SÍNCOPE EN URGENCIAS
Mónica López Rodríguez
Servicio de Urgencias
18 Febrero 2010
Definición
Pérdida transitoria del conocimiento causada por una
hipoperfusión cerebral global, de instauración brusca,
corta duración y con recuperación espontánea y completa.
Etiología
 Síncope reflejo (neuralmente mediado)
 Síncope por hipotensión ortostática
 Síncope cardíaco
Síncope reflejo
1.
2.
3.
4.
Vasovagal: desencadenados por un estrés emocional
(miedo, dolor) o ortostático
Situacional: desencadenados por tos, estornudos, postmiccional, estímulo gastrointestinal (defecación, dolor
visceral, tragar saliva), post-ejercicio, post-pandrial,
Síncope del seno carotídeo
Formas atípicas: sin desencadenantes aparentes y/o
presentación atípica
Síncope por hipotensión
ortostática
1.
2.
3.
4.
Disautonomía primaria: Disautonomía pura, Atrofia
multisistémica, enfermedad de Parkinson con
disautonomía, demencia por cuerpos de Lewy
Disautonomía secundaria: Diabetes, amiloidosis,
uremia, lesión de médula espinal.
Inducida por fármacos: alcohol, vasodilatadores,
diuréticos, antidepresivos...
Deplección de volumen: hemorragias, diarrea,
vómitos...
Síncope cardíaco (cardiovascular)
1.
Arritmias:
 Bradicardias: Disfunción del nodo sinusal, bloqueos
auriculo-ventricularos, disfunción de marcapasos
 Taquicardias: supraventriculares y ventriculares
2. Enfermedades estructurales:
 Cardíacas: Enfermedad valvular, infarto agudo de
miocardio, isquemia miocárdica, miocardiopatía
hipertrófica, masas cardíacas, enfermedad
pericárdica/taponamiento, anomalías congénitas de
arterias coronarias, disfunción de válvulas protésicas
 Otras: Tromboembolismo pulmonar, síndrome
aórtico agudo, hipertensión pulmonar.
Diagnóstico
Evaluación inicial en urgencias
•
•
•
•
•
Historia clínica cuidadosa
Exploración física
ECG estándar (12 derivaciones)
Analítica básica
Rx tórax
Diagnóstico
Evaluación inicial en urgencias
Debe contestar tres preguntas clave:
A. ¿Es un verdadero síncope?
B. ¿Se puede determinar la etiología del síncope?
C. ¿Hay datos que nos sugieran un alto riesgo de eventos
cardiovasculares o muerte?
¿Es un verdadero síncope?
Diagnóstico de síncope




Se ha de poder contestar afirmativamente a estas 4
preguntas:
¿Ha habido pérdida completa de conocimiento?
¿La pérdida de conocimiento ha sido transitoria, de inicio
rápido y corta duración?
¿La recuperación ha sido espontánea, completa y sin
secuelas?
¿El paciente ha perdido el tono postural?
Si no podemos responder afirmativamente a las cuatro
preguntas:
•
•
•
•
Procesos con pérdida
parcial o completa de
conocimiento pero sin
hipoperfusión cerebral
global:
Crisis comiciales
Alteraciones metabólicas:
hipoglicemia, hipoxia,
hiperventilación con
hipocapnia
Intoxicaciones
AIT vertebrobasilar
Procesos sin verdadera
pérdida de
conocimiento:
•
•
•
•
Cataplejia
Drop-attack
Mareos
Funcionales
(pseudosíncope
psicogénico)
• AIT de origen carotídeo
¿Se puede determinar la
etiología del síncope?
Diagnóstico etiológico
Historia clínica
1.
