Conducta Agresiva en un niño con Síndrome de Asperger
Una Intervención Indirecta y Holística
Isabel Mª Cervera Pérez·, Javier Melgar Martínez··, y Gustavo Camino Ordóñez···
·Psicóloga clínica Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia
··Psicólogo clínico Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS-Zafra), Badajoz
···Psicólogo clínico Gibraltar Health Authority.
1ª y 2ªSesión:
INTRODUCCIÓN
Los niños con Síndrome de Asperger manifiestan dificultades en la interacción social.
Esto está vinculado con su limitado abanico de actividades o intereses, lo cual les puede
llevar a invertir poco tiempo con sus iguales y fracasar en el desarrollo de relaciones
apropiadas a su edad evolutiva.
Estos déficits pueden provocar problemas de comunicación y de conducta debido a los
escasos recursos interpersonales y limitada comprensión de fenómenos sociales. Esto
lógicamente, deteriora la vida familiar y empobrece la calidad de vida del niño, por
ejemplo reduciendo su repertorio alimentario debido al escaso impacto del aprendizaje
social.
El objetivo de esta intervención fue ayudar a un niño diagnosticado de Síndrome de
Asperger a manejar su conducta agresiva y hostil en el contexto familiar a través de una
intervención indirecta con la madre utilizando un aprendizaje estructurado desde una
aproximación cognitivo conductual, la cual contemplo el abordaje psicoeducativo de la
madre y otros aspectos colaterales como la conducta alimentaria del niño
MÉTODO
El número de sesiones llevadas a cabo fueron 11.
Se describen d las intervenciones llevadas a cabo
Tras la primera
sesión se construyen
dos
formulaciones, una basada en CBT y la segunda en
perspectiva sistémica. Estas se utilizaron para
desarrollar varios programas:
Una lista de situaciones donde se identificó donde y
cuando se producían los episodios agresivos y una
jerarquía de control fueron redactadas a partir de los
primeros datos obtenidos del “anger diary”.
Discusión sobre como plantear las sesiones de HHSS
(en presencia del hermano y guiar la conducta.
Negociación de las rutinas diarias y tiempo dedicado
a cada actividad. Se promovió la participación de
Marvin en estas tareas para hacerlo sentir parte de
la intervención.
Sara y el terapeuta estudiaron las actividades diarias
para construir una “visual time-table”
en la que
describir visual y cronológicamente lo que sucede. El
resultado revela que Marvin no desayunaba y que era
muy difícil para el prepararse por la mañana. La falta
de una rutina estable y problemas derivados como el
no poder ir al baño fueron incluidas en la lista de
problemas diarios.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Información psicoeducativa sobre AD y un programa
sobre alimentación fueron presentados y se esperaba
trabajar con ellos durante toda la intervención.
Marvin es un niño de 14 años que sufre de Sindrome de Asperger. Este
trastorno se diagnosticó hace dos años.
Con respecto a la dieta se identificaron alimentos
específicos que se presentaron de forma serial de
modo que los nuevos pares presentados fueran
incorporados cuando los previos fueran tolerados
(una porción entera). Se comenzó con Marvin
pesando 40kg
Durante la primera sesión con la madre (Sara) y el niño se identifica que el
paciente ha desarrollado un patrón de conductas agresivas durante el pasado
año. Marvin indica que se siente enfadado con frecuencia cuando está en
casa y que prefiere estar solo en lugar de pasar el tiempo con los miembros
de la familia a los que describe como ruidosos y argumentativos. Se identificó
también que el típico episodio de enfado se correlaciona especialmente con
el “ruido” que produce su hermano Alex, el cual intenta jugar o interaccionar
con él. El resultado de la interacción suele ser siempre conflictiva.
Una intervención previa con otro clínico sugirió que trabajar directamente con
Marvin era improductivo y debido al resultado de la terapia se negoció el
recomenzar con otro terapeuta esta vez re-emprendiendo la tarea con Sara.
Marvin acude a su escuela con normalidad y atiende un grado ajustado a su
nivel evolutivo.
Su padre biológico no vive en el hogar desde que se separó de su madre hace
siete años. En el hogar vive la nueva pareja de Sara desde hace cinco años.
Alex tiene cuatro años. Sara informa que desde que Alex es más autónomo
los problemas han aumentado significativamente lo cual tiene como resultado
que Marvin acabe desobedeciendo a los adultos. Esto no suele ocurrir cuando
pasa un fin de semana con el padre biológico, ambiente en el cual no existen
problemas.
