Trastornos de la conducta
alimentaria
Paidopsiquiatría
Dr. JosepTomas Dra. Anna Bielsa
UAB.
Importancia del problema
• Tipo de alteración donde concurren
– Alt. de la percepción emocional y cognitiva del aspecto
físico,
– De la alimentación,
– Conducta alimentaria perturbada con alt. del equilibrio
y funcionamiento corporal
• Suelen conceptualizarse como trastornos del
desarrollo,
– asociado a los problemas específicos de la juventud
• Alteraciones relativamente frecuentes
– Requieren intervención compleja y amplia
– Hay tratamiento efectivo en general
• Con cierta vulnerabilidad hacia la recurrencia
Cual es el criterio DSM-IV
• Se reúne bajo el epígrafe de trast. de la conducta
alimentaria
• Las alteraciones de la imagen corporal pueden
expresarse como:
– “Distorsión de la percepción”
– “Negación de la gravedad de la pérdida de
peso”
–Diferenciar:
• Recoge dos formas:
Adolescente(12/16)
– Anorexia
Joven(18/22)
–Anorexia
– Bulimia
–Bulimia
–Anorexia/bulimia
C u a les so n lo s criterio s clín ico s p a ra el
d ia g n o stico d e la an o rex ia ?
• Incapacidad para m antener el peso corporal en el
lim ite establecido com o norm al en relación a su
edad y altura (por debajo del 85 % de lo esperado)
• M iedo intenso a engordar o a estar obeso
• P erturbación de la percepción de su im agen
corporal
• E n m ujeres post-m enárquicas presencia am enorrea
• E l D S M -IV distingue: el tipo restrictivo y el
bulím ico/purgativo. E l restrictivo no presenta
atracones ni se purga, el otro tipo alterna fases
restrictivas y otras con atracones y purgas
C u a les so n lo s sín to m a s físico s d e la
a n o rex ia ?
• T íp icam en te lo s sínto m as físico s in cluyen :
– L a n u g o , p erd id a d e ca b ello
– P iel seca , o jo s h u n d id o s,
– E m a cia ció n , ca q u ex ia
– In to lera n cia al frío, b ra d ica rd ia
– H ip o ten sió n , ed em a y h ip o term ia
C o m o esta , co m o se co n d u ce el a n o réx ico ?
•
P u ed e estar aten to, en estad o d e alerta y alegre o triste
y aislad o, segú n el estad io d e su en ferm ed ad
•
A l in icio su elen estar h ip eractivos, p ero h acia el fin al
p u ed en ser m u y a p áticos
•
P u ed en p resen tar oscilacion es d el h u m or, con cierta
rigid ez d e p en sam ien to, ju n to a u n h ab ito con trolad or y
m a n ip u lativo
•
P resen tan u n a actitu d d e fen siva d e n egación d e su
en ferm ed ad con in telectu alización asociad a
•
S u s id eas so n con trad ictorias y con trarias en tre si; n o
d isp o n e d e cap acid ad p a ra in tegrarlas
•
F recu en tem en te d escon fían d e los d e m ás, son
p erfeccion istas p resen tan u n a p erson alid ad o b se sivo an an cástica, aislam ien to social y d éficit en la
ex p resivid ad afectiva. L a m ayoría p resen tan
h ip osex u alid ad
C u ales son las com plicacion es m edicas de la
an orexia
• G astroin testin al
– D escen so d e la m otilid ad
– S ob recarga h ep ática:
am iloid osis
– C om p resión agu d a vascu lar
d el d u o d en o
• C ardiovascu lar:
– B rad icard ia
– A rritm ia
– H ip oten sión
– F racaso con gestivo
card iaco
– P rolap so d e la válvu la
m itral
• H em atológico
– P an cito p en ia
• R en al
– U rem ia elevad a
– D iab etes in síp id a p arcial
– L itiasis
• E squ elético :
–
O steop orosis
• E n docrin o :
– D escen so d e T 3
– A u m en to reversib le d e T 3
Cual es la incidencia de la anorexia
• La prevalencia entre adolescentes ha aumentado en estos
últimos 50 años
– Mas en países occidentales e industrializados
– En mujeres de clase media/alta
– Cada vez mas en mas variación étnica y socioeconómica
• En estudio evolutivo de 50 años (Minnesota) la incidencia:
–
–
–
–
–
Entre 35/39: 16.6 por 100.000 al año
Entre el 49/54 hasta un 7 por 100.000 (posguerra)
Entre el 80/84 hasta un 26,3 por 100.000
La tasa de incidencia entre las mujeres de 20 fue constante
La tasa de mujeres entre 15-25 años se incremento
significativamente
• La tasa de incidencia global para mujeres: 14.6
• La tasa de incidencia para varones fue de 1.8
C u a les so n la s ca ra cterística s clín icas y
• 1)
d em o g rá fica s d e la a n o rex ia
• S u p revalen cia es ap ro xim ad a m en te d e 0.5 % d e la
p ob lación fem en in a. 9 0 % d e los an oréxicos son
m u jeres
• L a ed ad d e in icio es b im od al, u n a el p eriod o
p u b eral y otra en el p eriod o fin al d e la ad olescen cia
in icio d e la ju ven tu d . G en eralm en te en tre los 12/14
y los 20/30 añ os d e ed ad
• E stos p acien tes son p o r d efin ición m u y d elgad os
(caq u écticos)
• L a p ractica d e ejercicio es co m ú n y ritu alizad o
(ob sesivo) en la an orexia.
