Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Evitando Complicaciones en
Colecistectomía Laparoscópica
Dr. Daniel Ludi FACS
Profesor Asistente de Cirugía
Universidad de Loma Linda California
Jefe del Departamento de Cirugía
Hospital Regional Riverside
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Realidad
• Las lesiones de las vias biliares durante LC
son devastadoras para
•
•
•
•
Paciente
Cirujano
Familia
Equipo quirúrgico
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
LHD
RHA
RHD
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Yo nunca he tenido una complicación
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Es muy importante aprender de nuestros
errores
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Pero más imortante es aprender
de los errores ajenos
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Lesiones de las Vías Biliares
Espectro / Clasificación (Strasberg et al.1995)
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Objetivos
• Lecciones de la “curva de aprendizaje”
• Causa y prevención de la falsa
identificación de las estructuras biliares
• Que hacer si se produjo una lesion biliar y
se la identificó durante la operación o en el
posoperatorio inmediato
• Aspecto medico-legales
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Incidencia
• 1 lesión entre 200 casos
• Causa número 1 de juicios perdidos
Laparoscopic injury study and risk management review for general surgery. Vol 6. Rockville, MD:
Physician Insurers Association
of America; 2000:11, 15.
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Experiencia Quirúrgica
Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy:
results of a national survey. Ann Surg 2001;
234: 549–559.
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Experiencia Quirurgica
27 casos disponibles
• 7 lesiones en los primeros 10 casos
• 11 lesiones en los primeros 50 casos
• 4 entre los 50 100 casos
• 5 después de más de 100 casos de
experiencia
B. J. Carroll Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in
litigationSurg Endosc (1998) 12: 310–314
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Experiencia Quirurgica
• 1/3 NO son relacionadas con inexperiencia
pero puede reflejar errores en la técnica
Stephen B. Archer ANNALS OF SURGERY Vol. 234, No. 4, 549–559
2001 Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy Results of a National Survey
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Experiencia Quirurgica
• NO HAY CIRUJANO INMUNIZADO
• NO HAY VESICULA FÁCIL
B. J. Carroll Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in
litigationSurg Endosc (1998) 12: 310–314
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Incidencia
• Entre 34 y 49% de los cirujanos durante su
carrera van a causar una lesion biliar
Archer SB, BrownDW, Smith CD, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a
national survey. Ann Surg 2001;234:549–558; discussion 558–559
Francoeur JR, Wiseman K, Buczkowski AK, et al. Surgeons’ anonymous response after bile duct injury during
cholecystectomy. Am J Surg 2003;185:468–475
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Inevitables???
• 70% de los cirujanos que produjeron una
lesion las consideraron inevitables
Francoeur JR, Wiseman K, Buczkowski AK, Chung SW, Scudamore CH. Surgeons’
anonymous response after bile duct injury during cholecystectomy. Am J Surg 2003;
185: 468–475.
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Factores de Riesgo
• Experiencia y entrenamiento
• Inflamación y sangrado
• Anatomía aberrante especialmente de los
ductos de los segmentos VI, VII
• Técnica deficiente
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Colecistectomía Electiva
•
•
•
•
•
•
•
•
Engrosamiento de la pared (crónica)
Atrófica
Múltiples ataques
Historia de Colecistitis aguda
Sexo masculino
Obesidad
Edad
Ver por combinaciones de factores
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Predictores de Colecystectomia difícil
en Colecistitis Aguda
•
Presencia de Colecistitis Aguda
•
•
Técnicamente difícil, conversión más alta
Predictores de dificultades técnicas
•
•
•
•
•
Curso de más de 48 hrs
Leucocitosis > 18000
Vesícula palpable
Sexo masculino
Edad
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Otros Factores
• Colangitis asociada !!!!!!
• Pancreatitis aguda especialmente cuando
asociada con colecistitis aguda
• Cirrosis/hipertensión portal!!!!!
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Predictores de Colecistectomia díficil
en Colecistitis Aguda
• 72% de las lesiones ocurrieron en casos
electivos sin inflamación aguda
B. J. Carroll Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in
litigationSurg Endosc (1998) 12: 310–314
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Por que las lesiones biliares no están
disminuyendo?
•
•
•
•
Inexperiencia con técnicas laparoscopicas
Inadecuado entrenamiento y equipamiento
Métodos de disección inadecuados
Planes inadecuados para una identificación
conclusiva del conducto cístico y de las
vías biliares
• Resistencia a hacer colangiografias
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Por que las lesiones biliares no están
disminuyendo?
