MANEJO QUIRURGICO CUCI
Jorge Farell Rivas
HCSAE
CIRUGIA GENERAL
PEMEX 2012.
CUCI
HISTORIA NATURAL
Dos picos de incidencia.
50 % recurrente intermitente.
15 a 30 % ameritan Tx MD de salvamente y/o QX
15 % a 30 % no lograran remisión con Tx MD, lo que los
llevaría a la QX
Ciclosporina – Infliximab 80-90 % les evitara la cirugía.
ACS
HISTORIA NATURAL - CUCI
Current misunderstandings in the management of ulcerative colitis
Thomas Ochsenku¨hn,1 Geert D’Haens2
Gut 2011
CLASIFICACION DE SEVERIDAD
CRITERIOS DE TRUE LOVE
ACS
CUCI FULMINANTE
Enfermedad crónica, 10 % presentan con CUCI FUMINANTE
●
Mortalidad 5 %.
●
Perforación 20 a 50 %
●
Experto.
●
Multidisciplinario.
●
Megacolon toxico. – mortalidad 30 %
●
Tiene Crohn ?
●
Tiene Colitis Pseudomembranosa ?
●
Apego a Medicamento – 40 %.
●
CLINICAL REVIEW
Toxic Megacolon
Daniel M. Autenrieth, MD, and Daniel C.
Baumgart, MD, PhD
Inflamatory Bowel Disease. 2012
CLINICAL REVIEW
Toxic Megacolon
Daniel M. Autenrieth, MD, and Daniel C.
Baumgart, MD, PhD
Inflamatory Bowel Disease. 2012
CUCI FULMINANTE
LABORATORIOS
Preoperatorios
●
Nutrición
●
C. Difficile, CMV.
●
GABINETE
Rx de Tx, TAC de ABDOMEN
●
Colonoscopia – controversial : ulceras continuas, profundas y extensas – 90
% fallan al Tx Medico.
●
CLINICAL REVIEW
Toxic Megacolon
Daniel M. Autenrieth, MD, and Daniel C.
Baumgart, MD, PhD
Inflamatory Bowel Disease. 2012
CUCI
FULMINANTE
UPTODATE. 2012
UPTODATE. 2012
CUCI FULMINANTE
MANEJO
Ayuno.
●
NPT.
●
Líquidos.
●
Hemoderivados
●
Anticoagulación profiláctica.
●
Antibiótico amplio espectro.
●
Esteroide.
●
Inmunosupresor.
●
Anticuerpos monoclonales.
●
●
Perforación, choque hipovolémico es : QX.
UPTODATE. 2012
CUCI FULMINANTE
UPTODATE. 2012
MANEJO QX CUCI FULMINANTE
URGENCIA I-II- III etapas.
ETAPA I
Colectomía subtotal + Hartmann + ileostomía terminal.
( < morbilidad).
ETAPA II
Proctectomía + ileostomía terminal ó ileostomia continente
Ó
●
ProctectomíaI ileo-Ano anastomosis + ileostomía en asa*.
●
Proctectomía Ileo-Recto anastomosis .
ETAPA III
Cierre de Ileostomía.
UPTODATE. 2012
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
INDICACIONES PARA MANEJO QX NO URGENTE
HISTORIA NATURAL - CUCI
Current misunderstandings in the management of ulcerative colitis
Thomas Ochsenku¨hn,1 Geert D’Haens2
Gut 2011
INDICACIONES PARA MANEJO QX NO
URGENTE
Falla en el terapia medica con afección a la calidad de vida por la
severidad de los síntomas.
Síntomas persistentes a pesar de altas dosis de esteroides
Dependencia de esteroides para mantener remision
Tx MD máximo y presencia de complicaciones
Efectos adversos de medicamentos
Displasia
UPTODATE. 2012
MANEJO QX DE CUCI
Proctocolectomía con Ileostomía permanente (Brooke)
●
Proctocolectomía con ileostomía continente (Kock pouch)
●
Colectomía subtotal con ileo-procto anastomosis
●
●
Colectomía Total con con ileo-ano anastomosis
UPTODATE. 2012
UPTODATE. 2012
MANEJO QX DE CUCI
ColectomÍa Total con con ileo-ano anastomosis.
Gold Standard *
Individualizar
Adecuada morbi-mortalidad
Adecuada calidad de vida
Función de esfínter y Ausencia de cáncer o displasia.
> complicaciones
Infertilidad 15 % SIN IPAA vs 45 % IPPA
Curativa ??
2 ó 3 procedimeintos ?
ileostomía protectora ?.
UPTODATE. 2012
MANEJO QX DE CUCI
ColectomÍa Total con con ileo-ano anastomosis.
Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in
Patients with Ulcerative Colitis
Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1
ABSTRACT
2010. Cleveland Clinic
IPAA : 1 .- COLECTOMIA TOTAL
ACS
IPAA : 2.- POUCH EN ¨J¨
Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in
Patients with Ulcerative Colitis
Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1
ABSTRACT
2010. Cleveland Clinic
IPAA : 2.- POUCH EN ¨J¨
ACS
Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in
Patients with Ulcerative Colitis
Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1
ABSTRACT
2010. Cleveland Clinic
IPAA : 2.- POUCH
ACS
IPAA : 3 .- ANASTOMOSIS
Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in
Patients with Ulcerative Colitis
Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1
ABSTRACT
2010. Cleveland Clinic
IPAA : 3 .- ANASTOMOSIS
ORIGINAL CONTRIBUTION
Repeat Pouch Surgery by the Abdominal Approach
Safely Salvages Failed Ileal Pelvic Pouch
Feza H. Remzi,
Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
2010
Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in
Patients with Ulcerative Colitis
Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1
ABSTRACT
2010. Cleveland Clinic
IPAA : ILEOSTOMIA
PROTECCIÓN + DRENAJES
ORIGINAL CONTRIBUTION
Repeat Pouch Surgery by the Abdominal Approach
Safely Salvages Failed Ileal Pelvic Pouch
Feza H. Remzi,
Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic Foundation,
Cleveland, Ohio
2010
Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in
Patients with Ulcerative Colitis
Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1
ABSTRACT
2010. Cleveland Clinic
MANUAL
Completion Mucosectomy for Retained Rectal Mucosa Following
Restorative Proctocolectomy with Double-Stapled
Ileal Pouch–Anal Anastomosis
Maria E. Litzendorf
J. Gastrointest Surg (2010) 14:562–569
Technical Aspects of Ileoanal Pouch Surgery in
Patients with Ulcerative Colitis
Hasan T. Kirat, M.D.1 and Feza H. Remzi, M.D.1
ABSTRACT
2010. Cleveland Clinic
MANUAL
IPPA : COMPLICACIONES Y PRONÓSICO
Complicaciones :
15 % obstrucción intestinal ( 30 % Qx ).
Adherencias pélvicas
5 a 10 % fuga del Pouch.
10 % estenosis de anastomosis.
4 al 10 % Fistulas – Pouch.
15 a 20 % Pouchitis ( 10 % - 20 % falla total).
Disfunción eréctil : 5 %
Incontinencia urinaria : 1-4 %
Dispareunia : 7 %
A Comparison of Hand-Sewn Versus Stapled Ileal Pouch
Anal Anastomosis (IPAA) Following Proctocolectomy
A Meta-Analysis of 4183 Patients
Annals 2006
IPPA : COMPLICACIONES Y
PRONÓSTICO
Pronóstico y Calidad de vida :
Calidad de vida mejor que Ileostomía.
Mayoría adecuada función del Pouch.
Adecuada calidad de vida.
Evacuaciones diarias : 4-8 (5).
90 % continencia diurna.
10 %.
90 % incontinencia ocasional.
10 : incontinencia completa.
Evacuaciones nocturna : 1-3 (1).
50 % incontinencia nocturna.
A Comparison of Hand-Sewn Versus Stapled Ileal Pouch
Anal Anastomosis (IPAA) Following Proctocolectomy
A Meta-Analysis of 4183 Patients
Annals 2006
ILEO-RECTO ANASTOMOSIS
NO ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN , SI ES UNA OPCION
Más fácil
Menos complicaciones quirúrgicas
Adecuada continencia
Indicado :
EII inespecífica
Ancianos
Manifestaciones muy leves de la enfermedad
Quienes no desean un estoma
Tension de la anastomosis.
Puede individualizarce en mujeres jóvenes sin paridad satisfecha
Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis
A. da Luz Moreira, R. P. Kiran and I. Lavery
Department of Colorectal Surgery, Digestive Disease Institute,
Cleveland Clinic, Ohio, USA
86 pacientes
ILEO-RECTO ANASTOMOSIS
NO ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN , SI ES UNA OPCION
PERO : EL RECTO PERMANECE
Nunca hacerlo en :
Px con enfermedad severa y multiples recurrencias.
Px con manifestaciones extraintestinales de CUCI.
Displasia.
Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis
A. da Luz Moreira, R. P. Kiran and I. Lavery
Department of Colorectal Surgery, Digestive Disease Institute,
Cleveland Clinic, Ohio, USA
86 pacientes
ILEO-RECTO ANASTOMOSIS
Literatura Mundial :
10- 20 %.
46 % eventualmente tiene proctectomía por displasia del recto (17%), cancer de recto
(8%) o proctitis recurrente (28%)
Probabilidad acumulativa de displasia de recto 5, 10 , 15, 20 años (7 % , 9 %, 20 % y 25
%)
Probabilidad acumulativa de cancer de recto 5, 10 , 15, 20 años (0,2,5,14%)
Probabilidad acumulativa de una Ileo-recto funcional a 10 y 20 años ( 74 % y 46 % )
Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis
A. da Luz Moreira, R. P. Kiran and I. Lavery
Department of Colorectal Surgery, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic,
Ohio, USA
86 pacientes
CONCLUSION
20 a 40 % de los pacientes con CUCI ameritan cirugía en algún
momento de su vida.
La cirugía NO cura al paciente.
CUCI - CIRUGIA URGENTE
COLECTOMIA SUBTOTAL
HARTMANN
CUCI – NO URGENTE
IAPP ES EL GOLD STANDARD *
* INDIVIDUALIZAR AL PACIENTE.
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MANEJO QUIRURGICO CUCI - Cirugía General y laparoscópica