XXIII Curso Intensivo-Interactivo de Actualización
en Psicofarmacología Clínica
DOLOR PSÍQUICO Y ANTIDEPRESIVOS
Dra. Liliana Fernández
[email protected]
PREGUNTA DE OPINIÓN
Paciente D
Cual de las siguientes opciones
caracterizan su practica clínica:
a- Nunca medico un duelo.
b- Medicar un duelo dificulta su
elaboración.
c- Medicar un duelo facilita su
elaboración.
d- Solo medico un duelo cuando la
intensidad del dolor y la
prolongación en el tiempo implican
un importante dolor psíquico.
DUELO- CULTURA -RELIGIÓN
La Ley de Moisés
La Ley de Moisés permitía que los
judíos expresaran dolor en algunas
de las mismas formas en que lo
hacían las naciones paganas
alrededor de ellos. Por ejemplo, ellos
podían llorar, gemir y vestir ropas de
luto. Sin embargo, se les prohibió
cortarse el cuerpo, lo cual era común
en Medio Oriente. ¿Por qué? Las
cicatrices de las pérdidas no deben
ser visibles para toda la vida.
Él quiere que hagamos duelo pero
que continuemos con nuestro servicio
ante Él y otros.
IMPORTANCIA DE LOS RITUALES EN LA ELABORACIÓN DEL DUELO
Los rituales de duelo ayudan a realizar el duelo, con una
estructura socialmente aceptada en la cual se puede p –
incluso se debe dirigir temporalmente toda la atención
hacia el difunto, para poder declararlo muerto y aceptar
las consecuencias.
Los rituales de duelo tienen una duración limitada y
definen las fases de restablecimiento (Goner, 1965:
Bowlby, 1980). Ej: rituales judíos, el año de luto se
divide en cuatro partes: tres días de pésame, siete días
de luto, treinta días de reajuste gradual y once meses
de recuerdo y restablecimiento, durante los cuales la
persona afectada emerge gradualmente de su
aislamiento, retomando poco a poco sus
responsabilidades personales y sociales hasta ocupar
de nuevo su lugar en la comunidad (Lamm, 1969;
Pollock, 1972 y Bowlby, 1983).
DSM5 MODIFICACIONES SOBRE DUELO
DSM5: Duelo- Episodio Depresivo
Pagina: 126-127 Exclusión
…El duelo puede producir un gran sufrimiento
pero no implica un Episodio Depresivo.
Cuando ambas cosas ocurren juntas los síntomas
depresivos y las alteraciones del funcionamiento
son más severas, las personas con duelo y
Episodio Depresivo suelen tener otros factores de
vulnerabilidad para Depresión..
La recuperación se favorece con tratamiento
antidepresivo. Pag 155.
...La respuesta a una pérdida significativa, ruina
económica, pérdidas por desastres naturales, una
enfermedad grave o la discapacidad, pueden compartir
gran parte del criterio A para EDM, sentimientos de
tristeza extrema, rumiaciones relacionada con la pérdida ,
pérdida del apetito, disminución de peso, insomnio. Es
necesario efectuar el ejercicio clínico de discriminación
basándose en la historia individual y las normas culturales
para la expresión de estrés en el contexto de la pérdida.
Pag 161.
DSM5 Y DUELO
Diagnóstico diferencial Ansiedad de
Separación. Pág. 194.
Trastorno de duelo complicado y persistente:
Otros Trastornos relacionados con Estrés y
Trauma. Pág. 289.
Trastornos para estudiar. Pág. 789
DSM5 MODIFICACIONES SOBRE DUELO
Duelo complicado y persistente
 Se diagnostica cuando persisten los síntomas,
un año en el adulto y hasta 6 meses en los
niños.
 Marcada dificultad en aceptar la pérdida.
 Imposibilidad de aceptar la muerte.
 Excesiva añoranza o recuerdos, en los niños
temas juegos.
 Deseo de morir para estar con el muerto.
