Centro
Médico
Imbanaco
TOS: ENFOQUE CLÍNICO
Carlos E. Salgado T.
Cali
Importancia de la tos
 La tos aguda es el síntoma más común de
consulta a médicos de atención primaria
 La tos crónica es el síntoma más común de
consulta a médicos especialistas en
neumología
Importancia de la tos
 La tos no es una Enfermedad
 La tos es la expresión final de un reflejo cuyo
factor desencadenante puede ser diferente
en cada caso
 La determinación de ese factor
desencadenante representa el paso más
importante para su manejo
Importancia de la tos
 El manejo indiscriminado con medicamentos
sedantes de tos es la principal causa del fracaso
de su control
 Cada paciente con tos debe ser analizado de
manera individual dado que los mecanismos
subyacentes pueden ser de variada naturaleza
 Con un enfoque sistemático la causa de tos
crónica puede ser determinada en 88% de los
casos. Esto lleva a terapia específica con tasas de
éxito de 84 a 98% de los casos *
* Irwin RS, Madison JM, New Eng J of Med 2000;343;23: 1715-1721
Faces de la Tos
6
CMH2O
L/Seg
40
3
Presión
subglótica
Flujo
20
0,1 Seg
0
0
Tos
Inspiración
Comp
Sonido
Espiración
Contenido
 Mecanismos
 Etiología
 Clasificación
 Manejo
Mecanismos de la tos
La tos es un Reflejo:
Estímulo  Respuesta
Vía aferente
Vía eferente
Mecanismos de la Tos
Receptor
Nervio
• Receptores de adaptación rápida (RARs)
Estímulos mecánicos, humo de cigarrillo,
amoníaco, soluciones ácidas y alcalinas,
salina hipo e hipertónica, atelectasias y
b/espasmo
• Receptores de adaptación lenta (SARs)
Fuerzas mecánicas durante respiración
• Fibras C
Estímulos mecánicos y mediadores
inmunológicos (histamina,
prostaglandinas, sustancia P, capsaicina
y pH ácido)
Aferente
Nervio
Efector
Músculos
espiratorios
Centro de la Tos
Medula
(Nucleus Tractus Solitarius)
Diafragma
Laringe
Traquea
Bronquios
Eferente
Receptores
Receptores
Centro de la tos
Nervio Glosofaríngeo
Nervio Frénico
Nervios Trigémino
Nervio Vago
Aporte Cortical
Receptores involucrados en el mecanismo normal de la tos (Irwin
RS, et al., Cough: A comprehensive review. Arch Intern Med.
1977;1186-91)
Mecanismos de la Tos
Receptor
Nervio
Nariz y SPN
Trigémino
Faringe posterior
Pericardio
Diafragma
Canal auditivo
Traquea
Bronquios
Esófago
Estómago
Pleura
Nervio
Efector
Motor espinal
Músculos
espiratorios
Gloso
faríngeo
Centro de la Tos
Medula
Frénico
Diafragma
Frénico
Vago
Vago
Laringe
Traquea
Bronquios
Contenido
 Mecanismos
 Etiología
 Clasificación
 Manejo
Etiología
Sistema Nervioso Central
Tracto Respiratorio Superior
STTRS: 21 – 58%
Tracto Respiratorio Inferior
Asma: 24 – 59%
Tracto Gastrointestinal Alto
RGE: 21 – 41%
Mixtos ≈ 20%
Harding SM,CHEST, 123/3/2003
Etiología de la Tos
Table 1. Summary of Studies of Common Causes of Cough Reported in the Literature*
Patients,
No.
Country
PNDS/BA/GERD,
*, %
EB,%
PI,%
CB (COPD)
Misc or No Dx
Irwin et al2/1981
49
US
82
0
0
12
6
Poe et al18/1982
109
US
44
0
25
12
19
Puolijoki and
Lahdensuo19/1989
198
Finland
34
0
15
4
47
Irwin et al3/1990
102
US
86
0
0
5
9
Pratter et al4/1993
45
US
96
0
0
0
4
O’Connell et al21/1994
87
Ireland
40
0
10
0
49
Mello et al6/1996
88
US
92
0
0
0
8
43
Ireland
81
0
0
0
19
91
UK
47
13
13
7
20
Palombini et al7/1999
78
Brazil
94
0
0
0
6
Ayik et al14/2003
39
Turkey
44
31
5
0
20
Study/Year
McGarvey et
al20/1998
Brightling et
al13/1999
BA = bronchial asthma; CB = chronic bronchitis; EB = eosinophilic bronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis.