La hipotesis preliminar sugiere que debido al trastorno de espectro autista
que experimenta el niño, el cual supone una merma en su capacidad para
interaccionar
socialmente,
Marvin
tiende
a
manifestar
problemas
conductuales y de comunicación. Estos problemas derivan de la presión del
medio a que el niño maneje situaciones complejas mientras que sus recursos
para comprenderlas sean limitados y por tanto faciliten reacciones explosivas
y de evitación. Estas conductas eliminan el “ruido” y el conflicto con lo que
constituyen lo que se viene a llamar “safety behaviours” (conductas de
seguridad que mantienen al niño a distancia del problema que no logra
solventar).
Además del problema emocional que ya era conocido en la intervención
previa, otros asuntos fueron objeto de negociación terapéutica, como las
rutinas (no cuidar de la habitación, retrasarse por las mañanas para ir al
cole), alimentación (evitar desayuno, tener una escasa variedad alimentaria y
IMC bajo)y problemas con el sueño. Se negoció los siguientes objetivos:
controlar la rabia, incrementar las habilidades sociales, incrementar la
tolerancia a una mayor variedad de alimentos y mejorar las rutinas en casa
(i.e. reestablecer un mejor patron de sueño, resolver las dificultades a la hora
de estar listo para el colegio)
Sesión 3 a 10
Durante la segunda parte se trabajó con los episodios
de agresión y rabia a través del registro de los mismos y
su procesamiento. Esto se llevó a cabo con el intenso
trabajo de Sara la cual promovió el registro de
pensamientos y emociones asociadas a dichos
episodios. Marvin trabaja con “anger management” y
practica respiración antes de experimentar un episodio
de rabia. Alrededor de la sesión seis Sara informa que
las mañanas están siendo más fáciles. Al mismo tiempo
Marvin empieza a tomar desayunos (cereales con leche).
Se explica a Marvin que no puede pasar a la siguiente
actividad hasta que no haya terminado con la anterior.
Sara tampoco desayunaba y se le encomendó que lo
hiciera para reforzar conducta vicaria. Sobre la sesión 8
Sara informa que está más relajada y sobrelleva la vida
familiar mucho mejor. Se realizan contrastes de
pensamientos para facilitar “Alex Time” y se
proporcionan instrumentos de juego y conducta vicaria.
El padre adoptivo empieza a colaborar a partir de la
sesion 6. Dos series de alimentos se presentan durante
todo el programa: una con un sabor de yogur y un sabor
de cereal nuevo y la segunda con pork pie y aceitunas
verdes. En la sesión 10 Marvin se ve más capaz de
comunicar afecto a sus familiares.
Sesión 11
En la última sesión Sara y Marvin atendieron juntos la
clinica y compartieron sus impresiones sobre el
proceso terapéutico. Marvin dijo que la casa estaba
ahora más tranquila. También informó de que estaba
satisfecho con la reducción del conflicto y los
episodios de rabia. Sus horas de sueño mejoraron y
su peso aumentó en 6.8kg, lo cual también le produjo
satisfacción.
CONCLUSIONES
Sara monitorizó el progreso con un diario el cual indica que hubo una
reducción en la frecuencia de los episodios de rabia y agresión. Durante
la sesión 10 Marvin mostraba sólo dos episodios por semana (ver Tabla
3). Considerando que durante el curso de la terapia Alex tuvo que
aprender a jugar con su hermano en lugar de evitarlo, se considera que
esta frecuencia de conflicto es baja. “Alex Time” y las HHSS ganadas
redujeron el impacto de disparadores de agresión y conducta evitativa.
Indirectamente, la autoconfianza obtenida y el afrontamiento de
situaciones interpersonales también pueden haber contribuido al cambio.
Esto puede ser debido al aumento del tiempo “socializandose” y el
proceso cognitivo y perceptual que implicó re-ajustar su concepto de vida
familiar a otro más adaptativo. La ingesta y el peso mejoro (Tabla 2) así
como su mejor respuesta ante una rutina estructurada que supuso una
mejora dramática en la vida y funcionamiento familiar.
Referencias bibliograficas
Attwood, A. (2004). Cognitive behavior therapy for children and adults with Asperger´s Syndrome (Behaviour Change, 21, 3, 147-161
Tafrate& Kassinove (2002) Anger management: the complete guidebook for practitioners. Impact publishers, Atascadero# Brown, Spencer & Swift (2002) A parent training
programme for chronic food refusal: a case study. British Journal of Learning Disabilities, 30, 118-121.
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