 Sentimientos de soledad y aislamiento.
 Sensación de que parte de su persona murió
con el difunto.
 Dificultades para planear o proyectar el futuro
 Alteraciones en el funcionamiento social,
ocupacional.
 Factor de especificación: con duelo
traumático muerte por suicidio u homicidio,
reiteración en la rememoración de injuria, de
los últimos momentos y el padecimiento.
2.4% a 4.8%.
DDUELO PROLONGADO Y ZONA DEL
PLACER Y RECOMPENSA
•
•
Los análisis revelaron que, que las
participantes mostraron actividad
neuronal relacionada con el dolor en
respuesta a recuerdos de los
fallecidos, sólo aquellos con DC
mostraron actividad relacionada con
la recompensa en el núcleo
acumbens (NA). Este grupo NA se
correlacionó positivamente con el
anhelo de encuentro, pero no con el
tiempo de pérdida, ni la edad de las
participantes.
El estudio apoya la hipótesis que el
apego activa las vías de recompensa.
Para aquellos con DP, el recuerdo de
los fallecidos aún activa la zona de
recompensa neural, lo que puede
interferir con la adaptación a la
pérdida.
Neuroimage 2008 Aug 15;42(2):969-72. doi: 10.1016/j.neuroimage.2008.04.256. 2008 May 10.
Craving love? Enduring grief activates brain's reward center.
TEPT y DUELO PROLONGADO
Trauma y pérdida
Síntomas de
Síntomas
re-experimentación evitativos
Síntomas de
embotamiento
Síntomas de
hiperactivación
Síntomas de duelo
Jumpy
Falta de sentido
Sensación de vacio
Embotamiento
Dificultad para atravesar
Byttmess
Dificultad para creerles
Dificultad para aceptar la muerte
Deseo o Anhelo
Aumt. Perc. Estímulo
Hipervigilancia
Dificultad de la concentración
Irritabilidad
Insomio
Sin futuro
Inhibición afectiva
Aislamiento
Pérdida de interés
Amnesia
Evitación de actividades
Evitación de pensamientos
Distres Psicofisiológico
Flashback
Pesadillas
Memorias Intrusivas
TEPT y DUELO PROLONGADO
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
TEPT / DG
TEPT
DG
Bajo S.
IMPORTANCIA DE LA “DOBLE CARGA EMOCIONAL”
Experimentar un evento traumático y una pérdida simultáneamente a tiene un impacto
especialmente perjudicial en la salud mental del sobreviviente de trauma, con alta probabilidad de
pertenencia a la clase TEPT / DP. La “dosis” de exposición contribuye tanto al DP, como al TEPT.
TEPT-DP
16%
Mujeres
Exposición mayor
y reiterada abuso
y pérdida
traumática.
TEPT
25%
Hombres Mayores
Exposición mayor y
reiterada abuso y
pérdida traumática.
Amenaza pérdida
de la cultura
DP
16%
Dificultades de
adaptación y
reubicación.
Tendencia a la
Depresión.
Nickerson et al. BMC Psychiatry 2014, 14:106 Page 8 of 11
http://www.biomedcentral.com/1471-244X/14/106
RS
43%
Diferencias
entre
Adaptación y
resiliencia.
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
DE DUELO COMPLICADO
Tratamiento
farmacológico
del
duelo complicado
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
DE DUELO COMPLICADO
Tratamiento
farmacológico
del
duelo complicado
XXXXX
XXXXX
XXXXX
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
DE DUELOdel
COMPLICADO
Tratamiento
farmacológico
duelo complicado
XXXXX
XXXXX
XXXXX
USO de ISRS en DUELO COMPLICADO
DUELO PROLONGADO
DP-TEPT
:
5HT
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
10 a 40mg
40 a 60mg
150 a 200mg
40 a 60mg
150 a 200
Beneficio de la respuesta es diferente en relación al comienzo y al tiempo de tratamiento
Fase aguda y de mantenimiento. Aumentan volúmen. del hipocampo. Disminuyen la hiperreactividad HPA a nivel NPV.
