MUERTE SÚBITA EN LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Dr. Gustavo Costa
Laboratorio de Electrofisiología, Marcapasos y Unidad de Síncope
Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas
Incidencia de MS en Grupos
Específicos y Cifras Anuales de MS
GRUPO
Población general
Pacientes con perfil de
alto riesgo coronario
Pacientes con evento
coronario previo
Pacientes con fracción
de eyección <35%,
Insuficiencia cardíaca.
Paciente con MS extra
hospitalaria previa
Pacientes con IAM
previo, baja fracción de
eyeción, y taquicardia
ventricular
0
5
10
20
25
Incidencia de Muerte
Súbita
(% del grupo)
Myerburg RJ. Circulation.1998;97:1514-1521.
30
0
100,000 200,000 300,000
No. de Muerte Súbita
por año
Factores de Riesgo de MS
• Evento de MS previo
• Episodio previo de TV
• IAM previo/Enfermedad Coronaria
• Miocardiopatía Dilatada/Insuficiencia
Cardíaca
• Miocardiopatía Hipertrófica
• Canalopatías: Sindrome de QT largo /
Brugada
• Miocardiopatías Arritmogénicas
• Cualquiera de los anteriores combinados,
aumenta el riesgo.
Factores de riesgo de Muerte
Súbita bien documentados
Factor Clínico
Descripción de riesgo
Baja fracción de eyección del VI
(FeyVI)
Cerca del 45% de MS tienen
FeyVI < 30%1
Insuficiencia Cardíaca (IC)
25% mortalidad total 2.5 años;
y 50% mueren de MS2
Infarto de miocardio (IAM) previo e
IC
MS tiene una tasa 4 veces
mayor que la población
general3
Taquicardia o Fibrilación Ventricular
(TV-FV) o MS previa
Riesgo de muerte arrítmica es
18% después de 3 años del
evento previo
Nota: cualquier combinación de estos factores aumenta el riesgo de MS
1
2
3
4
de Vreede-Swagemakers JJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.
Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.
Adabag AS, et al. JAMA. 2008;300:2022-2029.
Pratt CM. Circulation. 1998;98(suppl 1):1494-1495.
Riesgo de Muerte Súbita:
Datos del GISSI-2 Trial
1.00
1.00
0.98
0.98
Sobrevida
0.94
0.92
0.90
0.96
Sobrevida
p log-rank
0.002
0.96
0.94
0.92
p log-rank
0.0001
0.90
0.88
0.88
A
B
0.86
0
30
60
90
120
150
180
0.86
0
Days
Pacientes sin
Disfunción del VI
60
90
120
150
Days
Sin EV
1-10 EV/h
> 10 EV/h
Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
30
Pacientes con
Disfunción del VI
180
Probabilidad de sobrevida, %
ICC Resultados de
Sobrevida1
100
Hombres (n = 237)
Mujeres (n = 230)
90
80
70
60
80% de los hombres y
70% de las mujeres con
ICC morirán dentro de
los 8 años.2
50
40
30
20
10
0
0
2
4
6
8
Años después del diagnóstico de ICC
1
0
1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.
2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.
ICC y MS Cardíaca
Tasa anual ajustada a
edad/1000
140
No ICC
ICC predice
incremento de MS y
mortalidad total.
ICC
120
Mortalidad Total
100
80
60
40
20
Muerte Súbita
0
Mujeres
Hombres
Mujeres
Durante 39 años de
seguimiento, en el
estudio Framingham,
la presencia de ICC
incrementó
significativamente la
MS y la mortalidad
total, tanto en
hombres como
mujeres.1
Hombres
1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women.
Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212
Severidad de la Insuficiencia
Cardíaca
Formas de Muerte
NYHA II
NYHA III
ICC
12%
ICC
Otras
24%
64%
26%
59%
Muerte
Súbita
15%
n = 103
Otras
Muerte
Súbita
n = 103
NYHA IV
33%
11%
ICC
Otras
56%
Muerte
Súbita
n = 27
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized
intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
Los pacientes con ICC
tienen una tasa de MS
6-9 veces
mayor que la
1
población general.
American Heart Association. Heart and Stroke Statistical –2003 Update. Dallas, Tex.: American
Heart Association: 2002.
1
El origen del
problema
DISFUNCION VENTRICULAR
SISTOLICA Y CDI
• Que es Disfunción Ventricular ?
• FE < 40 %
• FE < 35 %
• FE < 30 %
• Signos-síntomas de Insuficiencia Cardiaca?
• FE < 35 % + signos de IC ?
• FE<35 % + signos de IC + BNP + BUN ?