• Resistencia a convertirla en abierta
• Falta de familiaridad con la técnica de
fondo a cuello y colecistectomía parcial
• No se entiende la anatomía
• No se entiende los mecanismos de las
lesiones biliares
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Por que las lesiones biliares no están
disminuyendo?
• Pobre visualización
• Uso de scops de 0 grados
• Uso inadecuado de instrumentos hemostáticos
• Falsa percepción de lo que se ve
• Error humano de percepción
• Falsa identificación del colédoco como si fuere
el cístico
Strasberg S, J Am Coll Surg, 2000, 191:661-667
Way L, Ann Surg 2003, 237:460-469
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Experiencia Quirúrgica
40.5%
Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy:
results of a national survey. Ann Surg 2001;
234: 549–559.
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Tipos de Lesiones
46 casos
• 15 transecciones
• 11 excisiones,
• 6 laceraciones,
• 8 lesiones de mala aplicaciones de los clips
• 3 lesiones con electrocauterio
• 2 fuga biliar del lecho hepatico y ductos aberrantes
• 1 fuga biliar a traves del cistico
B. J. Carroll Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation Surg
Endosc (1998) 12: 310–314
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Curva de Aprendizaje
• Entender los factores de riesgos
• Cirróticos
• Colangitis
• Colecistitis agudas
• Manejo del sangrado
• Cauterio
• Clips
• Colangiografia
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Cirrosis, Hipertensión Portal
• Realmente el paciente necesita la
operación?
• Opere solo los Child A
• Use medicamentos que bajen la
hipertensión portal
• Si no tiene mucha experiencia con cirugía
en pacientes cirróticos envíelo a un centro
más especializado
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Cirrosis, Hipertensión Portal
De fondo a cuello
Incompleta
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Colangiografía intraoperatoria de
rutina?
• Identifica la lesión introperatoria cuando es
correctamente interpretada
• Reduce la severidad, morbilidad, las
séquelas y los costos
• 11/12 lesiones identificadas en 3,242 casos
de CL
• Todas las lesiones Bismuth I, II
• 10 reparadas primariamente
• 1 hepatoyeyunostomía
Carroll BJ, Surg Endosc, 1996:10:1194-1197
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Reduccion de los riesgos con CIO de
rutina
• Fletcher, Australia
• 50% reducción en 7,000 CL
• Flumm, Washington State 1991-97
• 67% reduccion en 30,000 CL
Flumm D, Ach Surg, 2001:136:1287-1292
Fletcher Dr. Ann Surg 1999:229:449-457
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Colangiograma Intraoperatorio
• Pacientes de Medicare, 1992-99
• 1.570.361 colecistectomías
• 7911 lesiones biliares (0.5%)
• Con CIO (0.39%)
• Sin CIO (0.58%)
• RR= 1.71
• Conclusión: CIO de rutina puede reducir las
lesiones de las vías biliares
Flum DR,Dellinger EP, Cheadle A, et al. Intraoperative cholangiography and risk of common bile
duct injury during cholecystectomy. JAMA 2003;289:1639–1644.
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Por que el CIO no evita lesiones de las
vías biliares
• Mala técnica o malinterpretación
• 80% leídas normales cuando había una lesión
• Después de cortar el ducto
• No identifica las lesiones termales al momento de
tomarla
• La lesión ocurre después que se hizo la CIO por
una falsa interpretación o ilusión
• Tracción y ligadura del colédoco
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Colangiografía
• 11 de 16 patients (69%) tenían
colangiograms anormales que fueron MAL
interpretados
B. J. Carroll Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that
result in litigation Surg Endosc (1998) 12: 310–314
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Colangiografía
• 43 colangiogramas mostrando lesiones
biliares
• 28 casos fueron mas interpretados (lesiones
proximales)
• 6 casos reportados normales pero el cateter
estaba en el HD en lugar del cistico
Lawrence W. Way, MD Causes and Prevention of Laparoscopic
Bile Duct Injuries Analysis of 252 Cases From a Human Factors
and Cognitive Psychology Perspective ANNALS OF SURGERY
Vol. 237, No. 4, 460–469 © 2003
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Colangiograma Intraoperatorio
• Lesiones de via biliares identificadas
durante el procedimiento quirurgico
• Con CIO 80.9%
• Sin CIO 45.1%
Stephen B. Archer ANNALS OF SURGERY Vol. 234, No. 4, 549–559
2001 Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy Results of
a National Survey
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Colangiograma Intraoperatorio
• Cuando es hecho temprano en el caso de ser
interpretado correctamente debiera prevenir
lesiones mayores de las vías biliares e
identificar introperatoriamente las lesiones
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Experiencia Quirurgica
Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy:
results of a national survey. Ann Surg 2001;
234: 549–559.