• E l cu rso d e la en ferm ed ad p u ed e cron ificarse
• 2)
• E l p o rcen taje d e d ep resió n m ayo r
co n cu rren te es su p erio r al 5 0 %
• A u n q u e el ab u so d e su stan cias y el in ten to
d e su icid io so n p o co frecu en tes la m u erte d e
esto s p acien tes o scila alred ed or d el 1 0 %
d eb id o a la arritm ia secu n d aria a la
h ip o caliem ia o al bajo p eso
• 3)
• A lo s cin co -d iez año s d e ev o lu ció n el ín d ice
d e rem isió n to tal es d e u n 4 0 %
• U n 3 5 % están alred ed o r d e u n 8 5 % de su
p eso id eal o co rrecto p ero m an tien en u n a
alteració n en relació n co n la alim en tació n
• U n 2 5 % tien en u n an o rex ia cró nica
Hay otras opiniones sobre la incidencia
de la anorexia?:
• Lucas:
– La forma mas grave y resistente de la anorexia
ha permanecido siempre constante
– El incremento entre los 15-24 años coincide
con la época en que los media promocionan la
imagen de delgadez
– Los adolescentes son mas vulnerables a la
presión cultural y desarrollan formas mas leves
ligadas a la presión sociocultural
C u ales son los criterios para el diagnóstico
de la bu lim ia
• E p isod ios recu rren tes d e “atracon es”
– (con su m o ráp id o d e u n a gran can tid ad d e co m id a en u n
tiem p o corto, m en or d e d o s h oras gen eralm en te)
– T em or a n o ser cap az d e d ejar d e co m er cu an d o el
“atracón ” se h a d esen cad en ad o
• A p arición d e u n a con d u cta com p en satoria
– A u toin d u cciòn d e vó m itos
– A b u so d e laxan tes o p u rgativos
– D ieta severa co m p en sa toria, ayu n os p osteriores o p revios
a los “atracon es”
• L os “atracon es” d eb en p resen tarse com o m ín im o u n
p ar d e veces en sem an a d u ran te tres m eses
• D eb e existir u n a p reocup ación elevad a o in ten sa sob re
el p eso y la form a corp oral
Y de la Bulimia..,
¿cual es su incidencia?
• Flament en Francia, sobre 3527 estudiantes de
secundaria, encontró:
– Mayor nivel de preocupación entre la niñas que
entre los niños sobre: peso corporal, silueta, dieta,
atracones bulímicos, vómito autoprovocado,
laxantes, medicaciones adelgazantes
– Una tasa de bulimia de 1.1 % en niñas y 0.2 % en
niños
– La bulimia parece ser mas frecuente entre las
mujeres mas mayores que no entre las adolescentes
y jóvenes
• La mayoría de pacientes inician la enfermedad de
la bulimia al final de la adolescencia
C u ales son las características clín icas de la
bu lim ia?
•
L a in cid en cia es d e 0.6 -0.8 % en m u jeres
– Ju n to con la an orexia es u n d esord en fu n d am en talm en te
fem en in o (rela ción 9:1)
– In icia al p rin cip io d e la ju v en tu d , p oco an tes d e los 20 añ os
y oscila en tre los 12 -40
•
E l p eso gen eralm en te es n orm al
– S e asocia con : ejercicio físico “ritu alizad o”, ay u n os,
con d u ctas p u rgativ as, v óm itos au toin d u cid os, ab u so d e
laxan tes, u so d e d iu réticos .
