TEMA IX
QUEMADURAS
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
1
TEMAS, SUBTEMAS E ITEMS
Conceptos
Tipos de quemaduras
Clasificación de las quemaduras por profundidad
Clasificación de las quemaduras por extensión
Terapia de líquidos en la fase aguda
Manejo de las heridas de las quemaduras
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
2
Conceptos
• Se entiende por quemadura un conjunto de fenómenos
locales y sistémicos que resultan de la acción de muy alta
temperatura, electricidad o algunos agentes químicos.
Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una
cascada de cambios fisiológicos, los cuales forman el
escenario clínico del paciente quemado; estos trastornos
incluyen: Desbalance hidroelectrolítico, trastornos
metabólicos y contaminación bacteriana.
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
3
Tipos de quemaduras
•
•
•
Las quemaduras se catalogan de
diversas maneras usando diferentes
fuentes de clasificación como por
ejemplo profundidad, extensión,
grado de severidad y tiempo de
evolución.
Las dos [2] fuentes más usadas son la
Profundidad y la Extensión.
La primera suele ser, tomando en
cuenta las características clínicas y la
causa, de primero, segundo, tercero y
cuarto grados, mientras que la
segunda, tomando en cuenta la parte
de la piel afectada es de espesor
parcial, si sólo afecta la epidermis, o
de espesor o groso total, si afecta
además de la epidermis, la dermis.
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
4
Quemaduras de primer grado
•
•
•
Clasificación de las quemaduras por profundidad.
Pueden ser de primero, segundo, tercero y
cuarto grados.
Quemaduras de primer grado, llamadas también
epidérmicas, son quemaduras menores,
causadas característicamente por la exposición
prolongada a los rayos del sol, rayos ultravioletas
A y B, o por exposición brevísima a llamas o flash;
que únicamente afectan la capa más superficial
de la piel, la epidermis, por ende no hay solución
de continuidad, de tal manera que la función
protectora de la piel no se ve afectada, por lo
cual, para su manejo no se requiere terapia
antibiótica, aunque sí analgésicos, ya que son
muy dolorosas, hasta el extremo de que el dolor
se considera el síntoma cardinal de este tipo de
lesión, el cual se debe a la liberación de
prostaglandinas en la zona de hiperemia, las
cuales irritan las terminaciones nerviosas
dolorosas.
Clínicamente se caracterizan por la presencia de
eritema, el cual es considerado el signo cardinal.
Evolucionan hacia la curación de manera
espontánea en tres [3] a cinco [5] días y no dejan
secuelas de ninguna especie
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
5
Quemaduras de segundo grado
superficial
•
•
•
•
•
Las Quemaduras de segundo grado son
quemaduras parciales ya que afectan las dos
capas de la piel.
Pueden ser de espesor parcial superficial si
afecta sólo la epidermis y el nivel más
superficial de la dermis.
Se observan ampollas o flictenas las cuales
constituyen el factor diagnóstico más
influyente.
Son húmedas, rosadas y dolorosas, sobre
todo al halar un pelo de la piel, curan
espontáneamente por reepitelización en 14 a
21 días, dado que no se infecten o no sufran
traumas ulteriores, tal como desecación, y
rara vez obliga a realizar escarotomías, dejan
como secuela despigmentación de la piel.
Si evolucionan de forma natural, no dejarán
cicatrización en términos patológicos, como
serían cicatrices hipertróficas, y como la piel
conserva su elasticidad, no es necesario
practicar escarotomías.
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
6
Quemaduras de segundo grado
profundo
•
•
•
•
•
•
Las de segundo grado de espesor parcial profundo
son aquellas que abarcan hasta los extractos más
profundos de la dermis y se asocian a inmersión en
líquido caliente o contacto con llamas.
De manera característica son de color rojo brillante
o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente
húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor
podría estar aumentado o disminuido dependiendo
de la masa nerviosa sensitiva quemada; al halar el
pelo, este se desprende fácilmente.
Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy
lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo
aceptable de tres semanas.
Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud,
esta quemadura no cura espontáneamente es
posible obtener mejores resultados y reducir la
morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor
parcial.
