LINEAMIENTOS
DEL PROGRAMA
DEL SEGURO
ESCOLAR
2014-2015
Presentación
Qué es el Seguro Escolar
Es una póliza de gastos médicos,
que garantiza la atención de forma
gratuita en caso de sufrir un
accidente escolar.
Qué es un accidente
Cualquier suceso motivado por una acción súbita e inesperada, a
cargo de un factor externo y deja como consecuencia una lesión
corporal, que es aquella en la cual existe un peligro inmediato, real o
potencial, para la vida o función del paciente o tiene riesgos de
generar secuelas graves y/o permanentes si no recibe atención en
las primeras horas de ocurrido.
En apego a lo estipulado en la Norma Oficial Mexicana NOM-004SSA3-2012, del Expediente Clínico, capitulo 4, Definiciones, numeral
4.11 que a la letra dice:
URGENCIA, todo problema médico-quirúrgico agudo, que
ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera
atención inmediata.
Beneficios del Programa
Los beneficios comprenden:
Atención
médica,
quirúrgica,
dental,
hospitalización,
medicamentos,
apoyo
psicológico, aparatos ortopédicos (muletas,
collarines, cabestrillos), rehabilitación, material
de osteosíntesis. El apoyo psicológico, se
otorgará sólo cuando sea prescrito por un
médico.
Casos en que es válido el
seguro escolar
Cuando
ocurra un accidente dentro del
plantel.
En
el trayecto directo de la casa a la escuela
y viceversa, hasta por un lapso de 2 horas.
 Al asistir a alguna actividad programada y
autorizada por la autoridad educativa (desfiles,
visitas guiadas o excursiones), conforme a los
Lineamientos para las Visitas Guiadas de la
Gaceta de Gobierno No. 78 del 27 de abril
del 2012.
Requisitos para las
Visitas Guiadas
Las
visitas guiadas deberán realizarse dentro del calendario
escolar en el lapso que comprende del primero de octubre al
treinta y uno de mayo (Artículo 8 de los Lineamientos referidos).
Avisar
al 01800 0164667, indicando la fecha y el lugar a donde
se va a asistir.
Remitir
al correo [email protected]
y/o fax, las
autorizaciones respectivas, conforme a lo estipulado en los
Artículos 9,12, 13, 14 y 15 de los Lineamientos referidos.
TIPO DE VISITA
AUTORIZACIÓN
TIEMPO PARA DAR AVISO
Local o Municipal
Director Escolar con Vo. Bo. Cinco días hábiles antes de la
del Supervisor
fecha programada.
Estatal y Nacional
Supervisor Escolar con Vo. Cinco días hábiles antes de la
Bo. del Subdirector Regional fecha programada.
Internacional
Subdirector Regional con Vo. Cinco días hábiles antes de la
Bo. del Subdirector Central
fecha programada.
Coberturas

Gastos médicos por accidente: $25,000.00.
Indemnización por
pérdidas orgánicas:
$15,000.00 M.N. (Conforme al porcentaje que
corresponda a la pérdida orgánica estipulada
por la Aseguradora en la Escala “B”).

Indemnización por Muerte Accidental y/o
Indemnización
por
Gastos
Funerarios:
$40,000.00 M.N.

Qué hacer en caso
de Accidente
Informar inmediatamente a los padres de
familia.

El alumno accidentado debe acudir
acompañado del padre o tutor, profesor o
algún otro adulto a cualquier hospital de la red
pública o privada.

Presentar la carta expedida por la dirección
escolar
(INDISPENSABLE
PARA
LA
ATENCIÓN MÉDICA.)

Carta expedida por la dirección
escolar
Datos
de
la
Escuela y del
Menor Afectado
Detalles del
Accidente.
Condiciones
Generales
del
Seguro Escolar.
AVISO: SE LE INFORMA QUE LA INEXACTA O FALSA DECLARACIÓN PROPORCIONADA EN
EL PRESENTE FORMATO, INVALIDARÁ TODA RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURADORA.
El seguro no aplica en

Ningún tipo de enfermedad.

Durante vacaciones, días festivos y fines de semana.

Padecimientos preexistentes.
Sucesos provocados por el mismo alumno (tragarse
monedas, introducirse objetos al oído y/o nariz etc.).


