Dolor
torácico
DOLOR TORÁCICO.
CAUSAS.
 SCA.
 Disección de Aorta.
 TEP.
 Neumotórax.
 Neumonía.
 Esófago:
espasmo/perfor.
 Pericarditis.
DOLOR TORÁCICO.
TIPOS.
 Coronario.
 Disección de Aorta.
 Pericárdico.
 Pleural.
 Esofágico.
DOLOR TORÁCICO.
ANAMENSIS/EXPLORACIÓN FÍSICA.
 Anamnesis: localización, irradiación y características
del dolor.
 Signos de alarma: disnea, síncope, hTA/HTA, signos de
bajo gasto, pulso arrítmico…
 EF:
 N: focalidad neurológica: disecc Ao, FA embolígena.
 R: satO2, FR, AR (hipofonesis, crepitantes…).
 HD: TA, FC (rítm o arrítm.), AC (soplos, roce)…
 Abdomen.
 MMII: ¡¡pulsos periféricos!!, edemas, perfusión distal.
DOLOR TORÁCICO.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
 ECG: ritmo sinusal? Alt ST? Comparar con previos.
 Rx de tórax: cardiomegalia, ensanchamiento
mediastínico, neumotórax, d. pleural, infiltrados…
 Analítica: Hg, Bq, MC, coagulación…
SCA.
 Angina estable
 SCASEST
 SCACEST
SCA.
ANAMNESIS.
 Cardiopatía isquémica.
 FRCV: DM, HTA, DL, tabaquismo…
 Dolor típico? Duración? Otras veces? Signos de mal
px?
SCA.
 Exploración: N, R, C-V, abdomen, MMII.
 P.complementarias:
 ECG.
 Hg, Bq y coagulación.
 MC: 0-4-8h:
Mioglobina: aumenta a las 2h. Pico a las 6-12h.
 Tn I: aumentas a las 6h. Pico a las 12-24h.
 Rx tórax.

Normal
SCASEST
IAM
inf
SCA.
RESULTADOS.
 No SCA: buscar otra causa.
 Angina estable: AAS + Avisar cardiólogo.
 SCASEST/SCACEST: avisar UCI + AAS + Clopidogrel +
HBPM.
Disección de Aorta.
 Varón > 40 a.
 Dolor brusco, intenso,
desgarrador.
 HTA.
 Sensación de muerte
inminente.
 Embarazadas.
 Región anterior de tórax e
interescapular.
 Sd. Marfan.
Disección de Aorta.
CLÍNICA.
 Síncope.
 Insuficiencia Ao.
¡¡BUSCAR ASIMETRÍA O
 Déficit neurológico.
 Dolor
abdominal.
AUSENCIA DE
PULSOS!!
 Paraparesia.
 Taponamiento cardíaco.
Disección de Aorta.
P. COMPLEMENTARIAS.
 ECG: dd con SCA.
 Rx de tórax: 75% patológica.
 Hg, Bq y coagulación.
 TAC torácico con contraste: de elección en pte estable.
 ETE: de elección en pte inestable.
Disección de Aorta.
TRATAMIENTO.
 Reposo absoluto.
 Dieta absoluta.
 Monitorización continua con desfibrilador.
 Canalización de vías.
 Det periódica de TA: ctrl con labetalol iv.
 Analgesia: cloruro mórfico.
TEP.
FACT. PREDISPONENTES.
 Estasis venoso: ICC, IVC…
 Edad > 40 a.
 Traumatismos: Fx MMII.
 Inmoviliz. prolongada (>4d).
 AP de ACV, TEP o TVP
 Algunas neoplasias.
 Cx mayor.
 Estados de hipercoag.
 ACO.
 Parto y purperio.
TEP.
CLÍNICA.
¡¡MUY VARIABLE!!
 Dolor torácico.
 Hemoptisis: infarto pulm.
 Disnea.
 Síncope: mal px.
 Ansiedad.
TEP.
E. FÍSICA.
 Taquipnea, cianosis.
 Taquicardia, ritmo de galope.
 Signos de TVP: aumento perímetro de un miembro,
signo de Hommans…
TEP.
P. COMPLEMENTARIAS.
 GSA: hipoxemia e hipocapnia.
 Hg, Bq + MC, coagulación + dímero D.
 ECG:
 S I, Q III, T III.
 Taquicardia sinusal.
 BRDHH.
 Inversión onda T en cara anterior.
 Rx de tórax.
 TACAR: sin índice de Wells > 6 o dím D elevado.
 Ecocardio.
