Evaluación de la capacidad de
ejercicio (C6M) en el acompañamiento
de los pacientes con EPOC
Perfil fisiológico e impacto clínico
Alejandro Casas Herrera, MD
FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA
BRASILIA 2008
Evaluación multidimensional
de la enfermedad
Deterioro
("Impairment“)
Restricción en la
participación
("Handicap“)
Limitación en la
actividad
("Disability“)
Actividades diarias y capacidad
de respuesta de los sistemas
Habilidad para realizar
actividades diarios (%)
100
Estructura- función
Conservada
SUJETOS SANOS
√
Estructurafunción
perdida
EPOC
X
0
0
100%
% Capacidad funcional de los sistemas
Jones N, Clinical Excercise Testing, 1982
Relación estructura
y función en reposo (C6M y VEF1)
r=0.5
r=0.21
r2=0.31
R2=0.04
Fuente AIREPOC, FNC 2008
Caminata de seis minutos



Es la caminata de seis minutos un
marcador de la gravedad de la
EPOC?
Importancia de la estandarización
Perfil fisiológico de la prueba

Explica su capacidad predictiva?
Predictores independientes
de mortalidad en EPOC
RR
IC 95%
p
VO2 pico
0.994
0.992-0.996 <0.0001
Edad
FEV 1 post ß 2
1.077
1.010-1.149
0.024
0.056
DLCO /VA
0.089
BMI
0.21
Fumador (paq/año)
0.32
Calidad de Vida (SGRQ)
0.42
5 AÑOS
Oga T, Nishimura K, et al. AJRCCM, 2003; 167: 544-549
Correlación con Consumo de Oxígeno
C6M vs. Ergoespirometría
C6M (mt % pred)
150
125
100
75
50
25
0
0
25
50
75
100
Consumo O 2 pico (%pred)
125
150
Caminata de seis minutos
Definición operativa
Prueba de campo limitada
por tiempo (6 minutos), que
busca establecer la máxima
distancia recorrida por un
paciente en terreno plano
 Por
definición el propio
paciente impone la velocidad
durante la prueba.

Características C6M

La caminata de seis minutos (C6M) se
caracteriza por :
Rápida y sencilla de realizar
(estandarizada)
 Bien tolerada (confiable)
 De bajo costo (no requiere de tecnología)
 Refleja muy bien las actividades de la
vida diaria (caminar a demanda)

ATS 6MWT Guidelines 2004
Disnea e hiperinflación dinámica
durante la C6M - Mortalidad
1.0
0.9
8
r=-0.49
P=0.00001
6
4
IC/TLC >0.25
0.8
0.7
0.6
Log rank p<0.0001
0.5
2
0
-16
Supervivencia
 Disnea Ejercicio ( Borg)
10
-12
-8

-4
0
4
0
10
20
IC/TLC <0.25
30
40
50
60
CI (% TLC)
Meses
Marín et al. AJRCCM 2001, 163: 1395-99
Casanova et al AJRCCM. 2005;171:591
C6M como predictor de mortalidad
n =189
Pinto-Plata et al ERJ 2004;162:64-87
Caminata de seis minutos
Cambio en 5 años, y pronostico de la EPOC
0
0
-0.1ml
-5
-10ml
-5
2% (-2m)
-15
-20
-10
-25
-30
-35
-15
-40ml
19% (-16m)*
-40
26% (-15m)*
-20
-45
II
*p<0.05
C6M m.yr-1
VEF1 mL.yr-1
-10
III
Estadio de la enfermedad
IV
Celli. Eur Resp J. 2007
Caminata de seis minutos
Efecto entrenamiento
Rehab N
Usual care N
Peso (%)
Diferencias (95% IC)
Booker 1984
32
37
13,8
16,0
-25,33 a 57,53
Cambach 1987
12
7
6,5
5,0
-72,21 a 82,21
Engstrom 1999
26
24
10,6
40,0
-13,50 a 93,5
Goldstein 1994
36
41
12,8
43,0
-2,04 a 88,04
Gosselink 2000
34
28
9,8
55,0
-2,00 a 112
Güell 1995
29
27
15,8
83,0
47,88 a 118,12
Lake 1990
7
7
7,6
143,6
74,32 a 212,86
Ringbaek 2000
17
19
10,6
29,0
-24,40 a 82,38
Simpson 1992
14
14
5,9
29,0
-53,35 a 111,5
Wijkstra 1994
28
15
6,4
37,0
-41,30 a 115,3
Total (95% IC)
236
219
100
49,0
-100
-50
Favor del control
0
50
100
Favor del RHB
Metros
C6M
26,00 a 71,89
Supervivencia e
índice de BODE en EPOC
Probabilidad de supervivencia
0
1
2
3
50-65
36-49
<35
VEF1
>65
Caminata 6 min
>350 250-349 150-249 <149
Disnea MRC
0-1
Indice masa corp >21
3
2
4
<21
1.0
Q1
0.8
Q2
0.6
Q3
0.4
0.2
Hombre
Q4
71 años
VEF1
44%
Metros caminados
230
Disnea
4 / 4
Índice masa corporal
20
0
8/10
1
2
3
4
Años
Celli et al NEJM 2004
Discrepancia entre gravedad de la EPOC y C6M
AIREPOC – Bogotá 2640 mt, n=344
Mayor 350 mts
78% pacientes
caminan mas
de 350 mts
?
0
VEF1
Caminata 6 min
Disnea MRC
Indice masa corp
>65
>350
1
50-65
250-349
0-1
2
>21
<21
2
36-49
3
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<35
150-249 <149
3
Menor 350 mts
EPOC
leve
EPOC
moderado
EPOC
grave
EPOC
muy grave
4
Fuente: PROGRAMA AIREPOC, 2007
Caminata de seis minutos