CASO CLÍNICO
Paciente
D
Paciente de 40 años, divorciada, dos hijos, profesional,
docente universitaria consulta por alteraciones
cognitivas, fallas en la concentración, insomnio,
disminución de peso , falta de energía , que atribuye a la
migración de su hermana menor y su sobrino de un año a
un país lejano en el último mes antes de la consulta.
Tiene otro hermano menor varón con el cual no tiene
muy buena relación , lo describe como irritable e
impulsivo.
Se define como la “centinela” que siempre se ocupó de
unir lo que quedó de su familia de origen , su padre fue
secuestrado y desaparecido, heredó de él, el gusto por el
orden y la lectura que ahora se le imposibilita por su
dificultad en la concentración y sensación de
embotamiento. Su madre falleció cuando ella tenía 7
años, la recuerda como histriónica y estricta.
La crió su abuela junto a sus hermanos.
CASO CLÍNICO
Paciente D
ESCITALOPRAN
20 mg
ALPRAZOLAN
0,5 mg
• Dificultad en la
concentración
• Llanto incoercible
• Irritabilidad
• Insomnio
• Poliartralgias
ZOLPIDEM
5 mg
Remisión
Sintomática
3 meses
20 días
Temperamento hipertímico
¿Antidepresivos?
Motivo de Consulta
- Hipersensibilidad
- Dificultad en la
*
concentración
- Agotamiento
- Llanto incoercible
- Irritabilidad
- Insomnio
CASO CLÍNICO
Paciente
D
Pregunta
Si tiene que medicar un duelo prolongado
con síntomas de TEPT, usted elegiría:
a- ATC
b- ISRS
c- Duales
e- Todas son correctas
FARMACOLOGIA VINCULAR
Paciente D
a- Fantasía de la paciente el “encuentro”, garantiza
el bienestar y destituye el lugar del objeto
medicación.
b- Fantasía del administrador: la despedida anula el
efecto del objeto medicación. Hay que reemplazar
el ATD, subir la dosis ?
c- Es una exelente oportunidad para ubicar en un
lugar de utilidad pero no de idealización ni
destitución a la medicación.
d. Efectos del antidepresivo sobre el diagnóstico.
ATD y TB?
CONCLUSIONES
Paciente D
 El factor de especificación tiene
importancias predictivas de gravedad,
riesgo, y necesidad de intervención
farmacológica.
 Es necesario discriminar el “cluster”
singular de síntomas para mejorar las
posibilidades de eficacia en la indicación
psicofarmacológica
 La remisión sintomática luego de la
indicación farmacológica no implica
resolución del duelo, sino disminución del
padecimiento y posibilidad de trabajo
terapéutico.
 Es una entidad diferente o resulta de la
potenciación de estresores diferentes?
Liliana Fernández
Cómo se resuelve socialmente el
Las imágenes son del talentoso
trauma?
Ilustrador francés Benjamín Lacombe
Sus obras, con un toque caricaturesco,
inspiran fragilidad, elegancia y
melancolía, siempre fantásticas de cuento
de hadas cuyo imaginario nos recuerda
otros soñadores contemporáneos como el
propio Tim Burton. Lacombe ingresa en el
2001 en la prestigiosa École Nationale
Supérieure des Arts Décoratifs de Paris
(ENSAD) donde realiza su educación
artística.
Lo tuvimos este año en la Feria del Libro.
MUCHAS GRACIAS
Ana Quiroga
Psicóloga Social
Directora de la Escuela de Psicología Social creada por E. Pichon- Rivière.
Directora del Master de Psicología Social en las Prov. de Tucumán y Mendoza.
Autora de numerosos libros y artículos.
Cómo se resuelve socialmente el
trauma?
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Dolor Psíquico y antidepresivos