¿Cómo Maximizar el Uso y Acceso a las Prestaciones
y Servicios del Plan Básico de Salud y el Seguro sobre Riesgos Laborales?
Santo Domingo, República Dominicana
24 de Marzo de 2010
Maximización y Reclamo del Plan de Servicios de Salud del SFS
Dr. Pedro Ramírez Slaibe
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
Cambio en el Modelo de Atención en Salud
Ventajas para el Afiliado al SDSS
Cambio en el Modelo de Atención en Salud
Ventajas para el Afiliado al SDSS
Rápido crecimiento del gasto
Excesivo número de especialistas
Falta de coordinación entre niveles
de la estructura asistencial
Utilización inadecuada de la
tecnología
Principios de
la Reforma
R
E
F
Aumento de la esperanza de vida
Cambios en el perfil
epidemiológico
Aceleración de la innovación
tecnológica
O
R
Acceso inequitativo a los
servicios
M
Insatisfacción del usuario por la
falta de servicio personalizado
Objetivos
de salud
Objetivos de
la Reforma
A
Modelo
atención
1.Mejorar logros de salud alcanzados
2.Enfrentar los desafíos del envejecimiento
3.Disminuir las desigualdades
4.Satisfacer necesidades y expectativas de
la población
1. Un mayor énfasis en la promoción y
prevención
2. Reorientación de recursos hacia la
atención primaria
3. Conformación de redes asistenciales
4. Habilitación y acreditación de
Prestadores de Servicios de Salud
5. Certificación del recurso humano
6. Uso de la tecnología basado en
evidencia científica
7. Predominio de mecanismos de
retribución según población a cargo
8. Sistemas de control de calidad
Cambio en el Modelo de Atención en Salud
Ventajas para el Afiliado al SDSS
1.Mejorar logros de salud alcanzados
2.Enfrentar los desafíos del
envejecimiento
3.Disminuir las desigualdades
4.Satisfacer necesidades y expectativas
de la población
MODELO
BIENESTAR
EQUIDAD
COMPETENCIAS
PROVISION SERVICIOS
PDSS
RESPUESTA A
NECESIDADES
GESTION DE RECURSOS
ADMINISTRACION DEL
SISTEMA
PERFIL EPIDEMIOLOGICO
PERFIL DEMOGRAFICO
MAPA DE RIESGOS
CONCEPTO CULTURAL DE SALUD
PERCEPCION DE SALUD
PERCEPCION DE RIESGOS
PERCEPCION DE LAS INTERVENCIONES
SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA
GENERACION DE RECURSOS
GESTION DE RIESGOS
GESTION CLINICA
Adaptado de la Universidad Nacional de Colombia. Unidad Nacional de Servicios de Salud-UNISALUD
Cambio en el Modelo de Atención en Salud
Ventajas para el Afiliado al SDSS
El Modelo de Salud se inscribe en la función de rectoría del
Sistema Nacional de Salud y tiene como objetivo mejorar el
estado de salud tanto como sea posible durante todo el
ciclo de vida y disminuir la mortalidad y la discapacidad
prematuras, sin incrementar el volumen de recursos
consumidos. De ahí que, el ente rector formula un Modelo
para fijar las reglas que modulen el comportamiento de los
diversos actores, definen la inversión y el entrenamiento,
maximicen la distribución de recursos y orienten la
prestación de los servicios.
% reducción muertes
27
19
43
% gastos en salud
Biología humana
Entorno
7
1,6
1,5
Estilos
vida
90
Servicios
de Salud
11
Dever. Alan G.A.
El Continuo de los Servicios de Salud
Promoción
de la Salud
Prevención
de enfermedades
Cuidados
institucionales
especializados
Bienestar
Mantenimiento
de la salud
Cuidado propio
Atención en
instalaciones de salud
Cuidado a nivel
familiar y
comunitario
Adaptado de la Canadian Public Health Association, Focus on Health: Public Health in Health Services Restructuring, 1995.
MOVIENDO LA POSICION
DE LAS INTERVENCIONES
El balance de la continuidad de la atención
COMUNIDAD HOGAR AMBULATORIOS
HOSPITALES INSTITUCIONES ESPECIALIZADAS
+
+
++
+++
++
++
++
+++
++
+
Pan American Health Organization (PAHO)
MODIFICANDO LA NATURALEZA
DE LAS INTERVENCIONES
PROMOCION
+
++
PREVENCION
+
++
PROTECCION CURACION Y CUIDADOS REHABILITACION
++
+++
++
+++
++
+
Pan American Health Organization (PAHO)
Cambio en el Modelo de Atención en Salud
Ventajas para el Afiliado al SDSS
MODELO DE SALUD
LINEAS DE ACCION
CAMBIO PATRON
SINIESTRALIDAD
GESTION CLINICA
CAMBIO MAPA
INDIVIDUAL DE
RIESGO
CAMBIOS
DETERMINANTES
SALUD COLECTIVA
GESTION DE LA SALUD
GESTION DEL RIESGO
IMPACTO POSITIVO EN LA SALUD DE LOS USUARIOS
SERVICIOS NIVEL III y IV DE ATENCION
Emergencia
Consulta Medica de Alta Especialidad en Hospitalización
Consulta Medica de Alta Especialidad Ambulatorio
Hospitalización
Cirugía de Alta Complejidad
Enfermedades Catastróficas
Cuidado Intensivo
Rehabilitación
Referencia y contrarreferencia
Hemoterapia
Quimioterapia
Radioterapia
Apoyo Diagnóstico en Internamiento y Ambulatorio
Medicamentos Ambulatorios y en Hospitalización
Nivel IV
SERVICIOS NIVEL I DE ATENCION
Prevención y Promoción
Urgencias
Consulta General
Imágenes de Diagnostico Radiológico
Exámenes de Laboratorio
Medicamentos
Atención Materno Infantil
Inmunizaciones
Atención Domiciliaria
NIVEL II
NIVEL III
SERVICIOS NIVEL II DE ATENCION
Emergencia
Consulta Medica Especializada Ambulatoria
Consulta Medica Especializada en Hospitalización
Hospitalización
Partos y Cesáreas
Cirugía
Imágenes de Diagnostico Radiológico
Medicamentos Ambulatorios y en Hospitalización
Apoyo Diagnóstico en Internamiento y Ambulatorio
Laboratorios Ambulatorios y en Hospitalización
NIVEL III
NIVEL III
Referencia y contrarreferencia
NIVEL II
NIVEL II
NIVEL II
NIVEL II
NIVEL II
NIVEL II
NIVEL II
Referencia y contrarreferencia
MODELO DE ATENCION
11
AFILIADOS RC
AL
01/09/07
Nivel I
puerta
entrada
Nivel
II, III Y IV
tratamiento continuo
enfermedades crónicas
mujeres gestantes
atención pediátrica
con cobertura
de salud
Nivel
II, III Y IV
Condición
especial
ANTES
01/09/07
Habilitación
Protocolización
Contratación
Sistema
referencia y
retorno
SISALRIL. Resolución Administrativa No.00122-2007
Sobre el acceso a la prestación de los servicios de salud del PDSS, d/f julio 3 de 2007
12
Cambio en el Modelo de Atención en Salud
Ventajas para el Afiliado al SDSS
1. Mejores resultados de salud a nivel poblacional
2. Mayor equidad en el nivel de salud y en el
acceso a los servicios
3. Mejor eficiencia global del sistema, menores
costos
4. Mayor satisfacción de los usuarios con los
servicios de salud
Dra. Mirta Roses Periago XXIX Reunión de Ministros de Salud del Área Andina , Quito, Ecuador
Gracias
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