Es la caminata de seis minutos un
marcador de la severidad de la
EPOC?
Importancia de la estandarización
Perfil fisiológico de la C6M

Explica su capacidad predictiva?
Actividad física en EPOC
Tiempo (minutos)
(medida con acelerómetro, n=50, VEF1 43±18%)
120
Sanos
100
GOLD I&II
80
GOLD III
GOLD IV
60
40
20
0
Pitta et al. AJRCCM. 2005;171:972-197
Tiempo caminando 12h (min/día)
Correlación entre
el 6MWT y el tiempo caminado
EPOC
SANOS
160
120
80
40
(r =0.76 p<0.0001)
0
0
200
400
600
800
1000
Caminata 6 minutos (metros)
C6M
Longitud del corredor
1800
C 6 M - 1 0 m e t r os
(536 mt)
C 6 M - 9 2 m e t r os
(591 mt)
-1
)
1600
(m l/m in
C ons um o de oxíge no
2000
1400
1200
1000
800
* diff= 54±1m, p=0.0002)
600
400
200
0
1
2
3
4
5
6
t ie m po (m in)
Casas A. et al E Respir J 2002: 20;38. 286s
C6M
¿Corredor o Banda sin fin?
C6M Banda sin fin (pies)
2000
1600
1200
800
Dif = 168± 280 pies
(rango -326 a 743)
400
400
800
1200
C6M corredor (pies)
1600
2000
Stevens et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1540-3
Número de pruebas
Practica?
C6M (m)
* (43m, p<0.001)
Prueba1
Prueba 2
Distancia caminada C6M
Mínima diferencia clínicamente importante
35m (30-47) - 10% cambio
54m (37-71)
Diferencia subjetiva de metros caminados
n=832
Mucho mejor
Algo mejor
+40m
Un poco mejor
Lo mismo
-70m
Un poco peor
Algo peor
Mucho peor
-300
-200 -100
0
100
200
300
Diferencia objetiva al caminar (m)
Redelmeier,D et al AJRCCM, 1997;155:1278-82
Puhan M.A. Eur Respir J 2008; 32: 637–643
Caminata de seis minutos



Es la caminata de seis minutos un
marcador de la severidad de la
EPOC?
Importancia de la estandarización
Perfil fisiológico de la C6M