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Lesión Clásica del Colédoco
J Am Coll Surg
180:101 25,1995
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Técnica Infundibular
Falsa identificación de un hepático derecho aberrante
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Identificación Ductal
•
•
•
•
Técnica Infundibular
Identificación de la unión Colédoco/Cística
Técnica de la vista critica
Colangiograma
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Aparente
Real
La visualización errada le hace pensar al cirujano de que
esta alrededor de cístico cuando en realidad…..
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Fusión de planos debido a
una severa inflamación
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Fusión de planos debido a
una severa inflamación
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Fusión de planos debido a
una severa inflamación
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Aparente
Real
La visualización errada le hace pensar al cirujano de que
esta alrededor de cístico cuando en realidad…..
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Técnica Infundibular
Cuando ciertas condiciones operativas
están presentes la técnica infundibular
o similares que identifican y dividen el
Conducto cístico como primer paso del
Real
Procedimiento
son “errores tramposos”
Aparente
La visualización errada le hace pensar al cirujano de que
esta alrededor de cístico cuando en realidad…..
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Técnica de la vista critica
Base de la vesicula
lecho visible
Dos y SOLO dos estructu
entrando en la vesicula
Strasbeg Sm. M Soper NJ An analysis of the problem of biliry
Injury during laparoscopic cholecystectomy J Am Coll surg 180:101-25, 1995
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Errores de malinterpretacion
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Cuando la “vista critica” no se la ve
•
•
•
•
•
Colangiograma a través de la vesícula
Fondo a cuello
Colecistectomía parcial
Convertir a vesícula abierta
Tubo de colecistectomía
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Cambiando la Cultura de la
Colecistectomía
• Una disección cuidadosa será suficiente
para prevenir las lesiones biliares???
O
Tenemos que cambiar la
Cultura de la colecistectomía
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Cambiando la Cultura de la
Colecistectomía
• La litiasis vesicular es una enfermedad
benigna.
• No es una cirugía que tiene que ser hecha
no importa lo que pase
• El beneficio de extirpar la vesícula es algo
menor comparado con el beneficio de evitar
una lesión de la vía biliar
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Cambiando la Cultura de la
Colecistectomía
• Debemos ensenar no solamente como evitar
una lesión pero más importante es evitar en
la zona peligrosa en la que puede ocurrir
una lesión
• Esto se aplica doblemente cuando se
convierte a una abierta y el problema se
transforma en una colecistectomía abierta
dificultosa
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Cambiando la Cultura de la
Colecistectomía
• Colecistectomia Subtotal
Bornman& Terblanche Subtotal chole~ystectomy:
For the difficult gallbladder in portal hypertension
and cholecystitis.
Surgery 1985;98:1-6
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Colecistectomía Subtotal
26 Pacientes
27% complications
• Fuga biliar(12%)
• Abcesos subhepáticos (12%)
• Infección de herida (8%)
• Litiasis residual del colédoco (4%)
COLLIN F. SHARP, Partial Cholecystectomy in the Setting of Severe Inflammation Is an
Acceptable Consideration with Few Long-Term Sequelae THE AMERICAN SURGEON March
2009 Vol. 75 249-252
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Cambiando la Cultura de la
Colecistectomía
Como terminar una vesícula difícil sin una
colecistectomía completa?