•
A d iferen cia d e la A n orex ia los in ten tos d e su icid io y el
con su m o d e su stan cias p sicoactivas son b asta n te
frecu en tes, tales com o:
– D rogas estim u lan tes, cocaín a, an fetam in as
•
T ien d e a cron ificarse, existen m ú ltip les recaíd as.
– L a rem isión en segu im ien to d e 10 añ os es d e u n 50 %
Q u e h a lla zg o s físico s so n m a s frecu en tes?
• M areos, vértigos, hipotensión, parotidom egalia,
– P rob lem as d en tales con h erid as en los n u d illos
d eb id o a los “atracon es” y a la au toin d u cción d el
vom ito
• M édicam ente:
– A lteracion es electrolíticas (K d escen d id o, C l
d escen d id o, d esh id ratación y alcalosis),
– T rastorn os gastroin testin ales, (d olor al tragar,
esofagitis, p arotid om egalia, colon catártico,
estreñ im ien to),
– P rob lem as d en tales (caries, p erd id a d el esm alte
d en tal)
• L a m ay oría de estas alteraciones son secundarias
a los vóm itos crónicos y al abuso de laxantes
C o m o lo en co n tram o s a l p a cien te b u lím ico ?
•
O tros sign os a p arte d e los p rop ios al trastorn o
alim en tario son raros
– S u elen ser socia lm en te su p erflu os, au n q u e los d e m ás los
p ercib en co m o “fu ertes” y “gen erosos”
– T ien e escasa o p ob re au toe stim a, in tim id ad con flictiv a
(d ificu ltad en la in teracció n afectiva),
– D éficit en la p rop ia co m p r en sión d e su s sen tim ien tos,
d ificu ltad en el m an ejo d e la an gu stia, con in to leran cia a
la fru stración
– P resen tan sen tim ien tos d e tip o d ep resivo en for m a
oscilan te
– P reocu p ación in ten sa p or la co m id a y sob re tod o los
“atracon es”
•
D eb e p regu n tarse siem p re sob re otros trastorn os d el
con trol d e los im p u lsos tales com o: h u rtos, a b u so d e
d rogas o su sta n cias p sicoactivas in ten tos d e au tolisis
Otros comentarios de carácter
sociocultural
• Hay trastornos menores inespecíficos con alteraciones
moderadas de la conducta:
– Entre un 40-60 % de los alumnos de US hacen dieta para
controlar su peso
– El significado de hacer dieta varía de unos a otros
– Un 13 % se provoca el vómito o consume productos
dietéticos adelgazantes , laxantes o diuréticos
– Entre un 30-40 % de los universitarios reconoce estar
preocupada por su peso
– El trastorno alimentario “inespecífico” es más frecuente
entre los jóvenes que el “específico”
• El estudio sistemático de los varones es escaso y poco
claro
• Las mujeres presentan bulimia respecto a los varones
en una proporción de 5 a 1
¿Cursan estos trastornos de forma aislada
o se asocian a otras patologías mentales?
• Un 63 % presenta un trastorno afectivo crónico
(Herzog)
• Las formas de anorexia/bulimia presentan una gran
comorbilidad
• Un 35 % de anoréxicas presenta un TOC
• En adultos es muy frecuente el abuso de alcohol y
otras sustancias psicoactivas (bulimia)
• En adultos cierto solapamiento muy frecuente entre
la personalidad evitadora y la anorexia o bien la
personalidad límite y la bulimia
–Conflicto entre lo primario
y lo secundario
Que factores de riesgo hay en la edad
temprana o preescolar?
• Parecer ser que existe una discontinuidad entre esta
fase y la adolescencia
• Los varones mayor riesgo de anorexia en fase temprana
que en adolescencia, inversa en las niñas
• Se acepta que:
– Los patrones desadaptativos precoces alimentarios
favorecen la aparición de los trastornos alimentarios
• Comer entre horas, problemas digestivos, (favorece la
anorexia)
• La “pica”, las discusiones entre familiares en la
comida,(favorece la bulimia)
– Las madres con problemas alimentarios tienen mas
tendencia a la programación detallada de la comida con
introducción de sólidos demasiado precoz:
• lo que favorece bulimia o anorexia si bien otros hermanos
no la presentaban ( Otros factores ...?!)
Y los factores de riesgo
en la edad escolar?