Entran en el umbral de lesiones con criterios
quirúrgicos.
Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas
quemaduras son capaces de producir contracturas
articulares, llevando a grados variables de
disfunciones músculo esqueléticas.
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
7
Quemaduras de tercer grado
•
•
•
•
•
Las quemaduras de tercer grado son aquellas que son
producidas comúnmente por la exposición prolongada
a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi
todos los agentes químicos fuertes.
Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con
textura correosa o apergaminada. No hay dolor,
debido a la necrosis de todas las terminaciones
sensitivas del área.
Las trombosis de las venas superficiales son un signo
influyente en el diagnóstico. Si se valoran
tempranamente (en las primeras horas) se puede
percibir olor a “carne quemada”.
La piel pierde su elasticidad por lo que si son
circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán
escarotomías.
Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el
espesor de la piel y hasta más profundamente,
llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas,
músculos, tendones periostio y/o hueso. Este tipo de
quemadura no regenera y se comporta como un
tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya
remoción completa es de carácter obligatorio
mediante debridamiento quirúrgico. Las mayores
secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen:
cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de
órganos
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
8
Quemaduras de cuarto grado
• Las quemaduras de
cuarto grado se refieren
a situaciones donde el
daño se extiende a
estructuras profundas
como músculos,
tendones y hueso.
• El tratamiento puede
requerir debridamiento
profundo o quizás
amputaciones.
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
9
Extensión
•
•
•
•
•
•
Las quemaduras de clasifican también de
acuerdo a su extensión, es decir, de una
manera que puedan hacerse cuantificables,
tomando en cuenta también, los trastornos
fisiopatológicos que puedan relacionarse con
la misma.
Uno de los métodos usados es el de la
extensión de la palma de la mano del
paciente, tanto en adulto como en niño, la
cual corresponde, en su totalidad, aun 1% de
la superficie corporal.
Esta puede ser un instrumento rápido de
estimación del porcentaje de superficie
corporal total quemada [SCTQ] en la escena
de; accidente o en quemaduras pequeñas
La palma cerrada de la mano del paciente
representa el 1% de su superficie corporal;
igual para todas las edades.
Este es un instrumento de evaluación rápida
de la extensión en quemaduras pequeñas, en
salas de urgencias y para TRIAGE en la escena
del accidente, especialmente con múltiples
víctimas quemadas.
.
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
10
Regla de los nueve
•
•
•
•
Para quemaduras extensas,
tradicionalmente se utiliza el cómputo de
la superficie quemada que deriva de la
“Regla de los Nueves”.
La superficie corporal quemada se calcula
en áreas de 9% cada una, la cual incluye:
la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen,
espalda superior, espalda inferior,
glúteos, cada muslo, cada pierna y cada
extremidad superior.
El periné completa el 1% restante de la
superficie corporal total.
La Regla de los Nueves es aplicable a
niños mayores de 15 años y a adultos,
hombres y mujeres. Se resalta de la
siguiente manera:
• Cabeza y Cuello........... 9%
• Brazos........................ 18%
• Torso.......................... 36%
• Piernas........................ 36%
• Periné......................... 1
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
11
Manejo inicial
Tratamiento Ambulatorio
Internamiento [>10%-15%]
1.
Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica
2.
Cuidados de la herida
Únicamente el 10% de las quemaduras son
consideradas como mayores y reclaman
internamiento
Las quemaduras mayores deben ser
tratadas con ingreso, en un area aislada,
preferiblemente una Unidad de
quemados, con personal especializado en
estas heridas. y debe tenerse como
prioridades:
1. Control del balance hídrico
2. Cobertura de la herida para
protección
3. Reducción a su mínima
expresión del dolor y
disconfort
4. Evitar las infecciones
5. Soporte nutricional
6. Proveer apoyo emocional a la
víctima y sus familiares.
7. Tratamiento especializado de
las heridas
•
•
•
•
•
•
El aspecto más crucial en el manejo temprano del quemado, es el
inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de
fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión
adecuada a órganos vitales.
Muchas fórmulas de reanimación del quemado han probado ser
clínicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y
contenido de sodio o coloides.
