Human Error
Marisol Gonzalez
110688
Mariel Iguiniz
108702
Juan Carlos Palacio 104752
Michael Lodemann
202821
Jair Cruz
110665
Indice
Definicion de error humano
Error humano
Clasificacion de error humano
Prediccion de errores humanos
Validacion de la identificacion de errores
humanos
TAFEI
SHERPA
Error Humano
Error Humano
- Los errores a los que nos enfrentamos en el día
a día con la tecnología. (programar una video
casetera, Programar mi correo de voz, etc.)
- Las personas tienden a culparse a si mismas
por las fallas producidas
esto no siempre es correcto.
Lo que impide tener una
idea clara de lo que es el error humano.
Error Humano
“El error del piloto fue realmente del
diseñador” (1940 ´s)
El diseño reduce importantemente los errores
humanos. (Chapanis 1999)
Diseños tolerantes a fallas
Error (diseño)
El error humano no es solo una cuestión
de cometer fallas individuales. Estas son
producto de un diseño que permite que
estas se generen. (Reason, 1990)
¿Piensa cuando fue la ultima vez que te
enfrentaste a un problema con la
tecnología?
1. ¿Con que fin estaba utilizando el
aparato?
2. ¿Que salio mal?
3. ¿Como supo que algo andaba mal?
4. ¿Por que piensa que salio mal?
Error Humano
¿Falla de la persona o falla del diseño?
¿Falta de inteligencia o falta de
Información?
¿Falta de Habilidad o falta de guía?
Tipos de
errores
Humanos
Falla de Atención
- Intromisión
- Omisión
- Inversión (camino contrario)
- Fuera de Orden / No seguir pasos
Descuido
Acciones
no deseadas
Actividad
Humana
Lapsus
Equivocación
Acciones
deseadas
Romper reglas
Falla de Memoria
- Omitir paso
- Perdida de lugar en
la secuencia
- Olvidar la intención
- Proceder equivocado
Violación
(Reason, 1990)
Tipos de errores Humanos
Asociados a mecanismos
psicológicos
Descuido
Actividad
Humana
Lapso y
Error de modo
Equivocación
Equivocacion y
Error de modo
Ejecución de la acción
Memoria
Planteamiento e intención de la acción
Interpretación y evaluación de
la situación
Wickens (1992)
Error (modo)
Error de modo:


Cuando el piloto sube el tren de aterrizaje aún
cuando está en tierra (Wickens 1992)
El tren de aterrizaje debe ser inoperante si el
avión se encuentra en tierra. (Chapanis 1999)
Clasificación de los errores
La clasificación de los errores puede ser
utilizada para anticipar que podría salir
mal en cualquier tarea.
Potencialmente cualquier tarea o actividad
puede estar sujeta a un “descuido”,
“lapso” o “equivocación”.
Predicting Human Error
Existen muchos métodos para identificar el error
humano.
Casi todas las técnicas tienen 2 problemas comunes.
1.- Contexto en el que se desarrolla el evento
(Hollnagel, 1993)
2.- Existe mucha dependencia basada en el
juicio del analista.
Por lo tanto es necesario que el analista sea un
experto en la técnica, así como operando la
máquina que se va a analizar, si se pretende ser
realista en el análisis.
Técnicas o metodologías
Consideraremos dos técnicas por las inherentes
diferencias con las que sus métodos trabajan.


SHERPA (Systematic Human Error Reduction and Prediction
Approach) es un método divergente: funciona asociando hasta
5 modos de errores en cada acción.
TAFEI (Task Análisis For Error Identification) convergente:
funciona identificando las posibles transiciones entre los
diferentes estados de un dispositivo.
Las dos utilizan la descripción normativa de
comportamiento HTA (hierarchical task análisis). HTA
dice que la ejecución de una tarea puede ser expresada
en términos jerárquicos de goles, operaciones y planes.
(18.2)
SHERPA
Cada tarea puede ser clasificada dentro
de cinco tipos básicos. En esencia indica
qué modo de error es posible (creíble)
para cada tarea, basada en el juicio del
analista, y requiriendo una entrada
realista.
SHERPA
Metodología:
1.- El proceso comienza con el análisis de actividades usando HTA.
2.- Cada tarea debe ser clasificada en una taxonomía: (18.4)
- Acción
- Reparación
- Checking
- Comunicación de la información
- Selección
3.- Para cada “posible” error se hace una descripción de la forma
en la que el error ocurriría, la probabilidad de orden en que
ocurriría (Low, Médium, High), si es crítico, y remedios potenciales
(18.5 errores básicos programando una VCR).
El propósito de SHERPA no es solamente identificar errores
potenciales en el diseño actual, sino servir de guía para futuros
diseños.
TAFEI
Está basado en la interacción de la persona y la
máquina. Se mapea la actividad humana en cada uno
de los estados de la máquina (18.4).
El análisis consta de 3 componentes principales:
 HTA (describe actividad humana)
 Diagramas de espacio-estado (describe actividad de
la máquina)
 Matrices de transición (provee un mecanismo para
determinar actividad potencialmente errónea en la
interacción del humano y la máquina)
TAFEI
Metodología:





1.- Definición del sistema.
2.- Análisis separados de la actividad humana y los estados de la
máquina.
3.- HTA (18.3) y diagramas de estado-espacio se combinan para
producir una descripción de la interacción humano-máquina (18.5)
4.- Del diagrama TAFEI se crea una matriz que especifica cada
transición y la localiza dentro de alguna de las categorías siguientes:
imposible, ilegal o legal.
5.- Las transiciones ilegales se convierten en errores potenciales,
dando lugar a considerar cambios pertinentes.
Estas predicciones sirven de base para los diseñadores para
cambiar o rediseñar las video caseteras. Como el ejemplo de
SHERPA, la finalidad del análisis es guiar a los diseñadores para
hacer productos tolerantes a errores.
Validación de la
Identificación de Errores
Humanos
(HEI)
Técnicas a evaluar
Technique for Human Error Rate
Prediction (THERP)
HAZard and OPerability study (HAZOP)
Skills Rules Knowledge Model (SRK)
SHERP
THERP
(Technique for Human Error Rate Prediction)
Swain & Guttman. 1983


Desempeño humano descompuesto en
pasos básicos de acciones.
La tasa de error humano depende del modo
de error.
THERP
Metodología:
1) Información relevante
2) Pasos básicos
3)
4) Modo de error
5) Factor de Modelado de Desempeño
6) Dependencia entre pasos
THERP …
7)
8) Recuperación
9) Análisis de sensibilidad
THERP
* Modos de error
Omisión

Falta de acción esperada
Comisión

Innecesaria
Orden indebido
-

Objeto o

Intensidad o duración inapropiada


errónea
THERP
* Factores de Modelado de
Desempeño
E x te rn a l P S F
S itu a tio n
• s tru c tu re
• e n v iro n m e n t
• w o rk p e rio d
• w o rk s h ift
……
Ta s k a n d to o ls
• p e rc e p tio n
• m o tio n
• c o m p a tib ility
• p re d ic tio n
……
S tre s s o r
M e n ta l
• a b ru p tn e s s
• d u ra tio n
• w o rk s p e e d
• w o rk lo a d
……
P h y s io lo g ic a l
• d u ra tio n
• fa tig u e
• d is c o m fo rt
• h u n g e r, t h irs t
……
In te rn a l P S F
•
•
•
•
•
•
•
tra in in g
e x p e rie n c e
s k ill
p e rs o n a lity
in te llig e n c e
m o tiva tio n
m e n ta lity
……
HAZOP
(HAZard and OPerability study)
Kletz. 1974.


Grupal
Palabras clave : no, menos, parte de, tan
bueno como, reverso, otro que
HAZOP
Metodología:
Seleccionar proceso
Análisis
Explicar procesos/metas
Establecer metas y tiempos
L
Resumen
SRK
(Skill- Rules- Knowledge model)
Rasmussen. 1981

3 niveles de desempeño

Teoría popular, base.
SHERPA
(Systematic Human Reduction and
Prediction Approach)
Embrey. 1986