• Parece ser que:
– En la escuela primaria el 45 % de niños quiere estar más
delgado de lo que está
– Un 37 % intenta perder peso
– Un 6.7 % llega a una actitud prácticamente de tipo
patológica
• Hay pocas diferencias entre niños y niñas
• La distorsión de la imagen corporal se asocia a la dieta y
al peso
• Frecuentemente en esta edad se aprecia:
– rechazo de la comida, conductas rituales aparición de
fobias y una puntuación levada en la escala de
internalización del CBC de Achenbach
Cuáles son en la pubertad e inicio de la
adolescencia los factores de riesgo?
• Parece ser que:
– Los problemas alimentarios son una forma de
acomodación a la pubertad
– Las chicas con sentimientos más negativos hacia su
cuerpo tienen un mayor riesgo de presentar
importantes dificultades en la alimentación
– Asociación evidente entre insatisfacción con la
propia imagen corporal en la pubertad y los TCA
– Asociación evidente entre la “vinculación ansiosa” y
la preocupación por la comida (ansiosodepresivo de
MK, personalidad de Fain)
– Hay una incapacidad en la autorregulación o una
labilidad afectiva con preocupación excesiva por la
silueta
Existen factores de riesgo
no dependientes de la edad evolutiva?
• Riesgos de tipo constitucional:
– El genero femenino
– Tener un cuerpo en forma de pera (grasa en silla de
montar)
– Poseer un índice de masa corporal elevado
• Otros riesgos señalados:
– Abuso sexual (incidencia elevada, mas en la bulimia que
en la anorexia)
– Actitudes semejantes en la familia (factor de aprendizaje,
factor hereditario)
– Las familias de las anoréxicas son mas controladas y
disciplinadas
– Las familias de las bulímicas son mas caóticas, mas
conflictivas y con mayor numero de situaciones criticas
Que datos aporta la neurobiología sobre los
TCA?
• Cuando la enfermedad es grave hay graves alteraciones
hormonales en los adultos y en la adolescencia tardía
• No hay evidencia de que tales alteraciones aparezcan en
las formas de los adolescentes no cronificados
• Se desconoce la relación causal entre las alteraciones
hormonales y neurohormonales respecto a la
enfermedad
– Si son factores específicos de riesgo
– Si son secundarias a la inanición e intervienen en la
cronificación (lo mas probable...!)
– Lo cierto es que en la mayoría de casos los niveles
hormonales se normalizan tras una alimentación
adecuada
Qué características de personalidad o
carácter presentan?
• Desde distintos marcos de abordaje
(temperamento, personalidad, psicología del
ego, etc.)
• Se encuentran diferencias de personalidad que
ponen de relieve que:
– Las anoréxicas suelen ser:
• Ansiosas, inhibidas, controladas (contenidas)
– Las bulímicas tienden a ser:
• Lábiles afectivamente, descontroladas, activas
Que curso presenta la anorexia?
• Su curso es variable
– Algunos se recuperan totalmente tras un
episodio inicial
– Otros pasan a un curso fluctuante de
ganancia y perdida de peso
– Y por ultimo el resto permanece en un curso
de deterioro crónico
Con mayor precisión que se sabe?
• En mas de un tercio de los pacientes se aprecian
trastornos afectivos recurrentes
• En un 5 % aparece intento de autolisis (la autolisis
constituye la mitad de las muertes de estos
pacientes)
• La tasa de mortalidad se sitúa entre un 3-10 %
• El rendimiento académico puede y suele ser
bueno, pero el deterioro social y psicológico suele
persistir mas allá de la recuperación
Hay complicaciones médicas
ligadas a la anorexia?
• Tanto a corto como a largo plazo son bien
conocidas
–
–
–
–
–
–
Hipogonadismo hipotalámico
Anormalidades estructurales cerebrales (RM)
Disfunciones cardíacas
Hipoplasia de la médula ósea
Dificultades gastrointestinales
Cambios en la hormona de crecimiento
• Con riesgo evidente en la adolescencia de dar
lugar a :
– Peligro de retraso de crecimiento
– Retraso interrupción del desarrollo puberal
– Reducción de la masa ósea
C u a les so n la s co m p lica cio n es m ed icas d e la
a n o rex ia
•
G astroin testin al
•
– D escen so d e la m otilid ad
– S ob recarga h ep ática:
am iloid osis
– P an cito p en ia
•
– D iab etes in síp id a p arcial
– L itiasis
C ardiovascu lar:
– B rad icard ia
– A rritm ia
•
– P rolap so d e la válvu la
m itral
E squ elético :
–
– H ip oten sión
– F racaso con gestivo
card iaco
R en al
– U rem ia elevad a
– C om p resión agu d a vascu lar
d el d u o d en o
•
H em atológico
•
O steo p o ro sis
E n docrin o :
– D escen so d e T 3
– A u m en to reversib le d e T 3
Y la bulimia que curso presenta?