Indicar un CDI de más no siempre es
correcto
Caso 1
• Femenino, 80 años, consulta de control anual en
consultorio
• Enfermedad coronaria conocida; Fey por eco
33%; internación por ICC un año atrás; disnea
clase funcional II-III (NYHA)
• ECG con Q en cara inferior, con duración de QRS
normal
• Tratamiento óptimo (BB, IECA)
La familia pregunta si es necesario un CDI
SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in
Heart Failure Trial)
Criterios de inclusión
• MCPD isquémica y no isquémica con
Fey ≤ 35%
• ICC clase funcional II (70%)-III (30%)
NYHA
N: 2521 p Fey promedio: 25%
Seguimiento promedio 48.5 meses
•
•
•
Tto ICC + placebo: 847 p
244 muertes (29%)
Tto ICC + amiodarona: 845 p
240 muertes (28%)
Tto ICC + CDI:829 p
182 muertes (22%) = 23% disminución de
riesgo y 7,2% de disminución de
mortalidad
Mayor beneficio en pacientes <65 años (Hazard Ratio: 0.68 95% IC:0.50-0.93 vs 0.86 95% IC 0.62-1.18)
N Engl J Med 2005; 352: 225
MADIT II (Multicenter Automatic
Defibrillation Implatation Trial II)
•
•
•
•
Criterios de inclusión
IAM previo  1 mes
Enfermedad coronaria
diagnosticada por CCG
Fey  30 %
•
Seguimiento promedio 20
meses
• Mortalidad
CDI: 14.2%
Antiarrítmicos: 19.8%
 riesgo relativo 31%
N Engl J Med 2002; 346: 877
•
•
•
n: 1232
CDI: 742 Antiarrítmicos: 490
EEF no requerido
Impacto de la edad avanzada en
pacientes implantados con CDI
Europace (2008) 10, 1296–1301
Sobrevida en octogenarios que
reciben CDI
Am Heart J 2006;152:71429
Sobrevida en octogenarios que
reciben CDI
Am Heart J 2006;152:71429
Sobrevida en octogenarios que
reciben CDI
Am Heart J 2006;152:71429
Tratamientos para reducir MS
Mejorar función de bomba √
Corregir isquemia
– Revascularización
– IECA
– Beta-bloqueantes
– Beta-bloqueantes
Prevención de arritmias
Prevención de placa
inestable
– Beta-bloqueantes
– Estatinas
– Amiodarona
Terminación de arritmias ?
– IECA
– Aspirina
Estabilizar tono autonómico
– Beta-bloqueantes
– IECA
√
– CDIs
– DAEs
Prevención de
remodelamiento ventricular
y formación de colágeno
– Bloqueo del receptor de
aldosterona
Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.
Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.
Caso 2
• Masculino, 42 años,sin antecedentes previos de
cardiopatía, consulta por disnea progresiva de 2
semanas de evolución
• Eco con Fey de 28%; CCG con coronarias
normales
• Holter: 18.722 EV, con múltiples episodios de
TVNS (3-7 latidos)
• Comenzó tratamiento con BB y reducción de
postcarga
Estratificación de riesgo y tratamiento
Estratificación de Riesgo
DEFINITE (Defibrillators in Non Ischemic
Cardiomyopathy Treatment
Evaluation)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Criterios de inclusión
MCPD no isquémica
Fey < 36%
Insuficiencia cardíaca sintomática
Arritmia ventricular: TVNS o > 10 EV/hora en el
Holter
n: 458 p, Fey promedio: 21%
Standard: 229 (40 muertes) CDI: 229 (29
muertes)
Resultados:
No diferencia significativa en sobrevida
Disminución del 35% de RR,
fundamentalmente sobre muerte arrítmica en
pacientes clase funcional III (NYHA)
N Engl J Med 2004; 350: 2151
SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in
Heart Failure Trial)
Criterios de inclusión
• MCPD isquémica y no isquémica con
Fey ≤ 35%
• ICC clase funcional II (70%)-III (30%)
NYHA
N: 2521 p Fey promedio: 25%
• Tto ICC + placebo: 847 p
244 muertes (29%)
• Tto ICC + amiodarona: 845 p
240 muertes (28%)
• Tto ICC + CDI:829 p
182 muertes (22%) = 23% disminución de
riesgo y 7,2% de disminución de
mortalidad
N Engl J Med 2005; 352: 225
Estratificación de riesgo
•
•
•
•
•
Función Ventricular Izquierda (Fey)
Remodelado ventricular (esferoidal)
Hipertensión Pulmonar
Duración del QRS
Monitoreo Ambulatorio de ECG (Holter-ILR)
– Densidad de arritmia ventricular
– Variabilidad de Frecuencia Cardíaca (HRV)
• Potenciales Ventriculares Tardíos (SAECG)
• Monto de fibrosis en RMN con gadolinio
• Niveles persistentemente elevados de troponina
Estudio Electrofisiológico
Prevención Primaria y
Función Ventricular
Tratamientos para reducir MS
Mejorar función de bomba √
Corregir isquemia
– Revascularización
– IECA
– Beta-bloqueantes
– Beta-bloqueantes
Prevención de arritmias
Prevención de placa
inestable
– Beta-bloqueantes
– Estatinas
– Amiodarona
– IECA
Terminación de arritmias √
– Aspirina
Estabilizar tono autonómico
– Beta-bloqueantes
– IECA
√
– CDIs
– DAEs
Prevención de
remodelamiento ventricular
y formación de colágeno
– Bloqueo del receptor de
aldosterona
Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.
Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.
Caso 3
• Masculino, 47 años, miocardiopatía dilatada, CDI
implantado por prevención primaria (Fey 22%)
• Consulta por presentar 3 choques del CDI en 24
hs
• La interrogación del equipo confirma que las
terapias fueron apropiadas (TV-FV)
Conducta
Definición de Tormenta Eléctrica
Es la administración de 3 o más
terapias apropiadas de
cardioversión y/o desfibrilación
en 24 hs desde un
cardiodesfibrilador automático
implantable
Tratamiento agudo de Tormenta
Eléctrica
• Confirmación de choques apropiados (ECG de
superficie o EGM del CDI)
• Estabilización con antiarrítmicos
– Amiodarona IV
• Bloqueo simpático
– Propranolol 0.15 mg/kg IV en 10 min y luego 3-5 mg
c/6 hs
– Esmolol 300-500 ng/kg IV en 1 min y luego 20-50
kg/min IV
– Bloqueo del ganglio estrellado izquierdo
• Sedación con propofol 1-2 mg/kg IV
Tratamiento post agudo de Tormenta
Eléctrica
• Bloqueantes beta
• Antiarrítmicos
– Amiodarona
– Sotalol
• Reprogramación de CDI
– Marcapaseo antitaquicardia
– Mayor número de complejos sensados
• Ablación por radiofrecuencia
Muchas Gracias
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muerte súbita en la insuficiencia cardíaca