SI, QIII,
TIII
TQ
SINUSAL
BRDHH
Inversión T
anterior
TEP.
INDICE DE WELLS.
 Signos y síntomas de TVP: 3 puntos.
 TEP + probable que dx alternativo: 3 puntos.
 Inmoviliz. >3 d o Cx hace menos de 3 sem: 1.5 puntos.
 FC >100 lpm: 1.5 puntos.
 AP de TVP o TEP: 1.5 puntos.
 Hemoptisis: 1 punto.
 Enfermedad neoplásica: 1 punto.
 <2: probab. clínica baja; 2-6: mod; >6: alta.
Algoritmo
diagnóstico
del TEP
Sospecha TEP
Indice de Wells
Hemodinámica estable
Probab.
Baja/interm
(Wells <6)
Probab. Alta
(Wells ≥7)
Dímero D
Normal
TACAR
Hemodinámica inestable
Pte no crítico
TACAR no
disponible
Pte crítico y alta
probabilidad
ETT o ETE
Elevado
Negativo
TEP
descartado
TEP
confirmado
Disfx VD
No disfx VD
Buscar Dx
alternativo
Review article: Acute pulmonary embolism. NEJM 2010
TEP.
TRATAMIENTO.
 Heparina no fraccionada.
 HBMP: mejor tinzaparina.
 Fibrinolisis: rtPA (Actylise)
 Inestabilidad hemodinámica.
 Fallo cardíaco derecho.
Neumotórax.
TIPOS.
 Traumático.
 Espontáneo:
 Varones de 20-40 años.
 Altos y delgados.
 50% recidiva.
 Catamenial:
 Mujeres >25 años.
 Frecuente recidiva.
Neumotórax.
CLÍNICA.
 Dolor agudo a punta de costado.
 Disnea.
 AR: disminución MV.
Neumotórax.
DIAGNÓSTICO.
 Rx de tórax en inspiración y espiración.
TRATAMIENTO.
 Reposo.
 Drenaje torárico.
 Cx: casos muy recidivantes o que no se resuelven con el
drenaje.
Síncope.
Pérdida brusca del conocimiento debido
a hipoperfusión cerebral de corta
duración y con recuperación
espontánea y completa.
Síncope.
TIPOS.
 Neuromediado o vasovagal: lipotimia.
 El más frecuente.
 Jóvenes sanos.
 Desencadenantes: ambiente caluroso, estrés emocional,
bipedestación prolongada…
 Prodromos: cortejo vegetativo.
Síncope.
TIPOS.
 Ortostático o postural:
 Ancianos.
 Al levantarse tras estar en decúbito.
 Situacional: miccional, defecación, tusígeno…
 Hipersensibilidad del seno carotídeo:
 1/3 ancianos.
 Atarse la corbata, afeitarse, girar la cabeza…
 Cerebrovascular: HSA, migraña basilar…
Síncope.
TIPOS.
 Cardiogénico:
 Valvulopatías.
 Miocardiopatías.
 TEP.
 Taponamiento cardíaco.
 Arritmias.
 IAM.
Síncope.
ANAMNESIS.
 ¿Realmente es un síncope?
 ¿Prodromos?
 Cortejo vegetativo: S. vasovagal.
 Ausente: cardiogénico, neurológico.
 Palpitaciones o dolor torácico: cardiogénico.
 Aura: migraña.
 ¿Qué hacía cuando tuvo el síncope?
 Postura:


Decúbito: cardiogénico, hipoglucemia.
De pie o al levantarse: ortostático.
 Tos, micción, anudarse la corbata…
 Durante el esfuerzo: cardiogénico.
Síncope.
ANAMNESIS.
 Comienzo y terminación:
 Lento y rápida: vasovagal.
 Rápido y rápida: arritmia.
 Rápido y lenta: crisis comicial.
 Lento y lenta: causa metbólica.
 Preguntar por: palpitaciones, dolor torácico, cefalea,
déficit neurológico…
 ¿Otras veces?
Síncope.
¿QUÉ HARÉ EN LA CONSULTA?
 Toma de constantes: TA en decúbito y bipedestación.
 Exploración física completa.
 ECG: 90% normal.
 Glucemia capilar.
Síncope.
ACTITUD.
 Primer episodio: alta domicilio.
 Varios episodios de caract. vasogales y ortostáticas:
 Control por MAP.
 Buena hidratación: aumento ingesta de sal y líquidos.
 Medias de compresión fuerte.
 Maniobras de contrapresión.
 Evitar ambientes calurosos, bipedestación prolongada,
levantarse bruscamente…
Síncope.
ACTITUD.