• Suele iniciar al final de la adolescencia o inicio de
edad adulta (juventud)
– Los atracones aparecen mas en periodos de dieta o
restricción alimentaria
– Las oscilaciones de peso raramente se acerca a las de las
anoréxicas en su descenso
– En el inicio aceptan el tratamiento. Cuando ya han entrado
en la fase purgativa difícilmente se amoldan a cambios
– El curso suele ser crónico, fluctuante con periodos de
atracones-purgas
• En un estudio reciente:
– Un tercio seguía a los tres años en el mismo periodo inicial
– Del grupo que se habían recuperado de dos tercios
recayeron en el plazo de un año y medio
– la mitad de los que consiguieron recuperarse del segundo
episodio recayeron mas tarde
Hay complicaciones médicas
ligadas a la bulimia?
• Puede parecer:
–
–
–
–
–
Hipocaliemia
Lesiones esofágicas
Alteraciones gástricas
Deshidratación
Cambios de la tensión arterial ortostática (puede
precisar hospitalización)
– Alteraciones dentarias
• En otro aspecto:
– Abuso de alcohol y hurtos por alteración del control
de los impulsos
– La preocupación por la comida puede alterar la
adaptación social y la relación laboral o escolar
Cómo se trata la anorexia?
• Requiere una intervención sobre:
–
–
–
–
Aspectos individuales
Aspectos familiares
Aspectos de tipo médico
Aspectos nutricionales
• Es fundamental :
– La recuperación de la salud física
– El tratamiento psiquiátrico debe asociarse al
tratamiento dietético (nutricionista)
– Índice de masa corporal
– La hospitalización básicamente busca la
recuperación del peso (parentectomía ocasional), la
regularización de la dieta, y es de duración breve
(media 21 días)
C u a l es el criterio clín ico d e h o spitaliza ció n
en la a n o rex ia ?
• N o hay un criterio hom ogéneo, P revalece:
– L a p resen cia d e sign os vitales d éb iles o in estab les
– A n or m alid ad severa m etab ólica
– L a p ersisten cia d e u n p eso b ajo a p esar d e u n
tratam ien to correcto
– L a p resen cia d e arritm ias card iacas
– D ep resión severa
– R iesgo grave d e au tolisis
– A b u so d e su stan cias p sicoactivas reb eld e al
tratam ien to
– E n los su jetos m u y jóven es el riesgo d e p ertu rb ación
d el crecim ien to h ace m u y altam en te acon sejab le su
in greso
C u a les so n lo s o b jetivo s d e la
h o sp ita liza ció n ?
• L a recu p eració n n utricio n al
• L a in stau ració n d e u n tratam ien to b ioló g ico ,
so cial y p sico ló g ico
• E v alu ació n fam iliar
• E v alu ació n y tratam ien to m u ltid isciplin ario
• L o fu n dam en tal :
– E s la recuperación del peso en la anorexia
– E n la bulim ia el control de los atracones,
vóm itos y purgas
Otros aspectos terapéuticos:
• El bajo peso comporta un riesgo mayor de
recaídas y agrava el pronóstico
• Ambulatoriamente el tratamiento será:
–
–
–
–
Psicoterapia individual y/o de grupo
Contrato
Psicoterapia familiar
Algunos autores tienen buenos resultados con
psicoterapia familiar sistémica en adolescentes
– Otros con psicoterapia individual, contrato, y
psicoterapia o intervención familiar (técnicas de
apoyo, educación, habilitación social y ayuda hacia
la solución de problemas diversos)
• En pacientes adolescentes la parentectomía puede ser de
gran eficacidad
Hay un tratamiento farmacológico
a recomendar?