1. Colecistosmia
2. Colecistectomía incompleta
•
•
Dejando la pared posterior y cerrar el cístico
desde adentro con una jareta
Quemar la mucosa con el electrocauterio
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Escenarios de las Lesiones Biliares
• 80% reconocidas después de la operación
• 70% debido a malinterpretación de la
colangiografía
• Retardo en el diagnostico > de 5días
Reparación hecho por cirujano
• SIN experiencia en cirugía biliar 75%
complicaciones
• CON experiencia en cirugía biliar 25%
complicaciones
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
75 % complicaciones
B. J. Carroll Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation Surg
Endosc (1998) 12: 310–314
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
• Surgeons with expertise in bile duct repairs
had better
• results than primary surgeons (79% versus
27% success) in
• spite of the fact that they were dealing with
more challenging
• patients who were often in poor condition
B. J. Carroll Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation Surg
Endosc (1998) 12: 310–314
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Diagnostico, Cuando y Que hacer
1.- Diagnostico intraoperatorio
2. Diagnostico tardío
Pos operatorio inmediato
Pos operatorio intermedio (2-5 días)
Pos operatorio tardío(>10 días)
Chapman WC, J Gastrointest Surg. 2003, 7:412-416
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Diagnostico intraoperatorio
Antes de abrir conteste estas preguntas
Hay sangrado? Si
Abra
Pida ayuda inmediatamente
Voy a reparar la lesion? Depende si usted
tiene la capacidad tecnicas y experiencia
Para diagnosticar el tipo de lesion? NO Solo
si esta en condiciones de hacer una
reparacion mayor
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Diagnostico Intraoperatorio
• Recuerde que la mejor oportunidad de hacer
una reparación exitosa es LA PRIMERA
• La lesión se la puede empeorar tratando de
hacer un diagnostico o una reparación
fallida, LA PRIMERA reparación es la que
tiene mejor chance
• Los resultados en manos de cirujanos
biliares son MUCHO mejores en LA
PRIMERA reparación
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Diagnostico Intraoperatorio
No estoy en condiciones de reparar
• Control de la fuga de bilis
• Tubo intraluminal (la menor disección posible)
• Drenaje del área con un sistema cerrado o lo
que esté disponible
• Llame al cirujano que le va derivar el
paciente para ver si tiene alguna otra
sugerencia (muy importante)
• Transfiera el paciente inmediatamente
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Diagnostico Intraoperatorio
Estoy en condiciones de reparar la lesión
Convierta en cirugía abierta
Colangiografía si es posible
Evitar anastomosis primaria
Hepatoyeyunostomía
Anastomosis altas
Mercado MA, Surg Endosc 2003, 17:1351-1355
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Detección Pos Operatoria Inmediata
• Diagnostico
• Re operación laparoscopica o abierta
• Pancreaticocolangiografia (Dx y tratamiento)
• HIDA
• Paciente séptico o inestable solo drenaje y
diferir la reparación
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Detección Pos Operatoria Tardía
(>5dias)
•
•
•
•
Control de la sepsias
Drenajes externos
Stents si es posible
Reparación en 3-5 meses
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Aspectos Medico Legales
Antes
• Comunicación con paciente y la familia
• Informe al paciente de todos los riesgos
posibles de la operación
• Evalúe los factores de riesgos que pueden
predecir una operación difícil
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Aspectos Medico Legales
Después de la lesión
• Relato operatorio
• Como referir el paciente
• Como discutir con la familia y el paciente
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Relato Operatorio
• Haga el RO el día de la cirugía, cuando la
memoria está bien clara
• Antes de escribirlo o dictarlo haga una lista
de los puntos importantes
• Describa las condiciones durante la
operación en forma completa pero sin
exagerar.
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Relato Operatorio
• Describa la racionalidad durante la
identificación del conducto cístico y la
arteria
• Documente y describa las consultas hechas
con otros colegas
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Discusión con la familia
Comuníquese en términos que la familia
pueda entender, dibuje la lesión
No diga lo que no está seguro
Comunique todas las consultas hechas a nivel
local y con el cirujano al que le va a derivar
el paciente
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Factores que llevan a un juicio
• Cuando hay complicaciones debido a un
diagnostico tardío
• Complicaciones como resultado de tratar de
reparar una lesión que el cirujano no estaba
capacitado en hacerlo
• Falta de comunicación con la familia y
paciente (aunque duela no es el momento de
desaparecer)
B. J. Carroll Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in
litigationSurg Endosc (1998) 12: 310–314
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Como transferir el paciente
• Llame al cirujano que le va a enviar el paciente
• No oculte NINGUNA información aunque le
parezca estúpido lo que hizo
• Tenga en su libreta los números de los centros de
derivación
• Llame para ver la evolución del paciente y
converse con el cirujano que opero el paciente
para tener más detalles de la lesión
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Medico Legal
•
•
•
•
50% de los casos van a juicio
$ 1 millón es el promedio
86% fallo es a favor del paciente
Difícil de poder tener argumentos
B. J. Carroll Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in
litigationSurg Endosc (1998) 12: 310–314
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Resultados después de la relación
• 85-95% resultados positivos
• Lesiones vasculares concomitantes
incrementan las complicaciones
• Resultados positivos largo plazo
• 75% en manos expertas
• 25 % en manos SIN experiencia
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Resumen
• Las lesiones biliares son infrecuentes pero
desbastadoras
• La mayoría son evitables
• El reconocimiento temprano mejora los
resultados
• Si no tiene experiencia transfiera el paciente
lo antes posible
• Conozca sus limitaciones
Evitando Complicaciones en Colecistectomía Laparoscópica
Albert Einstein
Insensates: cuando haciendo
siempre la misma cosa esperamos
resultados diferentes
• Insanity: doing the same thing over and
over again and expecting different results
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