CTI-TS: una propuesta para mejorar
los servicios de salud mental en
América Latina y el Caribe
Rubén Alvarado MD MPH PhD
Congreso Latinoamericano de Salud Pública
Córdoba, Argentina, 2012
La carga que producen los TMS
• Llamamos TMS a una condición que deriva de un TM
y afecta de forma significativa la vida de la persona,
produciendo discapacidad, aislamiento social y
frecuentemente estigma.
• Se ha estimado que cerca del 0,6% de las personas
sufren un episodio calificado como esquizofrenia a
lo largo de su vida.
• Sin embargo, hoy sabemos que esta prevalencia
varía en diferentes lugares, pudiendo llegar a ser 2 a
3 veces más frecuente.
La carga que producen los TMS
• No sólo la esquizofrenia puede ser la condición que
genera un episodio psicótico y eventualmente un
TMS, hay otras condiciones también pueden llegar a
producirlo (Tr. Bipolar, Tr. derivados del consumo de
sustancias, etc.).
• Además, los episodios y síntomas psicóticos son
mucho más frecuentes en la población general.
Prevalencia de experiencias psicóticas
en la población general
Síntomas psicóticos en población
general: 5 a 8 %
Prevalencia trastornos psicóticos
en general: 3 a 5 %
Prevalencia esquizofrenia y trastornos
afines: 2 a 3 %
prevalencia de vida para esquizofrenia:
0,30 a 0,66 %
Relevancia para la persona, su
familia y la comunidad
• Muerte prematura.
• Roles sociales: cambio, pérdida y discapacidad.
Aislamiento social.
• Estigma y discriminación
• Deterioro de la calidad de vida.
• Carga de los cuidadores:
o
o
o
o
carga objetiva,
carga subjetiva y distrés emocional,
carga económica (directa e indirecta),
mayor riesgo de morbilidad y mortalidad..
Tenemos intervenciones efectivas
Tandon, R., et al., Schizophrenia, “Just the Facts”, Schizophr. Res. (2010),
Sin embargo, la realidad de los
servicios dista de lo óptimo …
• Los servicios de SM de los países de Bajos y
Medianos Ingresos tienen escasos recursos, mal
distribuidos, de calidad insuficiente y con
grandes brechas de inequidad.
• Los servicios de SM tienen un énfasis biomédico, que se manifiesta en la predominancia
de los tratamientos biológicos por sobre los
psico – sociales.
• La provisión de intervenciones psicológicas y
sociales es baja, poco diversa y de calidad
insuficiente.
Indicadores seleccionados acerca de recursos
en salud mental, entre grupos de países del
mundo, según nivel de ingreso
Bajo
Bajo –
Medio
Medio Alto
Alto
Presencia de cuidados de salud mental en APS
76.3 %
87.0 %
100.0 %
97.4 %
Presencia de tratamiento para personas con trastornos
mentales severos, en APS
55.2 %
44.4 %
72.7 %
82.8 %
Número de psiquiatras por 100,000 habitantes
0.05
1.05
2.70
10.50
Número de enfermeras psiquiátricas por 100,000
habitantes
0.16
1.05
5.35
32.95
Número de psicólogos trabajando en salud mental, por
100,000 habitantes
0.04
0.60
1.80
14.00
Número de trabajadores sociales trabajando en salud
mental, por 100,000 habitantes
0.04
0.28
1.50
15.70
Indicador
WHO - Mental Health Atlas 2005
¿Cuál es la situación de las redes de servicios
de salud mental para personas con TMS?
Accesibilidad a Atención Ambulatoria
Porcentaje de población con acceso a < 30’ a un
dispositivo de atención ambulatoria
¿Cuál es la situación de las redes de servicios
de salud mental para personas con TMS?
Accesibilidad a Hospital de Día
Porcentaje de población con acceso a < 60’ a un
dispositivo de hospitalización diurna
¿Cuál es la situación de las redes de servicios
de salud mental para personas con TMS?
Recursos Humanos
Tasa de horas por 10.000 personas > 15 años
Tipo de
RRHH
país
rango
Md
P25 – P75
Medico
Psiquiatra
7,19
0 – 19,05
6,64
4,64 – 13,47
Otros Prof
22,94
0,56 – 88,09
28,22
12,27 – 49,53
Técnicos
15,03
0 – 96,45
12,94
4,19 – 22,77
Total
48,27
0,56 – 196,62
53,24
28,90 – 104,91
5,72
1,27 – 16,80
6,99
4,02 – 8,82
Razón
NoM / M
¿Cuál es la situación de las redes de servicios
de salud mental para personas con TMS?
Recursos Humanos
Tasa de horas profesionales y técnicos,
por 10.000 personas > 15 años
Evaluación de los tratamientos recibidos en
personas con diagnóstico de primer episodio
de esquizofrenia (GES) – Chile, 2006.