Antecedentes personales:
 Episodios previos
 Cardiopatías o factores de riesgo cardiovascular
 Tratamientos médicos actuales o recientes
 Consumo de tóxicos
 Enfermedades metabólicas o neurológicas
2. Antecedentes familiares:
 Síncopes de repetición
 Muerte súbita
 Enfermedades hereditarias
3. Descripción del episodio:
Diagnóstico etiológico
Historia clínica
Datos de la anamnesis
Circunstancias en que ocurrre:
1. Postura:
• En decúbito:
• Al incorporarse:
• Tras mucho tiempo en pie:
• Posición especial del tronco:
2. Ejercicio:
• Durante el esfuerzo:
• Tras el esfuerzo:
3. Otras:
• En el cuarto de baño, nocturno:
• Ataque de tos:
• Dolor agudo:
• Afeitarse, anudarse la corbata, abrocharse la camisa:
• Con movimientos de la cabeza
• Ansiedad, conflicto emocional:
• Ocurre 1-3 horas tras tratamiento hipotensor
Significado etiológico
• Cardiogénico, crisis comicial, hipoglucemia,psicógeno
• Ortostático
• Ortostático
• Mixoma auricular
• Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica
obstructiva, hipertensión pulmonar primaria, arritmia
por esfuerzo, enfermedad coronaria, taponamiento
cardíaco, prolapso mitral, robo de la subclavia
• Miocardiopatía hipertrófica, vasovagal, cardiopatia
isquémica.
• Miccional, defecatorio
• Tusígeno
• Reflejo
• Hipersensibilidad del seno carotideo
• Hipersensibilad del seno carotideo
• Psicógeno, vasovagal
• Hipotensión farmacoinducida
Diagnóstico etiológico
Historia clínica
Datos de la anamnesis
Significado etiológico
Síntomas premonitorios:
• Sofocos, calor, nauseas, vómitos, molestias
abdominales, sudoración, taquipnea:
• Entumecimiento, parestesias, tetania, temblor,ansiedad:
• Brusco, sin aviso:
• Aura, estado de ensoñación:
• Vasovagal
• Hiperventilación
• Cardíaco (arrítmico), ortostático
• Crisis comicial, migraña vertebrobasilar
Síntomas coincidentes:
• Palpitaciones rápidas:
• Dolor torácico, disnea:
• Déficit neurológico transitorio:
• Arritmia
• Enfermedad coronaria, síndrome aórtico agudo,
tromboembolismo pulmonar
• Accidente isquémico transitorio
Diagnóstico etiológico
Exploración física
 Toma de constantes (Frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia
respiratoria)
 Nivel de conciencia
 Piel y mucosas (Coloración, nivel de hidratación)
 Examen neurológico (Déficits focales, signos meningeos, datos de
Parkinsonismo...)
 Examen cardiológico (Presencia de soplos, roces pericárdicos,
alteraciones del ritmo)
 Auscultación pulmonar (signos de insuficiencia cardíaca,
broncoespasmo)
 Exploración abdominal (presencia de ascitis, masas abdominales)
 Extremidades (Presencia y calidad de pulsos, signos de isquemia o
trombosis venosa, edemas)
 Examen rectal (si se ha de descartar sangrado digestivo)
 Maniobras de reproductibilidad (Valsalva, hiperventilación, masaje
del seno carotídeo)
Diagnóstico etiológico
ECG
ECG diagnóstico de síncope
 Taquicardia ventricular sostenida
 Taquicardia supraventricular rápida (si > 160 lpm y
durante > 30 segundos)
 Disfunción de marcapasos
 Isquemia miocárdica aguda
 Bradiarritmia (Bradicardia sinusal < 40 lpm, bloqueos
sinoauriculares repetitivos o pausas sinusales > 3 segundos,
BAV tercer grado o de segundo grado Mobitz II)
 Bloqueo de rama derecha e izquierdas alternantes
 TV polimórfica no sostenida con QT largo o corto
Diagnóstico etiológico
ECG
Otras alteraciones del ECG a valorar
 Crecimiento auricular o ventricular
 Bloqueos de rama
 Síndrome de preexcitación
 PR largo y bloqueo de rama o bloqueo bifascicular
 Datos de isquemia miocárdica antigua
 Patrón S1Q3T3 o sugestivo de sobrecarga derecha
 Ondas T acuminadas y simétricas, T aplanadas,
infradesnivelación del ST, QT largo
 Síndrome de Brugada o displasia arritmogénica del VD
Diagnóstico etiológico
Analítica
 Perfil básico de urgencias
 Perfil cardiopatía isquémica ante la presencia de dolor
torácico sugestivo de isquemia
 Gasometria arterial si insuficiencia respiratoria
 Dimero-D si sospecha de TEP.