 Miccional:
 Evitar consumo de alcohol y sobrecarga hídrica.
 Orinar sentado.
 Sospecha de origen cardíaco o por hipersensibilidad
del seno carotídeo: avisar cardiólogo o dar cita en
consulta de cardio.
ICTUS.
¿¿¿Qué hago???
ICTUS.
Exploración neurológica
detallada y si confirmo el
déficit neurológico seguir los
siguientes pasos sin demora.
ICTUS.
1)Anamnesis.
 Inicio: > 4,5h.
 Calidad de vida mala.
Contraindic. Fibrinol.
 Fármacos: ACO, anti Iib-IIIa.
 AAS y clopidogrel NO contraindican la fibrinolisis.
ICTUS.
2) Control de constantes.
 TA ≈ 160/90: captopril, labetalol, urapidilo.
 Tª < 37’5º.
 Glucemia < 300 mg/dl: insulina rápida.
 Sat O2, FC…
ICTUS.
3) Hg, Bq, coagulación y MC (10% asocian
IAM).
4) ECG y Rx de tórax.
5) TAC craneal.
ICTUS.
TRATAMIENTO.
 Medidas generales: vía venosa, O2…
 AAS 300 mg si ACV isquémico.
 Fibrinolisis: neurólogo.
CIRCULACIÓN CEREBRAL.
A.Comunican
te ant.
A.
Cerebral
ant
A.Comunicante
post
A.Cerebral
post
Aa. vertebrales
FIBRINOLISIS: ÁRBOL DE
DECISIONES
< 3- 4’5 horas
Contraindicaciones
No contraindicaciones
Arteriografía
Territorio ant. y post.
Tto mecánico
Fibrinolisis iv.
FIBRINOLISIS:
CONTRAINDICACIONES













TCE o ICTUS isquémico < 3meses.
IAM < 3 meses.
Hemorragia digestiva o tracto urinario < 21 días.
Cirugía mayor < 14 días.
Punción arterial zona no compresible < 7 días.
Hª de HIC.
TAS > 180 mmHg o TAD >100 mmHg.
ACO. Si los toma INR ≤1’7.
Heparina en las últimas 24 h: APTT normal.
Plaquetas ≤100000.
Glucemia ≤50 mg/dl.
Postcrítico de crisis comicial.
Infarto extenso (> 1/3 del hemisferio).
4’5 – 6 horas
TC perfusión: zona penumbra
Contraindicaciones
Fibrinolisis
Mecánica
En oclusión A.basilar
preferible tto ia
primario, si no
disponible, fibr. Iv con
igual ventana.
No contraindicaciones
Territorio
Ant.
Fibrinolisis ia o
mecánica
Territorio
Post.
Fibrinolisis ia o mecan.
Fibrinolisis iv
6 – 48 horas
Territorio posterior
Fibrinolisis iv, ia o mecan
Hasta 12 h si coma o
tetraplejía
Hasta 48 h si
comienzo gradual o
curso fluctuante
URGENCIAS UROLÓGICAS.
CÓLICO NEFRÍTICO.
Clínica.
 Dolor brusco en fosa renal irradiado por trayecto
ureteral (fosa iliaca y genitales).
 Cortejo vegetativo.
 Sd. miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical…
 Fiebre??
URGENCIAS UROLÓGICAS.
CÓLICO NEFRÍTICO.
Exploración física.
 Constantes.
 Exploración abdominal: si dolor fosas ilíacas
apendicitis (dcha) y diverticulitis (izq).
 Puñopercusión renal +.
 Pulsos periféricos: dd con disección Aorta.
dd con
URGENCIAS UROLÓGICAS.
CÓLICO NEFRÍTICO.
P. complementarias.
 Hg y Bq (LDH, CPK, amilasa y bilirrubina).
 Orina: sedimento y bq
leucocitos y sangre +.
 Eco abdominal: cólico nefrítico complicado:
 Leucocitosis elevada
 Creatinina > 2.
 Fiebre.
URGENCIAS UROLÓGICAS.
CÓLICO NEFRÍTICO.
Tratamiento en urgencias.
 Analgesia: paracetamol o nolotil o adolonta iv.
 Antiinflamatorios: diclofenaco o enantyum iv.
 Ansiolítico: diacepam 5 mg iv.
 Antieméticos: primperám u ondansetrom iv.
URGENCIAS UROLÓGICAS.
CÓLICO NEFRÍTICO.
Tratamiento domiciliario.
 Ingesta de abundante líquido.
 Calor seco local.
 Paracetamol o nolotil oral c/8 h.