Riñas y/o peleas.
Lesiones por infección, envenenamiento o por
inhalación de humos, gases, salvo que se demuestre
que fueron consecuencia de un accidente.

Lesiones que sufra el asegurado estando bajo el
influjo de una droga o enervante, salvo que hayan sido
prescritas por un médico y se demuestre el hecho.

Cuándo se suspende
el seguro
 Al
causar baja definitiva
de la escuela.
Muy Importante
Solo se dará atención médica el día del accidente, por lo que es
indispensable que el Director Escolar emita la carta el mismo día del
siniestro, absteniéndose de elaborarla en días posteriores al suceso, (Con
excepción de aquellos casos, cuando el accidente ocurra durante el
trayecto casa-escuela-casa y en las visitas guiadas y por lo mismo no
sea posible expedirla). En estos casos el acompañante del menor, se
comprometerá a entregar la carta al día hábil siguiente.

La carta debe ser llenada a máquina o computadora en todos sus
apartados, sin tachaduras, enmendaduras y/o borrones, así como el
responsable de firmarla, debe anotar su nombre y sellarla.

Se deben describir brevemente los hechos, anotando claramente el lugar
de la lesión y si el alumno lesionado tiene una herida y/o está sangrando.

No se cubrirán golpes simples (moretones superficiales, heridas no
sangrantes como rasguños, araños, raspones.)

No se pagará reembolso, cuando la atención médica sea en un hospital de
la red y el accidente ocurra en la escuela. Se debe evitar en lo posible, que
los padres de familia acudan a instancias no contempladas en la red de
Servicios Médicos Públicos ó Privados.

Muy Importante
El
pago por concepto de reembolso estará sujeto a revisión del mismo por
parte de la Aseguradora, debiéndose ajustar al monto de la prima contratada
y los Honorarios Médicos al tabulador que maneje la Aseguradora.
La falsa o inexacta declaración de los hechos en la carta expedida por el
Director Escolar, exime de toda responsabilidad de la Aseguradora.

Documentos requeridos para el
Trámite de Reembolso
Oficio
de petición del Padre del menor dirigido a la Coordinación
Estatal del Seguro Escolar.
Carta
Escolar.
Facturas
y Recibos de Honorarios en original.
Copia
de la Identificación del Beneficiario.
Aviso
de accidente o enfermedad

Informe Médico

Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos Mayores Inicial
Solicitud de Reembolso
Complementaria


de
Gastos
Médicos
Mayores
Solicitud de Pago Directo de Gastos Médicos Mayores
Dichos documentos serán enviados vía correo electrónico al
padre de familia que solicite el mismo.
Grado de Lesiones
GRADO DE LESIONES
EJEMPLO
ACCIÓN A TOMAR
LEVES
Lesionado consciente, orientado, caminando,
únicamente refiere dolor leve y/o presenta lesiones
visibles que no alteran la función.
Moretones superficiales, rasguños, araños, heridas no
sangrantes y/o no acude al Hospital el mismo día de
ocurrido el accidente.
NO AMERITA ATENCIÓN MÉDICA NI
ESTUDIOS DE GABINETE.
MODERADAS
Lesionado consciente, orientado, caminando, refiere
dolor que no permite mover alguna parte del cuerpo.
Heridas y/o fracturas que se aprecian a simple vista
por sangrado o deformación.
TCE leve a moderado, Fracturas cerradas y/o no
desplazadas, heridas que ameriten sutura.
Manejo médico y/o quirúrgico ambulatorio, la
estancia Hospitalaria debe ser justificada por
estudios.
GRAVES
Lesionado inconsciente o desorientado, refiere dolor
intenso en alguna parte del cuerpo. Heridas y/o
fracturas que se aprecian a simple vista. Contusión
severa en Cráneo
TCE con pérdida del estado de alerta y/o
convulsiones, Fracturas expuestas y/o desplazadas.
Manejo médico y/o quirúrgico Hospitalario.
PARA CUALQUIER DUDA, COMUNICARSE
AL CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA,
EN UN HORARIO DE 08:00 A 20:00 HORAS.
NÚMERO GRATUITO
(722) 2324845
2324773
2324796
2324760
Descargar

Diapositiva 1