Control de la Infección de TB:
Principios, trampas y prioridades
Kevin P. Fennelly, MD, MPH
Interim Director
Division of Pulmonary & Critical Care Medicine
Center for Emerging & Re-emerging Pathogens
UMDNJ-New Jersey Medical School
[email protected]
Objectivos
1. Repasar los principios básicos subyacentes
de la transmisión y el control de infección en
TB.
2. Repasar la historia reciente del control de
infección en TB.
3. Discutir observaciones personales y ofrecer
soluciones prácticas a problemas comunes
en el control de infección en TB.
¿Se puede considerar a la TB una enfermedad
ocupacional en los profesionales de salud?
LTBI
Países de
recursos bajos
y medios
63% (33-79%)
Países de
recursos altos
5.8% (0-11%)
1.1% (0.2-12%)
??
1.18 (1.04-1.35)
3.04 (1.62-5.19)
24% (4-46%)
(prevalencia)
Enfermedad de TB
(incidencia anual)
Mortalidad TB (input)
(PMR)
(outpt)
- Menzies D et al. IJTLD 2007; 11:593
Defunciones de trabajadores de
salud por transmisión nosocomial de
TB fármacorresistente
• Brotes de MDR en EEUU. 1980s-1990s
– 9 trabajadores de salud murieron
• Todos con inmunocompromiso, 8 con VIH
– Sepkowitz KA, EID 2005
• Brotes de TB XDR, Sudáfrica, 2006
– 52/53 muertes de XDR-TB no reconocida
• 44/44 de los examinados fueron VIH+
• Supervivencia media a partir del día de la toma de
muestra de esputo=16 días
• 2 trabajadores de salud murieron, 4 otros buscaron
atención en otra parte
– Gandhi N, Lancet 2006
Protección respiratoria personal contra la
M. tuberculosis: Controversia continua
from Sol Permutt, 2004
Ecuación de Wells-Riley :
Modelo
matemático de infección por transmisión aérea
Pr{infection}=C/S=1-e(-Iqpt/Q)
Donde
C=# S infected
S=# susceptibles exposed
I = # infectors (# caso de TB pulmonar activo)
q = # infectious units produced/hr/Infector
p = pulm ventilation rate/hr/S
t = horas de exposicion
Q = room ventilation rate with fresh air
Las medidas de control son sinérgicas y complementaria
Suposiciones: Distribución homogénea del aerosol
infeccioso en 10 horas; susceptibilidad uniforme
- Fennelly KP & Nardell EA. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19;754
Modelo matemático de infección por transmisión aérea
Probability of MTB Infection:
Isolation Room with 6 ACH:
Infectiousness and Duration of Exposure
1
Risk of MTB Infection
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
1
0.4
10
0.3
100
0.2
1000
0.1
0
0.1
1
10
100
Duration of Exposure (hours)
1000
La TB se disemina en aerosol
NO en el esputo
Tamaño de las partículas* y
suspensión en el aire
(* NO tamaño del bacilo)
• Tamaño de la
partícula y sitio de
deposición
– 100 
– 20 
– 10  – vía aérea
superior
– 1 - 5  – deposición
alveolar
• Tiempo para caer la
altura del cuarto
–
–
–
–
10 seg
4 min
17 min
Suspendida
indefinidamente por la
corriente aérea del
cuarto
- Cortesia de Sol Permutt, 2004
*NO tamaño del organismo
Six-stage Andersen cascade impactor
Andersen AA. J Bacteriol 1958;76:471.
Sistema de muestreo de aerosol de tos
- Fennelly KP et al. Am J Resp Crit Care Med 2004; 169; 604-9
Aerosoles de Mtb generado por tos
Reporte Inicial de Denver, CO
4 de 16 (25%) de sujetos SS+
- Fennelly KP et al. Am J Resp Crit Care Med 2004; 169; 604-9
Variabilidad en la infecciocidad en TB:
Epidemiología
 Rotterdam, 1967-69: solo 28% de los pacientes
con baciloscopía + transmitieron la infección
 Van Geuns et al. Bull Int Union Tuberc 1975; 50:107
• Estudio de caso control 796 casos de TB en
EEUU
– El caso índice tiende a infectar mas (o todos)
o pocos (o ninguno) de sus contactos.
– Snider DE et al. Am Rev Respir Dis 1985; 132:125
• La posibilidad de publicar los brotes sugiere que
estos son esporádicos.
Variabilidad en la infecciocidad en TB:
Experimental
• Todas las infecciones atribuidas a 8 de 61 pacientes (13%).
50% de las infecciones producto de un solo paciente con
TB laríngea.
Riley RL et al. Am Rev Respir Dis 1962; 85:511.
• 3 (4%) de 77 pacientes produjo > 73% de las infecciones
en los conejillos de indias.
 Sultan L. Am Rev Respir Dis 1967; 95:435.