En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las
de Parkland y la formula del Brooke modificada (Brooke Army
Research Institute)
Estas fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según
Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x %
SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las
primeras veinticuatro horas.
Las fórmulas de reanimación hídrica se calculan solamente a partir
del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en quemaduras
con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke
para quemaduras mayores de 50% SCQ.
La primera mitad del total calculado se administra en las primeras
8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra
en las 16 horas que restan.
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
12
Manejo de líquidos
Ejemplo
Si hay retraso en la reanimación con
líquido, es tiempo que se ha perdido en
detrimento del paciente. No obstante,
debe hacerse esfuerzo por administrar
la cantidad calculada en el tiempo
restante disponible.
El ritmo de infusión se ajusta a cada
hora para asegurar una diuresis de 30 ml
x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en
niños.
Los niveles séricos de albúmina se
reponen luego de las 24 horas postquemadura utilizando albúmina baja en
sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x % de
SCQ.
Paciente masculino con quemaduras de segundo primer grado y
segundo grado en las zonas mostradas en la figura. El paciente pesa
75 kg
Según su esposa se quemo a las 8 am y usted lo recibe a las 10 am
Calcule SCTQ
Tipo de formula
Requerimientos hídricos
Régimen a usar
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
13
SCTQ
27 % x 4 ml x 75Kg = 8100
FORMULA
Parkland
REQUERIMIENTOS HIDRICOS
4050 en las primeras 8 horas y 4050 en las
siguientes 16 horas
REGIMEN A USAR
Lactato de Ringer
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
14
Vías aéreas
Signos subjetivos de quemaduras por inhalación:
Quemaduras en espacios cerrados
Esputo carbonaceo
Quemaduras fasciales
Quemaduras de los pelos de la nariz
Respiración
Gases arteriales
Niveles de CO2
Circulación
Gasto urinario: 0,5 ml/kg/hora
Monitoreo de la PVC y de la PCP
Pulsos distales, sobre todo en quemaduras circunferenciales
donde hay que escarotomías para prevenir el compromiso
circulatorio de la extremidad
Hospitalización
Toda quemadura mayor del 10% SCTQ
Toda injuria por inhalación
Quemaduras en cara, manos, pies y periné
Quemaduras de ET mayor de 10%
Quemaduras EP mayor de 20%
Quemaduras asociadas a trauma
Eléctricas
Químicas
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
15
Heridas
QPG
Bacitracina al area
Analgésicos si hay dolor
Cura completa sin escaras y sin despigmentación
Complicaciones
Contracturas
Infeccion por cocos GP y EB y hongos
con cultivos > 10 a la cinco o la
conversión a una quemadura de
espesor total
Escaras
Hospitalización prolongada
Pneumonia
Íleo gástrico
QEPS
Jabón antiséptico
Ampollas o flictenas intactas
Antibióticos tópicos
Analgésico para el dolor
Nutrición
1,5 a 3,0 g proteinas/kg/ día y por vía enteral con prevención
para las úlceras de Curling con bloqueadores H2
QEPP
Jabón antiséptico
Antibióticos tópicos
Apósitos y excision antes de las 72 horas apósitos
postexcision , con el mejor de todos los métodos: injerto
mallado
Otras opciones son el colgajo y otras membranas como el
silastic
Debridamiento frecuente
Injertos cutáneos
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
16
Quemaduras
Facilitador
Jose Wazar
Competencias
Que el estudiante de aprenda como clasificar las
quemaduras dependiendo de su extensión y profundidad
Que el estudiante de patología quirurgica I conozca el
manejo agudo basado en el porcentaje de superficie
corporal quemado y la extensión y profundidad de las
quemaduras sin importar causa o fuente
Que el estudiante conozca los principios básicos del
manejo de los pacientes quemados basado en la fluido
terapia.
Que el estudiante conozca los principios básicos del
cuidado de las heridas de los pacientes quemados, sus
métodos y sus complicaciones
Julio 26- agosto 2
Jose Wazar MA
17
Descargar

TEMA IX - Apuntes de Patología Quirúrgica I