Lactancia materna exclusiva en
prematuros extremos.
¿Se puede?
Dr. Jorge Fabres
Profesor Auxiliar de Pediatría
P. Universidad Católica de Chile
RN Pret 28 sem PEG
• Madre 36 años, 3er
embarazo.
• Pre-eclampsia severa.
• Interrupción a las 28
semanas por HTA
severa.
• RN 28 semanas, 850
gramos.
Inicio alimentación enteral
• Inicio precoz al 2do día de
vida con calostro materno.
• Alcanzó 100cc/kg/día a
los 11 días de vida y se
inicia fortificación de la
leche materna.
• Nutrición enteral total a
los 17 días de vida.
• Recupera peso de
nacimiento a los 20 días.
80 días de hospitalización
• Madre se extraía leche
en su casa y en
hospital, 5 a 6 veces al
día.
• Siempre hubo
suficiente leche
materna disponible.
Alta tomando leche materna
exclusiva
• Inició succión oral,
inicialmente con
dificultad, 2 semanas
previo al alta.
• Se ofrecía pecho
directo en forma
intermitente.
8 meses (5 corregidos):
Toma pecho exclusivo
• Desde el día que llegó
a su casa ha tomado
pecho exclusivo.
• Aún no inicia sólidos,
pues lo hará a los 6
meses corregidos.
RECIEN NACIDO
PREMATURO Y LACTANCIA
MATERNA
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mort. Infantil
Mort. Neonatal
20
02
20
00
19
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
19
84
7,8
5,0
19
82
19
80
tasa por 1000 nacidos vivos
Mortalidad Infantil y Neonatal
Chile, 1980 - 2002
Adaptado de Ministerio de Salud Chile: http://deis.minsal.cl/deis/vitales/pais
Nutrición en el RNMBP
• “Durante los primeros días de vida, el
prematuro enfermo, es generalmente
mantenido al borde de la innanición debido a
que el aporte nutricional es considerado
engorroso y no necesario. Sin embargo, la
ausencia de efectos obvios inmediatos de esta
inanición no descarta la existencia de efectos
adversos a corto plazo o secuelas a largo
plazo.”
Ekhard E. Ziegler, 1991
Nutrición en el RNMBP
• 3 períodos de crecimiento en el RN prematuro:
– Transición (nacimiento hasta los 7 días): prevenir deficiencias
nutricionales y catabolismo de sustratos.
– Crecimiento estable (estabilización hasta el alta): crecimiento
y retención de nutrientes semejantes a los alcanzados in
utero ( + 15 gr/kg/día).
– Post-alta: Aporte nutricional adecuado para
crecimiento recuperacional ("catch-up growth").
Nutrición en el RNMBP:
Dietas disponibles.
•
•
•
•
Leche materna.
Fórmulas estándar.
Fórmulas para prematuros.
Fortificantes de la leche materna.
Nutrición en el RNMBP: Leche
materna.
• Leche materna: Alimento ideal para RN de
término.
• ¿Es el alimento ideal para RN de
pretérmino?.
• Ventajas nutricionales, inmunológicas,
gastrointestinales y psicológicas.
• Soluciones para posibles deficiencias.
Nutrición en el RNMBP: Leche
materna. Proteínas.
• Proporción caseína/suero (30/70): mejor
digestibilidad, mejor vaciamiento gástrico.
• Menor acumulación de aa tóxicos: fenilalanina,
tirosina, metionina.
• Contenido de nitrógeno inicialmente más alto,
luego declina para hacerse similar a LM término
(leche madura).
• Proteínas del suero: predomina -lactoalbúmina
(proteína nutricional y componente de síntesis de lactosa).
Lactoferrina, lisosima, IgA secretora (defensa del
huésped).
Nutrición en el RNMBP: Leche
materna. Lípidos.
• Aportan 50% de calorías de la leche.
• Digestión y absorción facilitada por: organización
compleja del glóbulo de grasa, patrón de ácidos grasos
(palmítico 16:0, oleico 18:1, linoleico 18:2n-6, linolénico
18:3n-3), su disposición en molécula de triglicéridos y
presencia de lipasa estimulada por sales biliares. Mejor
absorción demostrada, al mezclar LM con fórmula
mejora absorción grasas.