 Replicaciones recientes de los modelos en Perú
 118 admisiones hospitalarias entre 97 pacientes co-infectados con
VIH-TB
 8.5% causó 98% de las infecciones de GP secundarias
 90% debido a tratamiento inadecuado de tuberculosis MDR
 Escombe AR et al. PLoS Medicine 2008; 5:e188
TB Ocupacional en Sub-Sahara
África
• Malawi
– 25% mortalidad
– Harries AD, Tran R Soc Trop Med Hyg 1999; 93: 32
• Etiopía
• África del sur
• Nigeria
– 32 de 2,173 trabajadores de salud
• 15 (47%) como VIH-TB
– Salami AK, Nigerian J Clin Prac 2008; 11: 32
¿Cuál es la magnitud y variabilidad de la
infecciosidad de los aerosoles de M. tuberculosis?
(¿Puede identificarse mejor a los más
infecciosos?)
Hipótesis 1: Aerosoles de
Mtb generados por tos
puede medirse en lugares
de recursos limitados.
Hipótesis 2: Aerosoles de
Mtb generados por tos
va a detectarse en
aproximadamente el 2530% de pacientes con
TBP.
Sistema de muestreo de aerosol de tos
v.2
Distribución de frecuencia de aerosoles de M.
tuberculosis generados por tos y su relación con el
estatus de la baciloscopía
31/112 (28%) sujetos SS+
3.5
5
3
4
3
2
1.5
2
1
1
0.5
0
0
1
7
13
19
25
31
37
43
49
55
61
67
73
79
85
91
Subjects Sorted by Aerosol CFU then by Sputum AFB
Aerosol Log 10 CFU
Sputum AFB
97 103 109
Sputum AFB
Aerosol Log CFU
2.5
Aerosoles de M. tuberculosis generados por tos:
Tamaño de la partículas normalizado
50
P er C ent C FU
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
S t ag e o f An d er sen C ascad e Im p act o r
Limite inferior del rango en el tamaño (µ)
7.0
4.7
3.3
2.1
1.1
Deposición anatómica: vía aérea superiores -- bronquios -- alveolo
Abstract, ATS International Conference, 2004.
0.65
Trampas en controles admisnistrativos
• La mortalidad por TB no es prioridad o hay poca
vigilancia (i.e. no recolección de datos)
• Las prueba de detección de HIV en trabajadores de
salud no son prioridad:
– Factor de riesgo importante para la enfermedad de TB y la
muerte
– HAART actualmente viable en muchas partes del mundo
– Se abogo por la prueba de detección de VIH en pacientes
admitidos e los EEUU
• El personal del laboratorio de TB con frecuencia no
se incluye en los esfuerzos para el control de TB
– Botswana: 1st AFB smear ‘STAT’
• La decisión de determinar la infecciosidad recae
en los clínicos con experiencia variada
Trampas en los controles ambientales
• Poca o ninguna pericia o apoyo en ingeniería a
hospitales e instituciones de salud.
– No sistemas de comunicación/ interacción
– Diferentes “culturas” y perspectivas
• Enfermeras y administradores de TB están sujetos a
las promociones de ventas de los vendedores
comerciales
– Lámparas UVGI en instalaciones de SANTA
– Filtros de aire móviles en Newark, NJ
• Falta de apreciación de la ventilación natural…..y
sus limitaciones!
– Tasa baja de infección nosocomial en el proyecto de Uganda
– Tasa alta en Tugela Ferry
Trampas en la protección respiratoria
personal
• Mucha atención puesta en “mascarillas” a expensas
de medidas administrativas y ambientales
• Rizdon R et al: Renal unit with poor ventilation
• Uso inapropiado en pacientes
• Enfoque en prueba de ajuste y regulaciones en lugar
de seguimiento de su uso en campo.
• Falta de apreciación de que no todos los
respiradores proporcionan el mismo nivel de
protección
– Necesidad de mayor protección en procedimientos de
inducción de aerosoles de alto riesgo, e.g., broncoscopías
Prácticas de CI-TB para programas
comunitarios
• Los mejores controles administrativos:
– Sospeche y separe hasta diagnosticar.
– Vigile a los trabajadores de salud con prueba cutánea (y/o
IGRAs) y trate con rapidez para LTBI si existe conversión.
• Los mejores controles ambientales: Ventilación
– Haga lo mayormente posible al aire libre.
– Utilice flujo de aire direccional cuando se posible.
• Briza natural o ventiladores :
• Protección respiratoria personal
– Respiradores N95 cuando este en interiores o cuando sea un
procedimiento de mucha aproximación.
– Mascarilla quirúrgica en pacientes para controlar la fuente.
Resumen: CI-TB
• Controles administrativos, componente mas
importante de CI-TB
– ‘¡Sospeche y separe!’
– Priorice la prueba diagnostica en trabajadores de
salud VIH positivos
• Priorice la buena ventilación en todas las áreas
– Apoyo en áreas con poca ventilación
• Ventiladores, ventilación mecánica, UVGI
• Priorice la protección respiratoria personal
para lugares de alto riesgo, especialmente
cuando los controles ambientales y
administrativos son limitados.