 Diclofenaco o enantyum oral c/8 h.
 +/- primperám oral c/8 h.
 +/- diacepam oral por la noche.
 Si ITU: ciproflox. 500 mg c/12h o AMX-CLV c/8 h 3 d.
URGENCIAS UROLÓGICAS.
Infección del tracto urinario (ITU).
Clínica.
Sd. miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
orina turbia, malestar suprapúbico…
URGENCIAS UROLÓGICAS.
Infección del tracto urinario (ITU).
P.complementarias.
 Orina: nitritos y leucocitos +. Si pH alcalino: Proteus o
Klebsiella.
 Hg, Bq, Rx abdom. y urocultivo: fact riesgo invasión Rñ.
 Embarazo.
 ID: DM, CTC…
 Infección urinaria en el último mes o > 1sem.
 I. renal o alteración estructural del ap.urinario.
 Sondaje permanente: Proteus.
URGENCIAS UROLÓGICAS.
Infección del tracto urinario (ITU).
Tratamiento.
 Beber unos 3 litros de agua al día.
 Ciprofloxacino 500 mg c/12 h o AMX-CLV 875/125 mg
c/8 h 3 días o 7 d si fact riesgo de invasión Rñ.
 ITU recidivane: fosfomicina 1 g/día 2 días.
 +/- ibuprofeno.
URGENCIAS UROLÓGICAS.
Retención aguda de orina.
Causas.
 Fimosis.
 Estenosis uretra.
 Hiperplasia benigna/carcinoma próstata.
Clínica.
 No orina.
 Dolor hipogastrio.
 Cortejo vegetativo.
 Micción por rebosamiento.
URGENCIAS UROLÓGICAS.
Retención aguda de orina.
E. física.
 Globo vesical.
Tratamiento.
 Sonda urinaria. Cuando 200 cc de orina pinzo dte 15-20’
y despinzo.
 Alta a domicilio con sonda y cita en consulta de uro.
URGENCIAS UROLÓGICAS.
Hematuria.
Causas.
 ITU.
 Neo vesical.
 Litiasis.
 Traumatismo.
 HBP.
 Hematuria idiopática benigna.
 Sintrom.
URGENCIAS UROLÓGICAS.
Hematuria.
E. física y P. complementarias.
 Ctes: TA !!!
 Exploración abdominal y genital.
 Hg, Bq y orina: Hb!!
URGENCIAS UROLÓGICAS.
Hematuria.
Tratamiento.
 No coagulos, hTA ni alt. analítica: beber líq. + cita uro.
 Hematuria abundante, coágulos, hTA, TQ, caída Hb:
 Sonda vesical de 3 luces.
 Lavados continuos hasta que desaparezca.
Complicaciones de la cirrosis.
Ascitis.
Líquido libre > 200 ml en cavidad peritoneal.
Anamnesis.
 Fact. Desencadenantes: nueva medicación, infecc,
transgresión dietética, disminución diuresis…
 Fact. Acompañantes: fiebre, dolor abd… PBE??
Complicaciones de la cirrosis.
Ascitis.
E. física.
 Estigmas de hepatopatía: arañas vasculares,
ginecomastia, circulación colateral abdominal, eritema
palmar… Estigmas de etilismo crónico: hipertrofia
parotídea, retracción palmar de Dupuytren…
 Abdomen: aumento del perímetro abdominal, oleada
ascítica, matidez cambiante en flancos, dolor…
Complicaciones de la cirrosis.
Ascitis.
P. complementarias.
 Hg, Bq (hipoproteinemia?), coagulación.
 Orina.
 Rx de tórax.
Tratamiento.
 Ajustar diuréticos: ¡¡OJO encefalopatía!!
 Avisar digestólogo de guardia.
Complicaciones de la cirrosis.
Encefalopatía.
Grados.
 I: inversión ritmo del sueño, euforia, irritabilidad, fetor
hepático, dismin. concentración, +/- flapping.
 II: cambios personalidad, bradipsiquia, disartria,
flapping, desorientación…
 III: Sd. confusional, disminuc. conciencia, flapping,
Babinsky+, hiperreflexia…
 IV: coma profundo, hiporreflexia, desaparece
flapping…
Complicaciones de la cirrosis.
Encefalopatía.
F. desencadenantes.
 HDA.
 I. renal.
 Infección.
 Estreñimiento.
 BZD.
 Diuréticos.
 Dieta rica en carne.
Complicaciones de la cirrosis.
Encefalopatía.
E. física.
 Estigmas hepatopatía.
 Fetor hepático.