• Presencia de ácidos grasos de cadena muy larga:
araquidónico (20:4n-6) y docosahexanoico (22:6n-3).
Fundamentales para desarrollo cerebral y de retina.
Nutrición en el RNMBP: Leche
materna. Carbohidratos.
• Lactosa: RNPT tiene capacidad de absorber más
del 90% de lactosa. Lactosa no absorbida produce
deposiciones más líquidas, flora fecal menos
patogénica y mejor absorción de minerales.
• Oligosacáridos: Polímeros de carbohidratos
importantes en defensa del huésped imitan
receptores de antígenos bacterianos específicos,
previniendo adhesión bacteriana a la mucosa del
huésped.
Nutrición en el RNMBP: Leche
materna. Efectos gastrointestinales.
• Mejor y más rápido vaciamiento gástrico.
• Estimulación del crecimiento y maduración
intestinal.
• Estimulación de la motilidad intestinal.
• Se llega más rápido a volúmenes enterales
totales.
• Rol de estimulación enteral mínima.
Nutrición en el RNMBP: Leche
materna. Estimulación enteral mínima.
• Crecimiento y trofismo de mucosa
intestinal.
• Optimiza la maduración de la función
muscular intestinal.
• Estimulación de hormonas y péptidos
gastrointestinales.
• Colonización "normal" intestinal más
temprana.
Nutrición en el RNMBP: Leche
materna. Aspectos inmunológicos.
• IgA secretora, lactoferrina, lisosima, oligosacáridos.
• La cantidad de estos factores es mayor en leche de
prematuro.
• Menor número de infecciones en RNPT alimentados con
LM.
• LM permite colonización con flora no patógena.
(Lactobacillus bifidus)
• Sistema inmune entero-mamario: contacto directo madrehijo, producción IgA específica contra patógenos
ambientales (¿también nosocomiales?).
Nutrición en el RNMBP: Leche
materna. Enterocolitis necrotizante
12
2 4 /2 3 6
10
1 7 /2 3 6
8
%
6
4
1 1 /2 5 3
1 6 /4 3 7
Todas
C o n firm a d a s
1 1 /4 3 7
3 /2 5 3
2
0
L M s o la
L M + fó rm
F ó rm u la
Lucas A. et al. Lancet 1990; 336: 1519-23
Estrategias de alimentación de prematuros:efectos
benéficos de leche materna fortificada comparado con
fórmula para prematuros.
Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm
formula.Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Pediatrics 1999 Jun;103(6 Pt 1):1150-7
Nutrición en el RNMBP: Leche
materna. Desarrollo intelectual.
Recibir LM
valor p
Aumento 95% IC
CI
4,9 a 11,7 <0,0001
8,3
Clase social
-3,5/clase -1,5 a -5,5
0,0004
Educ. madre
2,0/grupo 0,5 a 3,5
0,01
1,0 a 7,4
0,01
Factor
Sexo femenino
4,2
Días de ventilac. -2,6/sem. -3,7 a -1,5
0,02
Lucas A. et al. Lancet 1992; 339: 261-64
Efectos Metabólicos
a largo plazo
• Nutrición precoz en prematuros y niveles de
presión arterial tardíos: 2 cohortes después
de estudio randomizado
Lancet. 2001 Feb 10;357(9254):413-9.
• Alimentación con leche materna y perfil de
lipoproteínas en adolescentes nacidos
prematuramente: seguimiento de un
estudio prospectivo randomizado.
Lancet. 2004 May 15;363(9421):1571-8.
Nutrición en el RNMBP:
Leche materna. Aportes.
Componente
unid/Kg/día
Energ.(kcal)
Volúmen
Prot. (grs.)
Sodio (mEq)
Calcio (mg)
Fósf. (mg)
1ª
sem.
120
180
3,9
4,0
53
25
2ª
sem
120
180
3,4
2,7
46
27
3ª
sem
120
180
2,8
1,8
42
23
Leche
Madura
120
190
2,4
2,0
47
26
Recom.
120
150
3,5
3,5
160-200
80-100
Nutrición en el RNMBP:
Leche materna. Limitaciones y problemas.
• RNPT con LM tienen menor velocidad de
crecimiento y aportes bajos de algunos nutrientes.
• Composición variable, pérdidas relacionadas con
recolección, almacenamiento y procedimientos de
alimentación.