• En los adolescentes el tratamiento con
ciproheptadina a dosis de 40-80 mg puede ser de
ayuda (favorece la recuperación del peso)
• El uso de psicofármacos está muy limitado
• La existencia de alteraciones concurrentes
(comorbilidad) puede indicar determinados
tratamientos específicos
• En adultos los fármacos más utilizados son:
– antidepresivos (tricíclicos y ISRS) y neurolépticos a
dosis bajas
• para tratar:
– la ideación obsesiva, la ideación psicotiforme, la
ansiedad
C u a les so n la s estra teg ia s fa rm a co ló gica s
q u e se h a n seg u id o ?
• 1)
• N o hay ningún fárm aco con resultados
consistentes frente al placebo
• E nsay os controlados han m ostrado algú n
resu ltado positivo con los agonistas de la
serotonina (en otros estudios no se aprecia)
– C ip roh ep tad in a clorh id rato
– A m itrip tilin a (an tid ep resivo tricíclico)
• E nsay os controlados de
– C lo m ip ra m in a, litio, tioth ixen o , p im ozid a ,
su lp irid e, n aloxon a
• T am poco h an m ostrado efectos sign ificativos
Y sobre otras estrategias farmacológicas?2
• 2)
• Algunos fármacos se han mostrado eficaces
asociados a psicoterapia
– Ciertos ansiolíticos han sido útiles para llevar a cabo un
plan terapéutico conductual que incluía la ingesta de
ciertos alimentos hipercalóricos
• Tal prescripción suele ser eficaz durante un tiempo
limitado
– Antidepresivos, especialmente los ISRS y algún tricíclico
• (más todavía si el anoréxico presenta una depresión,
trastornos obsesivos, ansiedad grave, alteraciones
neurovegetativas)
• Los efectos esperados son : la ganancia de peso,
incremento en apetito, descenso de la ansiedad y la
depresión, descenso de las obsesiones, aumento del
cumplimiento terapéutico
• **
Cuáles son los criterios clínicos para el
diagnostico de la anorexia?
• Incapacidad para mantener el peso corporal en el
límite establecido como normal en relación a su
edad y altura (por debajo del 85 % de lo esperado)
• Miedo intenso a engordar o a estar obeso
• Perturbación de la percepción de su imagen
corporal
• En mujeres post-menárquicas presencia amenorrea
• El DSM-IV distingue: el tipo restrictivo y el
bulímico/purgativo. El restrictivo no presenta
atracones ni se purga, el otro tipo alterna fases
restrictivas y otras con atracones y purgas
Cuáles son los síntomas físicos de la
anorexia?
• Típicamente los síntomas físicos incluyen:
– Lanugo, perdida de cabello
– Piel seca, ojos hundidos,
– Emaciación, caquexia
– Intolerancia al frío, bradicardia
– Hipotensión, edema y hipotermia
Cómo está, cómo se conduce el anoréxico?
• Puede estar atento, en estado de alerta y alegre o triste
y aislado, según el estadio de su enfermedad
• Al inicio suelen estar hiperactivos, pero hacia el final
pueden ser muy apáticos
• Pueden presentar oscilaciones del humor, con cierta
rigidez de pensamiento, junto a un hábito controlador y
manipulativo
• Presentan una actitud defensiva de negación de su
enfermedad con intelectualización asociada
• Sus ideas son contradictorias y contrarias entre sí; no
dispone de capacidad para integrarlas
• Frecuentemente desconfían de los demás, son
perfeccionistas presentan una personalidad obsesivoanancástica, aislamiento social y déficit en la
expresividad afectiva. La mayoría presentan
hiposexualidad
C u ales son las com plicacion es m edicas de la
an orexia
• G astroin testin al
– D escen so d e la m otilid ad
– S ob recarga h ep ática:
am iloid osis
– C om p resión agu d a vascu lar
d el d u o d en o
• C ardiovascu lar:
– B rad icard ia
– A rritm ia
– H ip oten sión
– F racaso con gestivo
card iaco
– P rolap so d e la válvu la
m itral
• H em atológico
– P an cito p en ia
• R en al
– U rem ia elevad a
– D iab etes in síp id a p arcial
– L itiasis
• E squ elético :
–
O steop orosis
• E n docrin o :
– D escen so d e T 3
– A u m en to reversib le d e T 3
C u a les so n la s ca ra cterística s clín icas y
• 1)
d em o g rá fica s d e la a n o rex ia
• S u p revalen cia es ap ro xim ad a m en te d e 0.5 % d e la
p ob lación fem en in a. 9 0 % d e los an oréxicos son
m u jeres
• L a ed ad d e in icio es b im od al, u n a el p eriod o
p u b eral y otra en el p eriod o fin al d e la ad olescen cia
in icio d e la ju ven tu d . G en eralm en te en tre los 12/14
y los 20/30 añ os d e ed ad
• E stos p acien tes son p o r d efin ición m u y d elgad os
(caq u écticos)
• L a p ractica d e ejercicio es co m ú n y ritu alizad o
(ob sesivo) en la an orexia.