* One, two, or all three diagnoses are present.
Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S
Etiología de la Tos: STTRS
Dos mecanismos:
1. Las secreciones
provenientes del
“Goteo post-nasal”
estimulan receptores
más bajos
2. Estímulo directo de
los receptores del TRS
STTRS
GPN
Etiología de la Tos: STTRS
 Es la causa más común de tos aguda y…
 Es la causa más común de tos crónica
Etiología de la Tos: STTRS
 Diagnóstico diferencial incluye:
Rinitis alérgica
Rinitis perenne no alérgica: Vasomotora - NARES
Rinitis post-infecciosa
Sinusitis bacteriana
Sinusitis alérgica micótica
Rinitis por anomalías anatómicas
Rinitis irritativa  irritantes físicos o químicos
Rinitis medicamentosa
Rinitis del embarazo
Etiología de la Tos
Table 1. Summary of Studies of Common Causes of Cough Reported in the Literature*
Patients,
No.
Country
PNDS/BA/GERD,
*, %
EB,%
PI,%
CB (COPD)
Misc or No Dx
Irwin et al2/1981
49
US
82
0
0
12
6
Poe et al18/1982
109
US
44
0
25
12
19
Puolijoki and
Lahdensuo19/1989
198
Finland
34
0
15
4
47
Irwin et al3/1990
102
US
86
0
0
5
9
Pratter et al4/1993
45
US
96
0
0
0
4
O’Connell et al21/1994
87
Ireland
40
0
10
0
49
Mello et al6/1996
88
US
92
0
0
0
8
43
Ireland
81
0
0
0
19
91
UK
47
13
13
7
20
Palombini et al7/1999
78
Brazil
94
0
0
0
6
Ayik et al14/2003
39
Turkey
44
31
5
0
20
Study/Year
McGarvey et
al20/1998
Brightling et
al13/1999
BA = bronchial asthma; CB = chronic bronchitis; EB = eosinophilic bronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis.
* One, two, or all three diagnoses are present.
Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S
Etiología de la Tos: ERGE
 Es normal que en el individuo sano ocurran
alrededor de 50 episodios de RGE durante las
comidas y en el período post-prandial
 ERGE  cuando hay síntomas o daño tisular
 Espectro: Desde síntomas GI severos hasta
ausencia total de ellos (aún con problemas
extraesofágicos tales como tos y disfonía)
Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.
Etiología de la Tos: ERGE
Centro
de la tos
Laringe
Tráquea
Esófago
Dos mecanismos:
1. El contenido gástrico
estimula TRS, tráquea y
bronquios  “laringitis por
reflujo” (no patognomónica)
2. Estímulo directo de los
Ácido
pH Alcalino
E/pancreáticas
Bilis
Estómago
receptores localizados en
esófago al centro de la tos (la
situación más común)
Etiología de la Tos: ERGE
 ERGE está presente en 5% a 41% de los
pacientes con tos crónica
 Cuando haya síntomas GI sugestivos, debe
darse Tx anti reflujo como prueba terapéutica
 Debe darse Tx anti reflujo cuando, aún sin
haber síntomas GI’s, no ha habido respuesta a
Tx de STTRS (con imágenes negativas de
SPN) ni a Tx de Asma (con PFP’s normales)
Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.
Etiología de la Tos: ERGE
 Un esofagograma normal no descarta a la
ERGE como causa de la tos
 Cuando el cuadro clínico es claro se indica
monitoreo de pH sólo si no hay respuesta al
Tx antireflujo para determinar si debe
intensificarse o si ha fallado
Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.
Etiología de la Tos: ERGE
Severidad
Síntomas G/esofágicos
Síntomas Respiratorios
Tiempo
Etiología de la Tos
Table 1. Summary of Studies of Common Causes of Cough Reported in the Literature*
Patients,
No.