 E. neur: flapping…
 Tacto rectal: h. digestiva.
P. complementarias.
 Hg, Bq, coagulación y orina.
 Rx tórax y abdomen.
Complicaciones de la cirrosis.
Encefalopatía.
Tratamiento.
 Buscar causa y tratarla.
 S.G 5%: ¡¡NO SSF!!
 Laxante.
 Dieta hipoproteica.
 AA ramificados: F08o o hepatofusín.
 ATB si infección.
 Si agitación: haloperidol ¡¡NO BZD!!
Complicaciones de la cirrosis.
HDA.
 Clínica: melenas o vómitos de sangre fresca o en posos
de café.
 Anamnesis: ¿desde cuándo?¿otras veces?
 Ctes: TA!! E.física general.
 P.complementarias: Hg, Bq y coagulación.
Complicaciones de la cirrosis.
HDA.
Tratamiento.
 Tumbar en una camilla.
 En función de la severidad 1 ó 2 vías venosas.
 Omeprazol 40 mg iv +/- perfusión continua a 8 mg/h.
 Si Hb < 7 g/dl: trasfusión.
 Avisar digestólogo de guardia.
URGENCIAS ORL.
Otitis aguda externa.
Clínica.
 Otalgia.
 Signo del trago positivo.
 Otorrea y prurito imp: otitis micótica.
E.física.
 Otoscopia: CAE inflamado, purulento.
Tto.
 Calor seco local.
 AINEs oral.
 Ciprofl. ótico c/12 h o menaderm ótico c/8 h.
 Limpieza CAE por aspiración.
URGENCIAS ORL.
Otitis aguda media.
Clínica.
 Catarro vías respiratorias altas.
 Otalgia.
 Autofonía.
 Acúfenos.
E.física.
 Otoscopia: abombamiento tímpano o perforado.
Tto.
 AINEs vía oral.
 AMX-CLV oral o cefuroxima oral 1 sem.
URGENCIAS ORL.
Tapón de cera.
 Clínica: acúfenos, sensación de taponamiento, otalgia
leve, hipoacusia…
 Tto:
 Otocerum 3 gotas c/8 h 1 sem.
 Acudir MAP para extracción.
URGENCIAS ORL.
Parálisis facial periférica.
 Pérdida movilidad una hemicara con desaparición o





disminución pliegues faciales de esa hemicara.
Comisura bucal desviada hacia el lado sano.
E. neur: subir y bajar cejas, parapadear, insuflar
carrillos. Resto normal.
Signo de Bell +.
Otoscopia: vesículas herpéticas??
Explorar glándula parotídea.
Signo
de Bell
URGENCIAS ORL.
Parálisis facial periférica.
Tratamiento.
 CTC: prednisona o deflazacort.
 Complejo vit B.
 Lagrimas artificiales: viscofresh c/6 h.
 Oclusión ocular noct. + pomada Oculos.
 Sospecha herpes zoster: Valherpes 1 sem.
URGENCIAS ORL.
Edema de úvula.
 Disnea? Estridor laríngeo?
 Sat O2 y AR.
 Tto: metilprednisolona.
 Observación en espera vigilada hasta que disminuya.
Intoxicaciones agudas.
Etílica.
 Explorar y buscar lesiones y signos de TCE.
 Dejar en observación y reexplorar a las 4 h aprox.
 Si coma descartar:
 Hipoglucemia: DTT.
 Acidosis metabólica: GSV.
 Rabdomiolisis: CPK y mioglobina.
Intoxicaciones agudas.
Etílica.
Tratamiento.
 Asegurar vía aérea: Guedel o posición lateral de segur.
 S.G5%.
 Benerva im + Benadón iv.
 Si agitación: haloperidol ¡¡NO BZD!!
 Si coma: naloxona 1 amp. Iv + flumazenilo 1 amp. iv en
bolo.
Intoxicaciones agudas.
BZD.
Clínica.
 Disminución del nivel de conciencia.
 Miosis.
 Depresión respiratoria.
 Bradicardia.
 Hipotermia.
 Excitación paradójica en paciente psiquiátrico.
Intoxicaciones agudas.
BZD.
Tratamiento.
 Lavado gástrico con carbón activo si < 3h de la ingesta.
 Flumazenilo iv.
 Dejar en observación y avisar a psiquiatría.
Intoxicaciones agudas.
Opiáceos.
Clínica.
 Disminución nivel conciencia, miosis, depresión
respiratoria, retención urinaria, hipotermia,
hipotonía…
Tratamiento.
 Naloxona iv (hasta 3 ampollas)
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