Basado en habilidades / reglas

Diagrama
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
(Barber & Stanton 1994) Technique which
methodically describes the human–machine
interaction, in order to locate and classify
potential errors
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
Combines HTA (Hierarchical Task Analysis –
human activity) with SSD (State Space Diagram
– machine activity) in a TAFEI-Diagram of
human-machine interaction
From the TAFEI-Diagram a transition matrix is
derived, where each transition is classified as
legal, illegal or impossible
Sequence
diagram for a
complete
TAFEI
analysis
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
Example:
Programing a VCR
Define
components
and materials
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
HTA –
Hierarchical
Task Analysis
(Human actions)
SSD –
State-Space
Diagram
(Machine actions)
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
SSD – State-Space Diagram
VCR on,
tape inserted …
1
2
VCR off,
tape inserted …
Record mode,
VCR on…
Record mode,
VCR off…
Front cover down,
VCR on…
3
TAFEI-description
of human-maschine
interaction
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
Values of transition matrix fields:
--- : Impossible – the transition cannot
be performed
I : Illegal – the transition can be
performed, but it does not lead to
the desired outcome
L : Legal – the transition can be
performed and is consistent with
achieving the task goal
TAFEI-description
of human-maschine
interaction
?
TAFEI-description
of human-maschine
interaction
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
Transition matrix
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
---
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
?
TAFEI-description
of human-maschine
interaction
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
Transition matrix
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
---
L
3
4
5
6
7
8
9
10
11
?
TAFEI-description
of human-maschine
interaction
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
Transition matrix
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
---
L
I
4
5
6
7
8
9
10
11
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
….and so on….
….until:
.…or you have finished
the table 
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
Transition matrix
1
2
3
4.5
5
6
7
8
9
10
11
1
---
L
I
---
---
---
---
---
---
---
---
2
L
---
L
I
---
---
---
---
---
---
---
3
L
---
---
L
---
---
---
---
---
---
---
4.5
I
---
---
---
L
I
---
---
---
---
---
5
I
---
---
---
---
L
I
I
---
---
---
6
I
---
---
---
---
---
L
I
---
---
---
7
I
---
---
---
---
---
L
L
---
---
---
8
I
---
---
---
---
---
---
---
L
---
---
9
I
---
---
---
---
---
---
---
---
L
---
10
I
---
---
---
---
---
---
---
---
---
L
11
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
TAFEI – Task Analysis For Error Identification
And what for?
Illegal transitions are identified as potential
errors, so…
…the designers of machines or software may
get a better overview in order to improve their
products.
SHERPA
Systematic Human Error Potential
Analysis [Embrey, 1986]
Failure Modes Effects Analysis of Human
Behaviour
SHERPA Failure modes:
Flowchart for SHERPA
Define problem
HTA
Apply failure mode
Select tasks
Define solution
Propose cause
SHERPA Failure Modes
Plan
Action
Check Retrieve Information Select
P1: ignore
preconditions
A1: action too
long / short
C1: omit
check
R1: no information
I1: no information
S1: omit
selection
P2: wrong
plan
A2: action
mistimed
C2: check
incomplete
R2: wrong
information
I2: wrong information
S2: wrong
selection
P3:
inappropriate
plan
A3: action in
wrong direction
C3: right
check on
wrong object
R3: incomplete
information
I3: information incomplete
P4: plan too
soon / late
A4: action too
little / much
C4: wrong
check on right
object
P5: steps in
wrong order
A5: misalign
C5: check
mistimed
A6: right action
on wrong object
A7: wrong
action on right
object
A8: omit action
A9: action
incomplete
Play mode
Enter/ Skip/ Display
Repeat Search
Play
Stop
Action
Failure Cause
Play CD
Wrong flange
Raise lid A6
Effect
Redesign
One flange
Show CD in
Lid to click
A8
A9
Forget
Not far enough
Lid not lifted
“
Lid too low
Insert
CD
Close lid
A6
A8
Wrong CD
No CD
Wrong music
No music
Show CD title
Show CD in
A6
A8
A9
Lower flange
Forget
Not closed
Lid not closed
“
“
Lid to click
Press
Play
A6
Wrong key
CD doesn’t play Label design;
key location
Aplicando SHERPA
Casos de éxito en compañías donde la
seguridad es vital.


Evaluación de la distribución de la energía
(Glendon & Stanton).
Extracción de petróleo (Stanton & Wilson).
Evaluación en la Distribución de la energía.



Se estudió la implementación de un nuevo sistema para el
manejo de la seguridad (errores potenciales).
Reestructuración de actividades.
Separar la parte operacional del S.D.E. del mecanismo
administrador de seguridad.
1994
1997
90
80
Error Potencial
70
60
50
40
30
20
10
0
Low
Medium
Probabilidad
Extracción de petróleo.


La industria carecía de un método robusto en sus
prácticas de trabajo.
De acuerdo a los riesgos de sus actividades se
obtenía información de estrategias para hacer el
ambiente de trabajo más seguro.
160
140
Error Potencial
120
100
80
60
40
20
0
Monitor
Detect
Tarea
Deal
Conclusiones
La mayoria de las tecnologias inducen a
errores completamente predecibles.
Metodos como SHERPA o TAFEI
producen datos confiables y validos.
Metodos ergonomicos deben ser
utilizados como parte fundamental del
diseño para reducir errores.
Descargar

HumanErrorID