 Rx de Abdomen Simple: Neumoperitoneo.
 Conducta:
a.) Laparotomia
b.) Inicio de Líquidos Claros
c.) Revisión en 4 horas
d.) Alta
Pregunta 3
 Paciente con HACP en 5to EIC con Linea Paraesternal
Izquierda. PA: 90/60 mm Hg, FC: 110/min, FR: 40/min.
Ingurgitación Yugular, A la Auscultación con MV abolido
en Torax Izquierdo.
 Dx:
 1. Hemotorax
 2. Neumotorax a Tensión
 3. Taponamiento Cardiaco
 4. Hemoneumotorax.
Pregunta 4
 Paciente con HACP en 5to EIC Izq con LAA, con
epiplocele. Sin signos de irritación peritoneal
 Conducta:
a.) Laparotomia
b.) Toracostomia
c.) Revisión en 4 horas
d.) Alta
Trauma de Cuello
 Trauma
 Penetrante:
 Lesión que atraviesa el M. Platisma.
 Si todas se operaran: 40-63% exploraciones no terapéuticas
 Cerrado
 Infrecuente
Trauma Penetrante de Cuello
Zonas del Cuello
Anatomia
Trauma de Cuello
 Prehospitalario:
 Inmovilización cervical….a
todos???
 Oclusión de herida soplante.
 Patognomónico de herida
laringotraqueal.
 Evitar Pinzar…hacer presión
sobre las heridas vasculares.
Evaluación Clínica
 Heridas Laringotraqueales.
Signos Duros
Disnea Intensa
Herida Soplante
Hemoptisis Abundante
Signos Blandos
Enfisema SC
Disfonia
Hemoptisis
 Heridas Faringoesofágicas
Signos Duros
Signos Blandos
Salida de saliva o alimento Enfisema SC
por la herida
Disfagia
Sangrado rutilante por
Hematemesis
cavidad oral en ausencia de
otras lesiones
Evaluación Clínica
 Heridas Vasculares.
Signos Duros
Sangrado Activo
Hematoma expansivo
Soplos o Thrill
Pulsos distales disminuidos
Hipotensión no explicada
Ausencia de pulsos periféricos
Signos Blandos
Hematoma estable
Sangrado leve
Respuesta a la reanimación
Heridas proximales
 Heridas de SNC
 Examen Neurológico completo
 GCS
 Signos de Localización
Valor Predictivo Negativo
del Exámen Fisico: 100%
Exámenes Adicionales
 Rx de Torax y Cervical
 Priman sobretodo en Zona I.
 14-16% de pacientes con herida de
cuello tienen hemo/neumotorax
asociado.
Exámenes Adicionales
 Sistema Respiratorio:
 Fibronasolaringoscopia
 TAC
 Broncoscopia
 Sistema Digestivo:
 Esofagograma con Medio Hidrosoluble
 Endoscopia Digestiva:
 VPN 100%, VPP 33%
Exámenes Adicionales
 Sistema Vascular
 Duplex Color:
 AngioTAC:
 90% sensibilidad, 100% Especificidad, 100% VPP y 98% de VPN.
Exámenes Adicionales
 Angiografía
 Gold Standard
Abordaje Inicial- Consideraciones
 Heridas Transcervicales:
 73% presentan lesiones significativas.
 Se considera como de manejo Qx en algunas
circunstancias……..
Manejo de Heridas de Cuello
Herida de
Cuello Zona II
Inestable
Estable
Cirugía
Signos duros
Signos Blandos
Vía aérea
Vía digestiva
Vascular
Laringoscopia
TAC
Broncoscopia
Endoscopia
Estudios
Contrastados
AngioTAC
Doppler
Arterio
Manejo de Heridas de Cuello
Herida de
Cuello
Zona I y III
Inestable
Estable
Cirugía
Signos duros
Vía aérea
Vía digestiva
Vascular
Laringoscopia
TAC
Broncoscopia
Endoscopia
Estudios
Contrastados
AngioTAC
Doppler
Arterio
Trauma Cerrado
 Heridas Faringoesofágicas 0.3%
 Heridas Laringotraqueales 0.04%
 Heridas Vasculares 0.7-0.9%
Abordaje Inicial Trauma Cerrado
 Rx de Cuello y Torax.
 Enfisema Signo de lesión aerodigestiva
 TAC de Cuello / AngioTAC
 Estudios Contrastados
 Trago de Bario. Sensibilidad 75-100%
Trauma de Torax
Trauma de Torax
 Más del 50% presentan
lesiones de otros sistemas:
TEC 50%, extremidades
45%, abdomen 30%, pelvis
15%, columna 10%.
 El 85% de los traumatismos
torácicos se solucionan con
una sonda a tórax.
 El 10 a 15% requieren
intervención quirúrgica
Trauma de Tórax
Revisión Primaria