• E l cu rso d e la en ferm ed ad p u ed e cron ificarse
• 2)
• E l p o rcen taje d e d ep resió n m ayo r
co n cu rren te es su p erio r al 5 0 %
• A u n q u e el ab u so d e su stan cias y el in ten to
d e su icid io so n p o co frecu en tes la m u erte d e
esto s p acien tes o scila alred ed or d el 1 0 %
d eb id o a la arritm ia secu n d aria a la
h ip o caliem ia o al bajo p eso
• 3)
• A lo s cin co -d iez año s d e ev o lu ció n el ín d ice
d e rem isió n to tal es d e u n 4 0 %
• U n 3 5 % están alred ed o r d e u n 8 5 % de su
p eso id eal o co rrecto p ero m an tien en u n a
alteració n en relació n co n la alim en tació n
• U n 2 5 % tien en u n an o rex ia cró nica
Cuáles son los criterios para el diagnóstico
de la bulimia
• Episodios recurrentes de “atracones”
– (consumo rápido de una gran cantidad de comida en un
tiempo corto, menor de dos horas generalmente)
– Temor a no ser capaz de dejar de comer cuando el
“atracón” se ha desencadenado
• Aparición de una conducta compensatoria
– Autoinducciòn de vómitos
– Abuso de laxantes o purgativos
– Dieta severa compensatoria, ayunos posteriores o previos
a los “atracones”
• Los “atracones” deben presentarse como mínimo un
par de veces en semana durante tres meses
• Debe existir una preocupación elevada o intensa sobre
el peso y la forma corporal
Cuáles son las características clínicas de la
bulimia?
• La incidencia es de 0.6-0.8 % en mujeres
– Junto con la anorexia es un desorden fundamentalmente
femenino (relación 9:1)
– Inicia al principio de la juventud, poco antes de los 20 años
y oscila entre los 12-40
• El peso generalmente es normal
– Se asocia con: ejercicio físico “ritualizado”, ayunos,
conductas purgativas, vómitos autoinducidos, abuso de
laxantes, uso de diuréticos.
• A diferencia de la Anorexia los intentos de suicidio y el
consumo de sustancias psicoactivas son bastante
frecuentes, tales como:
– Drogas estimulantes, cocaína, anfetaminas
• Tiende a cronificarse, existen múltiples recaídas.
– La remisión en seguimiento de 10 años es de un 50 %
Qué hallazgos físicos son mas frecuentes?
• Mareos, vértigos, hipotensión, parotidomegalia,
– Problemas dentales con heridas en los nudillos debido
a los “atracones” y a la autoinducción del vómito
• Médicamente:
– Alteraciones electrolíticas (K descendido, Cl
descendido, deshidratación y alcalosis),
– Trastornos gastrointestinales, (dolor al tragar,
esofagitis, parotidomegalia, colon catártico,
estreñimiento),
– Problemas dentales (caries, pérdida del esmalte
dental)
• La mayoría de estas alteraciones son secundarias
a los vómitos crónicos y al abuso de laxantes
Cómo lo encontramos al paciente bulímico?
• Otros signos a parte de los propios al trastorno
alimentario son raros
– Suelen ser socialmente superfluos, aunque los demás los
perciben como “fuertes” y “generosos”
– Tiene escasa o pobre autoestima, intimidad conflictiva
(dificultad en la interacción afectiva),
– Déficit en la propia comprensión de sus sentimientos,
dificultad en el manejo de la angustia, con intolerancia a
la frustración
– Presentan sentimientos de tipo depresivo en forma
oscilante
– Preocupación intensa por la comida y sobre todo los
“atracones”
• Debe preguntarse siempre sobre otros trastornos del
control de los impulsos tales como: hurtos, abuso de
drogas o sustancias psicoactivas intentos de autolisis
Cuáles son las complicaciones médicas de la
anorexia
• Gastrointestinal
– Descenso de la motilidad
– Sobrecarga hepática:
amiloidosis
– Compresión aguda vascular
del duodeno
• Cardiovascular:
–
–
–
–
Bradicardia
Arritmia
Hipotensión
Fracaso congestivo
cardíaco
– Prolapso de la válvula
mitral
• Hematológico
– Pancitopenia
• Renal
– Uremia elevada
– Diabetes insípida parcial
– Litiasis
• Esquelético:
– Osteoporosis
• Endocrino:
– Descenso de T3
– Aumento reversible de T3
Cuál es el criterio clínico de hospitalización
en la anorexia?