Country
PNDS/BA/GERD,
*, %
EB,%
PI,%
CB (COPD)
Misc or No Dx
Irwin et al2/1981
49
US
82
0
0
12
6
Poe et al18/1982
109
US
44
0
25
12
19
Puolijoki and
Lahdensuo19/1989
198
Finland
34
0
15
4
47
Irwin et al3/1990
102
US
86
0
0
5
9
Pratter et al4/1993
45
US
96
0
0
0
4
O’Connell et al21/1994
87
Ireland
40
0
10
0
49
Mello et al6/1996
88
US
92
0
0
0
8
43
Ireland
81
0
0
0
19
91
UK
47
13
13
7
20
Palombini et al7/1999
78
Brazil
94
0
0
0
6
Ayik et al14/2003
39
Turkey
44
31
5
0
20
Study/Year
McGarvey et
al20/1998
Brightling et
al13/1999
BA = bronchial asthma; CB = chronic bronchitis; EB = eosinophilic bronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis.
* One, two, or all three diagnoses are present.
Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S
Etiología de la Tos: Asma
Bronquio normal
Bronquio en Asma
Asma: Enfermedad inflamatoria
crónica
Inflamación
Aguda
Inflamación Crónica
Cambios Estructurales
Tiempo
Asma: Enfermedad inflamatoria
crónica
Inflamación
Aguda
Inflamación
Crónica
Factores
Desencadenantes





Infecciones
Alergenos
Ejercicio
’s Temperatura
Estrés
Disnea
Sibilancias
Opresión
Tos
Hiperreactividad
Etiología de la Tos
Table 1. Summary of Studies of Common Causes of Cough Reported in the Literature*
Patients,
No.
Country
PNDS/BA/GERD,
*, %
EB,%
PI,%
CB (COPD)
Misc or No Dx
Irwin et al2/1981
49
US
82
0
0
12
6
Poe et al18/1982
109
US
44
0
25
12
19
Puolijoki and
Lahdensuo19/1989
198
Finland
34
0
15
4
47
Irwin et al3/1990
102
US
86
0
0
5
9
Pratter et al4/1993
45
US
96
0
0
0
4
O’Connell et al21/1994
87
Ireland
40
0
10
0
49
Mello et al6/1996
88
US
92
0
0
0
8
43
Ireland
81
0
0
0
19
91
UK
47
13
13
7
20
Palombini et al7/1999
78
Brazil
94
0
0
0
6
Ayik et al14/2003
39
Turkey
44
31
5
0
20
Study/Year
McGarvey et
al20/1998
Brightling et
al13/1999
BA = bronchial asthma; CB = chronic bronchitis; EB = eosinophilic bronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis.
* One, two, or all three diagnoses are present.
Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S
Contenido
 Mecanismos
 Etiología
 Clasificación
 Manejo
Clasificación de la Tos
Aguda
Subaguda
Crónica*
(< 3 semanas)
(3  8 semanas)
(> 8 semanas)
TRS
Infección
Alergia
Infección y posinfección
Alergia
Infección y posinfección
STTRS
TRI
Infección
Asma
B/aspiración
Infección
EPOC
Asma
B/aspiración
Infección
EPOC
Asma
B/aspiración
B/ectasias
RGE
TGI
SCV
SNC
Edema Pulmonar
ICC
ICC
Sicogénica
Sicogénica
* No cigarrillo, Rx Normal, No Tx con inhibidores de ECA, No irritantes ambientales
Contenido
 Mecanismos
 Etiología
 Clasificación
 Manejo
Manejo de la Tos
Aguda
Subaguda
Crónica*
(< 3 semanas)
(3  8 semanas)
(> 8 semanas)
TRS
Infección
Alergia
Infección y posinfección
Alergia
Infección y posinfección
STTRS
TRI
Infección
Asma
B/aspiración
Infección
EPOC
Asma
B/aspiración
Infección
EPOC
Asma
B/aspiración
B/ectasias
RGE
TGI
SCV
SNC
Edema Pulmonar
ICC
ICC
Sicogénica
Sicogénica
* No cigarrillo, Rx Normal, No Tx con inhibidores de ECA, No irritantes ambientales
Manejo de Tos Aguda
Tos Aguda
Dx de gran riesgo
Neumonía
Exacerbación severa de asma
Exacerbación severa de EPOC
Embolismo Pulmonar
Falla cardíaca
Otra enfermedad severa
Historia Clínica
Examen Físico
Rx de Tórax
Dx de no riesgo
Recurrente
Asma
B/ectasias
STTRS
No Recurrente
Infecciosa
Ambiental
TRS
TRI
Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S
Manejo de Tos aguda:
Resfriado común
Resfriado Común
Congestión nasal
Odinofagia
Cefalea
Rinorrea
Tratamiento:
 Antihistamínicos de 1ª.
generación +
descongestionantes
 Naproxeno
 Antihistamínicos nuevos
no sedantes no son útiles
Chest. 2006 January; 129(1): 72S–74S.