OBSTRUCCION AEREA

NEUMOTORAX A TENSION

TAPONAMIENTO CARDIACO

NEUMOTORAX ABIERTO

HEMOTORAX MASIVO

TORAX INESTABLE
Neumotorax a Tensión
 Diagnóstico Clínico
 Tomarle la Radiografía es pecado….






Shock- Inestabilidad
Compromiso Respiratorio Severo
Abolición de MV
Timpanismo
Desviación Tráquea Contralateral
Ingurgitación YUgular
Trauma de Torax
 DX???
In effect, often the more spectacular an
x-ray is, the less likely it is that it was
indicated; and impressive appearing xrays may often suggest poor clinical
skills.
Neumotorax a Tensión
 Tratamiento en dos etapas:
 1. Punción
 2. TAT
Taponamiento Cardíaco
 10-40% Triada de Beck
 Hipertension Venosa
 Hipotension Arterial
 Ruidos Cardiacos Alejados.
 Y el paciente hipovolemico???
Taponamiento Cardiaco
 Clínica
 Rx de Tórax
 Ecografía Subxifoidea
 Ventana Pericárdica
Acumulación
de sangre en pericardio (60100ml)
Aumento de presión de
llenado de aurícula
derecha
Aumento de llenado del
ventrículo derecho
Disminución del llenado del
ventrículo izquierdo x
desviación Septal
Hipotensión
Acidosis metabólica
Isquemia cardiaca
Caída del gasto cardiaco
Torax Paradojal
 Fracturas costales contiguas.
 2-3 Costillas contiguas en 2 o más segmentos
 No todas se visualizan en Rx.
 Algunas pueden ser costocondrales.
 Aumento del Espacio muerto
 Contusión Pulmonar asociada
Torax Paradojal
Torax Paradojal
 Manejo:
 Analgesia
 Bloqueos o Analgesia Epidural
 Soporte Ventilatorio:
 CPAP
 Ventilación Mecánica si esta indicado:
Indicaciones de ventilación mecánica
• PaO2 <60 mm Hg con FIO2 mayor de 0.5%
• PaCO2 >55 mm hg con FIO2 mayor de 0.5%
• FR >35 por minuto
• Capacidad Vital menor de 10 ml/kg
• PAFI menor de 200
Cirugía….
Neumotorax Abierto
 La herida es 2/3 mayor que el orificio traqueal
Neumotorax Abierto
Neumotorax
Hemotorax
 Cuanta sangre hay en
el tórax?
Indicaciones de Sonda a Torax
1. Hemotórax > 500 ml
2. Neumotórax > 30%
3. Hemoneumotórax
4. Paciente sintomático
con hallazgos pleurales
5. Ventilación Positiva
6. Herida de Diafragma
Indicaciones de Toracotomia
 Hemotorax con drenaje inicial de 1200 ml o menos pero
con inestabilidad hemodinamica
 Hemotorax con drenajes mayores a 200 ml/h por 4 horas
 Fistula Broncopleural de alto debito con pulmon
colapsado
 Drenaje Salivario o alimentario por TAT
Herida Toraco-Abdominal
 Prevalencia:
 Trauma Cerrado 0.8 -7%
 Trauma Penetrante 10-15%
 Inserción Diafragmática
 Anterior 5-7mo EIC
 Lateral 7-9no EIC
 Posterior 9-11avo
Métodos diagnósticos:
Exploración digital
Técnica
Herida Toraco-Abdominal
Exploración Digital
Sensibilidad
96%
Especificidad
83%
VPP
91%
VPN
93%
Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. Arch Sur 2001; 136: 1131-1135
Exploración Digital
RAZON DE PROBABILIDADES
ED (+)
ED dudosa
ED (-)
28
0.28
0
Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. Arch Surg 2001;
136; 1131-1135.
Exploración Digital
Laparoscopia
S: 83 %
E: 100%
Ivatury RR, et al. J Trauma 1993;34:822
Exploración Digital
Toracoscopia
S: 100%
E: 97%
Villavicencio RT, Aucar JA, Wall MJ.
Surg Eudose 1999; 13: 3-9
HERIDAS TORACOABDOMINAL POR ARMA
CORTOPUNZANTE
Asintomático
Sintomático
Exploración
digital
Negativa
Positiva
Dudosa
Toracoscopia
Laparoscopia
Negativa
OBSERVACIÓN
Positiva
CIRUGÍA
Evaluación Radiológica - Apuntes
Trauma de Abdomen
Trauma de Abdomen
 ABIERTO:





Arma corto punzante
Arma de fuego
Arma corto contundente
Impalación
Otros
 CERRADO
Trauma Cerrado
 Los órganos mas frecuentemente lesionados son
las vísceras sólidas:







Hígado (50%)
Bazo (45-50%)
Intestino delgado (7%)
Páncreas (6%)
Colon (5%)
Duodeno (5%)
Estómago (2%).
Trauma Abdominal Cerrado
 Anamnesis:
 Edad del Paciente
 Mecanismo del Trauma- Cinématica
 Exámen Físico:
 Inspección
 Sonda Vesical
 Auscultación
 Palpación:
 Signos de Irritación Peritoneal…….
Trauma Abdominal Cerrado
 Paraclínicos Necesarios…
 Hb-Hcto
 Citoquímico de Orina.
 Shock + Hematuria Micro
 Hematuria Macro
 FAST o no FAST
Trauma Penetrante
 Se subdivide a su vez en :
 Heridas por Arma de Fuego
 Heridas por Arma Cortopunzante
 Definir el Objeto…
Trauma Penetrante
Laparatomía
obligatoria
 Laparatomía no
terapéutica 15 – 25%
 Morbilidad 20%
J Trauma 1977; 17:903-907
J Trauma 1997; 18: 350 - 356
Algoritmo de Manejo
Trauma Cerrado de Abdomen
Estable
Inestable
TAC
FAST
FAST +
FAST -
Laparotomia
Otras
Manejo no Operatorio?
Trauma Penetrante
INDICACIONES DE CIRUGÍA
 Choque hipovolémico
 Signos de irritación peritoneal
 Herida toracoabdominal izquierda….
 Evisceración
 Contenido gastrointestinal, fecal, orina o bilis por la
herida
 Sangrado por orificios naturales
Trauma Penetrante
 30% de lesiones no tienen hallazgos físicos
 14-28% de lesiones no penetrantes tienen
examen físico positivo
 10% de las lesiones no se diagnostican al
ingreso
Heridas Penetrantes
 Valor del Exámen Fisico
Sensibilidad
91%
Especificidad
85%
VPN
92%
VPP
83%
Trauma Penetrante
Trauma Penetrante de Abdomen
Inestable
Estable
FAST
HAF
HACP
No Penetrante
Exploración Digital
Penetrante
Trauma Penetrante HACP
¿¿Es en realidad una Herida Penetrante??
Epiplocele
Heridas por ACP
 Exploración
 Heridas anteriores
 Heridas en área Toracoabdominal izq
 Heridas lumbares no se exploran
 Determinar si existe o no lesion de organo retroperitoneal
 Epiplocele
HACP Penetrantes
OBSERVACIÓN
 Taquicardia
 Fiebre
 Signos de irritación peritoneal
 Hipotensión
 Vómito
CIRUGÍA
HACP Penetrantes
OBSERVACIÓN
Asintomático
Alta a las 24 horas
Instrucciones
Heridas por Arma de Fuego
Abdominales
Herida por arma de fuego
Como regla general toda herida por arma de
fuego penetrante a abdomen requiere
laparotomia (inclusive en pacientes estables
hemodinamicamente)
Heridas por Arma de Fuego
Abdominales
 Herida por arma de fuego
 Heridas dudosas
 Tangenciales (entre orificio de entrada y orificio de
salida 10 cm)
 Trayecto toraco-abdominal
HAF Abdominales
 En pacientes con lesiones abdominales por
arma de fuego estables y sin indicación de
cirugía, la evaluación con tomografía
helicoidal con triple contraste permite
identificar penetración peritoneal, lesiones
intraabdominales que requieren cirugía y
lesiones de órganos sólidos que se pueden
tratar en forma conservadora
Heridas Por Arma De Fuego
Inestable
Estable
Penetración
Peritoneal
Heridas tangenciales
Carga múltiple
Observación
TAC
laparoscopia
Signos
peritoneales
NO
SI
Observación
CIRUGIA
 GRACIAS
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