Explica su capacidad predictiva?
Protocolos de ejercicio
Los protocolos de ejercicio pueden dividirse en dos
categorías:
•
•
Las pruebas que miden capacidad funcional para el
ejercicio (o de carga constante limitadas por tiempo ó
por síntomas, como C6M, “shuttle endurance”, pruebas
de resistencia)
Las pruebas que miden capacidad máxima para el
ejercicio (incrementales como ergo espirometría,
“shutlle incremental”) en donde las variables “pico” son
las más importantes.
La correlación entre ambas es moderada lo que
sugiere que representan diferentes elementos
Cahalin L, et all. Chest 1995;108:452-9.
Evaluación de la capacidad
de ejercicio INCREMENTAL
1600
100
VO2 - VCO2
120
80
1200
60
800
40
400
0
Trabajo (watts)
El VO2 pico o máximo
La identificación de la
transición entre
ejercicio moderado a
severo (umbral láctico)
2000
20
0
250
500
750
0
1000
tiempo (seg)
Perfil Incremental
Carga de trabajo impuesta
por el examinador
Ejercicio incremental en EPOC
Efecto de la ventilación minuto
0.4
.
 VO2 pico
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
-4 -2
Entrenamiento
19 estudios
0
2
4
6
.
V. E pico
8
10 12
.
VE cambió
.
VE no cambió
491 pacientes
TR 6semanas-6meses
Rabinovich R.A. et al., AJRCCM 2001; 164:1114
Evaluación de la capacidad
de ejercicio CARGA CONSTANTE
-1
120W
1600
VO2 (ml·min )
Debajo del umbral
láctico (meseta)
A valor pico-max
(componente lento)
Umbral de fatiga ó
CARGA CRITICA
(ejercicio máximo
sostenible).
2000
VO2 pico
Carga
85W crítica
Umbral
láctico
45W
1200
800
400
0
0
500
1000
1500
Tiempo de fatiga (s)
Perfil carga constante
Carga puede o no ser impuesta
por el examinador
Pruebas de ejercicio
Perfil del VO2
Ocho pacientes con EPOC (FEV1=52±13%, PaO2=69±8)
VO2 (ml·min-1)
2000
VO2
[% ref]
1600
1200
Cicloergometría
800
Prueba de escaleras
C6M
Shuttle Incremental
400
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
tiempo (min)
Casas A. et al Chest 2005: 128; 55-61
Caminata y cicloergometría
Perfil del VO2 pacientes con EPOC
Cicloergometría
Watts
(m)
VO2
(L/min)
RQ
VE
FC
PaO 2
Valor - p
82 ± 21
C6M
.
C6M
(L/min)
(%MVV)
539 ± 56
1.41 ± 0.18
1.41 ± 0.28
0.91
1.04 ± 0.08
0.92 ± 0.07
0.001
0.01
47 ± 8
43 ± 8
99 ± 35
91 ± 34
130 ± 13
126 ± 13
(%pred)
85 ± 9
82 ± 9
(mmHg )
73 ± 13
77 ± 15
0.27
5.91 ± 1.51
2.92 ± 1.99
0.003
(min-1)
[La]art (mEq )
0.40
Troosters T, Casas A et al. ERJ 2002, 20; 564
C6M con estímulo
Test de alto costo metabólico
.
50
40
30
20
10
0
2.5
Promedio– actual
velocidad (Km/h)
0
1
2
3
4
5
6
Tiempo (min)
1.5
1.0
0.5
0.0
-0.5
-1.0
-1.5
.
VO2 (L/min)
VE (L)
60
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
Tiempo (min)
90
180
270 360 450
Distancia, m
540
Troosters T, Casas A et al. ERJ 2002, 20; 564
Caminata seis minutos y Velocidad crítica
¿el perfil fisiológico será semejante?
2000
2000
-1
800
VO2 pico
85W
1200
1200
45W
800
Carga
crítica
Umbral
láctico
400
400
0
1600
VO2 (ml·min )
VO2 (ml·min-1)
1600
120W
0
0
1
2
3
4
5
6
tiempo (min)
CAMINATA DE SEIS MINUTOS
0
500
1000
1500
Tiempo de fatiga (s)
VELOCIDAD CRITICA
(peso estable, velocidad fija)
Medición de velocidad crítica
Pruebas de resistencia a diferentes velocidades
2400
2 .1 2
V e lo c ida d ( m /s )
Consumo de oxígeno
2000
1600
1200
800
2 .0 0
1 .8 8
1 .7 6
1 .6 4
400
1 .5 2
0
1 .4 0
0
200
400
1.52 m/s (90%)
1.61 m/s (95%)
600
800
1000
1.69 m/s (100%)
1010 s
750 s
387 s 10m
1.86 m/s (110%)
211 s
1200
0
200
400
600
800
1000 1200
tie m p o (s )
Velocidad crítica= 1.49 m/s
(Critical Speed=(h/t)+asymptote)
Caminata seis minutos y Velocidad crítica
Perfil de consumo de oxígeno semejante
1.90
2400
1.60
2000
1.30
0
250
500
750 1000 1250
Tiempo
VO2
1.15
2.00
r= 0.88
1.75
1600
1200
800
400
p= 0.003
1.50
0
1.25
1.00
1.00
(ml·min
-1)
1.45
Velocidad crítica
Velocidad
1.75
0
200 400 600 800 1000 1200
Tiempo ( s)
1.25
1.50
1.75
Velocidad C6M
2.00
Conclusiones C6M




Prueba submáxima de carga sostenida
pero que alcanza mas del 80% VO2 pico
Perfil del VO2 en forma de meseta
Menor VO2 por unidad de masa muscular
en la C6M (estado estable)
Correlaciona con la velocidad crítica
(máxima capacidad de ejercicio
sostenible) y podría explicar su alto valor
predictivo en la EPOC.
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CAMINATA DE SEIS MINUTOS VELOCIDAD CRITICA