Manejo de Tos Subaguda
Tos Subaguda
Post-infecciosa
Historia Clínica
Examen Físico
Rx de Tórax
¿Recurrente?
No
Neumonía
Pertussis
Bronquitis
Si
No Post-infecciosa
Manejo como
Tos crónica
Síndrome de Tos de TRS
Asma
RGE
Bronquitis Eosinofílica NA
Exacerbación de BC
Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S
Manejo de Tos Subaguda:
Tos post infecciosa
Tratamiento:

Analizar factores que puedan estar
contribuyendo a la persistencia de la
tos: STTRS, Asma, ERGE
 En ausencia de sinusitis bacteriana
no hay lugar para antibióticos
 Antitusivos de acción central están
indicados
 Otras medidas incluyen:
 Bromuro de ipratropio
 Corticoides inhalados
 Curso corto de corticoides
sistémicos
Chest. 2006 January; 129(1): 72S–74S.
Clasificación de la Tos
Aguda
Subaguda
Crónica*
(< 3 semanas)
(3  8 semanas)
(> 8 semanas)
TRS
Infección
Alergia
Infección y posinfección
Alergia
Infección y posinfección
STTRS
TRI
Infección
Asma
B/aspiración
Infección
EPOC
Asma
B/aspiración
Infección
EPOC
Asma
B/aspiración
B/ectasias
RGE
TGI
SCV
SNC
Edema Pulmonar
ICC
ICC
Sicogénica
Sicogénica
* No cigarrillo, Rx Normal, No Tx con inhibidores de ECA, No irritantes ambientales
Manejo de Tos Crónica
Predominio TRS
AH/D  Abs 
Imágenes SPN
Considerar
remisión
Tos Crónica
Predominio TRI
•> 8 semanas
•Rx Tórax Normal
•No cigarrillo
•No IECA
 PFP/Metacolina
 C inh  B/dilat
inh  Otros
Considerar
remisión
Predominio TGI
 Tx anti-reflujo 
Endoscopia  pH
24h/Manometría
Considerar
remisión
Manejo de Tos Crónica
Consideraciones Generales Importantes:
 Optimizar la terapia para cada diagnóstico
 Supervisar el cumplimiento
 Mantener tratamientos parcialmente efectivos
(causas múltiples)
Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S
Manejo de Tos Crónica
Tratamientos iniciales
 STTRS  Antihistamínicos + Descongestionantes
 Asma  Corticoides inhalados, Broncodilatadores,
 ERGE  Inhibidores de bomba de protones, dieta,
modificaciones en estilo de vida
Pratter MR, Chest 2006;129;222S-231S
Medicamentos supresores de
tos
 Acción Periférica
 Levodropropizina
 Guafenesina
Receptores
Centro de la tos
Nervio Glosofaríngeo
Nervio Frénico
Nervios Trigémino
Nervio Vago
Aporte Cortical
 Acción Central
 Dextrometorfano
 Codeina
 Acción Mixta
 Cloperastina
 L-Cloperastina
Receptores involucrados en el mecanismo normal de la tos (Irwin
RS, et al., Cough: A comprehensive review. Arch Intern Med.
1977;1186-91)
Contenido
 Mecanismos
 Etiología
 Clasificación
 Manejo
Conclusiones
 La tos es uno de los principales motivos de
consulta tanto para médicos generales como
para especialistas.
 Con un enfoque sistemático la causa de tos
crónica puede ser determinada en 88% de los
casos. Esto lleva a terapia específica con tasas
de éxito de 84 a 98% de los casos
Conclusiones
 Aunque la causa de la tos crónica puede ser
claramente aparente, es frecuente la
multicausalidad como causa de falla en el
tratamiento
 También es frecuente que la causa de la tos no
sea claramente aparente; en estos casos se
recomienda hacer pruebas terapéuticas juiciosas
guiadas por el análisis de cada caso
 Cuando no se tiene respuesta al manejo óptimo
inicial debe remitirse al paciente para estudios
más especializados.
Descargar

Mecanismos de la Tos - Dr Carlos E. Salgado t.