• Concentraciones de nutrientes más bajas que las
necesarias para prematuro en crecimiento.
• Posibilidad de transmisión de enfermedades
infecciosas: CMV, HIV.
Nutrición en el RNMBP:
Leche materna. Limitaciones y problemas.
• Grasa: La más variable; entre mujeres,  durante
el día,  levemente durante lactancia y  dentro
de una mamada. No es homogeneizada: La grasa
se separa y se adhiere a botellas, sondas y jeringas.
• Proteínas: Aporte bajo los requerimientos
después de algunas semanas.
• Sodio: Hiponatremia, también por bajo aporte.
• Calcio y Fósforo: Osteopenia del prematuro.
Nutrición en el RNMBP:
Leche materna. Soluciones.
• Si es posible, no restringir volúmenes de leche.
• Usar leche de la propia madre: crecimiento mejor y
menor posibilidad de infecciones y contaminantes.
• Ocupar extensiones cortas, orientar jeringas hacia
arriba. (Reducción en pérdidas de un 4% a un 8%).
• ¿Homogeneizar la leche?: menor pérdida de grasa en
sondas y mejor incremento de peso.
• Uso de leche final: 1,5 a 3 veces contenido de grasa,
pero menor p%.
• Exposición a la luz y vitaminas (Vit. A y riboflavina).
Nutrición en el RNMBP:
Fortificantes de leche materna.
• Permiten mejorar aportes de LM y mantener
sus propiedades biológicas.
• Inicialmente, se agregó en forma
independiente nutrientes deficitarios.
• Hoy se utilizan preparados comerciales en
polvo o líquidos, siempre en revisión y
mejoramiento.
Nutrición en el RNMBP: Fortificantes de leche materna.
LM 1ª
sem
Volumen (ml)
100
Energía (kcal)
67
Proteína (gr)
2.4
% Sue/Caseín.
70/30
Grasa (gr)
3.8
% MCT/LCT
2/98
Carbohidr.(gr)
6.1
% Lactosa
100
Calcio (mg)
25
Fósforo (mg)
14
Sodio (mg)
50
Zinc (ug)
500
Vitamina A (UI) 560
Vitamina D (UI) 4
Vitamina E (mg) 1.0
LM
madura
100
70
1.8
70/30
4.0
2/98
7.0
100
22
14
30
320
400
4
0.3
EHMF +
LM
100
84
2.5
70/30
4.0
2/98
9.7
72
112
59
37
1030
1350
214
4.9
SNC +
LM
100
76
2.0
65/35
4.2
25/75
7.8
72
116
60
33
770
475
63
1.8
Similac
Sp Care
100
81
2.2
60/40
4.4
40/60
8.6
50
146
73
35
1215
550
122
3.2
Nutrición en el RNMBP:
Recomendaciones para uso leche materna
• Fomentar uso de LM en el prematuro: fresca y de la
propia madre.
• Fortificar leche materna mientras el prematuro no tome
directo del pecho.
• Iniciar fortificación cuando tolere la mitad del aporte
por vía enteral.
• Incrementar volúmenes hasta 180-200 cc/Kg/día.
• Ideal contacto piel a piel (método kanguro)
• Monitoreo nutricional estricto: antropometría,
laboratorio.
Variables asociadas con lactancia
exitosa y alta con leche materna
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mayor edad gestacional
Raza blanca
Padres casados
Extracción LM antes de 6 horas postparto
Sacarse LM > 5 veces al día
Método Kanguro
Uso de vasito (hospitalización más larga)
Interconsulta prenatal neonatólogo
Centro Neonatal
Pediatrics 2002, 109(4), J Perinatol. 2003 Jan;23(1):10-3., Acta Paediatr.
2004 Jun, 93(6):775-8, BMJ 2004 Jul 24:329:193-8
Promoción Lactancia Materna en
Prematuros
Promoción Lactancia Materna en
Prematuros
10 pasos...
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Decisión informada
Establecimiento y mantención de entrega de leche
Manejo de la LM
Alimentar con LM
Método Kanguro
Succión no nutritiva al pecho
Transición al pecho
Medición de leche aportada
Preparación al alta
Seguimiento apropiado
¡Gracias!
Descargar

Lactancia materna exclusiva en prematuros extremos.¿Se