Evaluación de los tratamientos recibidos en
personas con diagnóstico de primer episodio
de esquizofrenia (GES) – Chile, 2006.
Evaluación de Centros de Salud Mental
Psicoeducación individual
(41 dispositivos en 12 S.S. de Chile - 2006)
Proporción de personas con entrenamiento específico
n
%
0
Ninguna de las personas ha recibido un entrenamiento específico
17
41,5
1
Sólo algunas personas han recibido entrenamiento específico
16
39,0
2
Todas las personas han recibido entrenamiento específico
8
19,5
41
100,0
TOTAL
Uso de modelos teóricos conocidos y probados
n
%
0
No se realiza o no se basa en un modelo teórico conocido
18
43,9
1
Parte del programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
17
41,5
2
Todo el programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
6
14,6
41
100,0
TOTAL
Evaluación de Centros de Salud Mental
Entrenamiento en Habilidades Sociales
(41 dispositivos en 12 S.S. de Chile - 2006)
Proporción de personas con entrenamiento específico
n
%
0
Ninguna de las personas ha recibido un entrenamiento específico
13
31,7
1
Sólo algunas personas han recibido entrenamiento específico
21
51,2
2
Todas las personas han recibido entrenamiento específico
7
17,1
41
100,0
TOTAL
Uso de modelos teóricos conocidos y probados
n
%
0
No se realiza o no se basa en un modelo teórico conocido
14
34,1
1
Parte del programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
22
53,7
2
Todo el programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
5
12,2
41
100,0
TOTAL
Nivel de especialización de los dispositivos de
salud mental – Chile 2009
Distribución porcentual según nivel de especialización (ICMHC)
Modalidad de cuidados ICMHC
(seleccionadas)
Intervenciones psicofarmacológicas y
otras intervenciones somáticas
Intervenciones psicológicas
Actividades diarias
0
1
2
3
4,9
2,4
13,8
78,9
0,0
22,0
55,3
22,8
46,3
16,3
25,2
12,2
Nuestra propuesta
Adaptar y evaluar una
intervención realizada en
“tiempo crítico”, de duración
conocida (9 meses), destinada
a personas que hayan
experimentado un episodio
psicótico y que busca mejorar
diversos resultados psico –
sociales en el usuario, su
familia y los contactos con los
servicios.
¿Quiénes participan?
• Columbia University
• Universidad de Chile
• Universidad Federal de Río de
Janeiro
• Universidad Nacional de
Córdoba
• Hospital José Tiburcio Borda
• SUMA
• Instituto Austral de Salud
Mental
• Universidad de Antioquia
¿Qué es CTI?
• Su nombre proviene de considerar que esta etapa – el
paso de un servicio de hospitalización a la vida en la
comunidad - es un “período crítico” que requiere un
apoyo especial para asegurar la continuidad de los
cuidados y, finalmente, mejores resultados clínicos y
psicosociales.
• Esta intervención se diferencia de las restantes en que se
planifican las actividades en un tiempo limitado (hasta 9
meses) y focaliza la intervención en áreas críticas.
¿Qué es CTI?
• CTI se focaliza en cinco áreas:
o el adecuado manejo de los medicamentos y la prevención de recaídas,
o el manejo del dinero,
o manejo del uso de drogas y alcohol, para prevenir su abuso y
dependencia,
o identificación y manejo de situaciones crisis que pudieran generar una
recaída del cuadro clínico, y
o fortalecer el vínculo y las relaciones con la familia y otros
componentes de su comunidad.
• En cada persona, se hace un diagnóstico de las necesidades
en estas cinco áreas y se define un plan de trabajo conjunto,
que puede abarcar sólo algunas de estas o todas.
Un poco de historia …
• La intervención fue desarrollada por un equipo de CU, a
comienzos de la década de los 80’ (Susser, Connover,
Valencia y otros) y aplicada a personas que tenían un TM
y estaban en una fase de transición desde un
dispositivos de SM a una residencia comunitaria.
• El primer estudio se efectuó en la ciudad de NY, en los
años 1991 – 1993 (dos años), con personas que sufrían
TMS (con episodios de psicosis), que vivían en un hogar
(refugio) para hombres y estaban siendo trasladados a
vivir en hogares en la comunidad. Se estudió el efecto de
adicionar CTI a los tratamientos habituales que ellos
recibían.
Se comienza a evaluar y adaptar …
Nuestra propuesta: CTI-TS
• CTI es un modelo viable de aplicar para complementar el
trabajo de Servicios de Salud Mental y Sociales, en
países de BMI.
• Es un aporte importante a la carencia de intervenciones
psicosociales y al fortalecimiento del enfoque
comunitario en salud mental.
• Es factible porque se aplica con recursos de bajo nivel de
especialización y por tiempo limitado (costos conocidos).
• Lo innovador: incorporación de “pares” y perspectiva de
“recovery”: CTI - TS
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CTI-TS - Escuela de Salud Pública