Diagnóstico etiológico
Otras pruebas complementarias
 Rx tórax
 TAC tórax: si sospecha de TEP
 TAC tóraco-abdominal: si sospecha de síndrome aórtico
agudo
 Ecocardiograma
Diagnóstico etiológico
Criterios diagnósticos con la evaluación inicial
Síncope vasovagal
Si el síncope se precipita por un
estrés emocional o ortostático y se
asocia con los pródromos típicos
Síncope situacional
Si el síncope ocurre durante o
inmediatamente después de los
desencadenantes mencionados
anteriormente.
Síncope por hipotensión
ortostática
Cuando ocurre después de
levantarse y hay documentación de
hipotensión ortostática
Diagnóstico etiológico
Criterios diagnósticos con la evaluación inicial
Síncope por arritmia
 Bradicardia sinusal persistente <
40 lpm en paciente despierto o
bloqueo sinoauricular repetitivo o
pausas sinusales > 3 segundos
 BAV segundo grado Mobitz II o
BAV tercer grado
 Bloqueo de rama derecha e
izquierda alternantes
 TV sostenida o TPSV rápida
 TV polimórfica no sostenida con
QT largo o corto
 Disfunción de marcapasos
Diagnóstico etiológico
Criterios diagnósticos con la evaluación inicial
Síncope por isquemia
miocárdica
Cuando en ECG se observa
isquemia miocárdica, con o sin
IAM
Síncope cardiovascular
Cuando se presenta en pacientes
con mixoma auricular, estenosis
aórtica severa, hipertensión
pulmonar, embolismo pulmonar o
síndrome aórtico agudo
Diagnóstico en el 23-50% de
los síncopes
Diagnóstico etiológico
Síncope reflejo








Ausencia de enfermedad cardíaca
Historia de larga evolución de síncopes de repetición
Después de una situación desagradable o dolorosa.
Después de estar de pie mucho rato o estar en sitios con
mucha gente o muy calurosos.
Nauseas y vómitos asociados al síncope
Durante una comida o postpandrial.
Con la rotación de la cabeza o presionando sobre el
cuello.
Después del ejercicio.
Diagnóstico etiológico
Síncope por hipotensión ortostática
 Después de incorporarse
 Relacionado con el inicio o cambio de dosis de
medicación hipotensora
 Ortostatismo prolongado especialmente en lugares con
mucha gente y calor.
 Presencia de neuropatía autonómica o Parkinson
Diagnóstico etiológico
Síncope cardiovascular





Presencia de cardiopatía estructural
Historia familiar de muerte súbita o canalopatía
Durante el ejercicio o en decúbito supino.
Palpitaciones bruscas previas al síncope
Hallazgos en ECG sugestivos de síncope arrítmico:
bloqueo bifascicular, QRS > o = 12 s, BAV segundo grado Mobitz I,
bradicardia sinusal (< 50 lpm) o bloqueo sinusal en ausencia de
medicación cronotropa negativa, TV no sostenida, síndromes de preexcitación, QT largo o corto, repolarización precoz, síndrome de
Brugada, ondas Q patológicas, T negativas en precordiales derechas
con onda epsilon y potenciales ventriculares tardíos sugestivos de
displasia arritmogénica del VD).
¿Hay datos que nos sugieran
un alto riesgo de eventos
cardiovasculares o muerte?
Estratificación del riesgo
Pacientes de alto riesgo
Enfermedad estructural o coronaria severa:
 Insuficiencia cardíaca
 FE deprimida
 IAM previo
Hallazgos clínicos o de ECG sugestivos de síncope arrítmico:
 Síncope en esfuerzo o en decúbito supino
 Palpitaciones inmediatamente antes del síncope
 Historia familiar de muerte súbita cardíaca
 TV no sostenida
 Bloqueo bifascicular u otras alteraciones de la conducción intraventricular con QRS ancho
 Bradicardia sinusal (< 50 lpm) en ausencia de medicación frenadora o entrenamiento físico
 Síndromes de pre-excitación
 QT largo o corto
 Síndrome de Brugada
 Displasia arritmogénica del VD
Importantes co-morbilidades:
 Anemia severa
 Alteración hidroelectrolítica
ALGORITMO DEL MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS
Síncope
Evaluación inicial
¿Es un verdadero síncope?
No
Sí
Diagnóstico
etiológico
No
Si
Estratificación del riesgo
Alto
Monitorización
en USU
IC Cardiología
Tratamiento
Bajo
Primer episodio
Alta (no precisa estudio)
Episodios recurrurentes
Alta con estudio ambulatorio
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