• No hay un criterio homogéneo, Prevalece:
– La presencia de signos vitales débiles o inestables
– Anormalidad severa metabólica
– La persistencia de un peso bajo a pesar de un
tratamiento correcto
– La presencia de arritmias cardiacas
– Depresión severa
– Riesgo grave de autólisis
– Abuso de sustancias psicoactivas rebelde al
tratamiento
– En los sujetos muy jóvenes el riesgo de perturbación
del crecimiento hace muy altamente aconsejable su
ingreso
Cuáles son los objetivos de la
hospitalización?
• La recuperación nutricional
• La instauración de un tratamiento biológico,
social y psicológico
• Evaluación familiar
• Evaluación y tratamiento multidisciplinario
• Lo fundamental:
– Es la recuperación del peso en la anorexia
– En la bulimia el control de los atracones,
vómitos y purgas
Cuáles son las estrategias farmacológicas
que se han seguido?
• 1)
• No hay ningún fármaco con resultados
consistentes frente al placebo
• Ensayos controlados han mostrado algún
resultado positivo con los agonistas de la
serotonina (en otros estudios no se aprecia)
– Ciproheptadina clorhidrato
– Amitriptilina (antidepresivo tricíclico)
• Ensayos controlados de
– Clomipramina, litio, tiothixeno, pimozida,
sulpiride, naloxona
• Tampoco han mostrado efectos significativos
Y sobre otras estrategias farmacológicas?2
• 2)
• Algunos fármacos se han mostrado eficaces
asociados a psicoterapia
– Ciertos ansiolíticos han sido útiles para llevar a cabo un
plan terapéutico conductual que incluía la ingesta de
ciertos alimentos hipercalóricos
• Tal prescripción suele ser eficaz durante un tiempo
limitado
– Antidepresivos, especialmente los ISRS y algún tricíclico
• (más todavía si el anoréxico presenta una depresión,
trastornos obsesivos, ansiedad grave, alteraciones
neurovegetativas)
• Los efectos esperados son : la ganancia de peso,
incremento en apetito, descenso de la ansiedad y la
depresión, descenso de las obsesiones, aumento del
cumplimiento terapéutico
• **
Y so b re o tra s estra teg ia s fa rm a coló g ica s? 3
• 3)
• A lgunos fárm acos se han m ostrado eficaces
asociados a psicoterapia
– L os an tip sicó ticos tien en u n a m u y escasa ap licación
• A m en os q u e n o ex ista u n trastorn o p sicó tico
(co m orb ilid ad )
• L a existen cia d e u n a m u y g rave an sied ad o u n a gran
in cap acid ad p ara la in gesta p u ed e in d icar los,
• d esp u és d e ap reciar el frac aso d e los an sio líticos
h ab itu a les
– A lgú n caso se h a p u b licad o en el q u e se h an ap licad o
T E C ’s (electrosh oc k) (existen cia an ecd ótica)
Cuál es el resultado terapéutico global?
• La mayoría de trabajos de valoración de resultados
se ha realizado en población adulta (se considera
que es el grupo de peor respuesta)
– En la mitad de los pacientes se obtiene un buen
resultado
– En una cuarta parte hay una respuesta parcial
– En la cuarta parte restante no hay respuesta al
tratamiento
• La recuperación se define en términos de peso y
estado nutricional
– No es infrecuente que existan otros rasgos
psicopatológicos y psicosociales residuales
– La anorexia de subtipo bulímica tiene una mejor
recuperación que la anorexia restrictiva
Qué factores favorecen
una buena evolución?
• El cumplimiento del tratamiento
• Las variables de la personalidad
• A más alteración psicopatológica concurrente peor
pronóstico (en las adolescentes el índice de
sentimientos depresivos no tiene ningún valor
pronóstico)
• Puede afirmarse con mayor precisión que:
– El 44% de los pacientes seguidos durante un mínimo
de 4 años desde el inicio del trastorno tiene “buenos
resultados”
– En un 29 % se obtienen “resultados parciales”
– En un 24 % “no se obtuvieron resultados”
– Algunos estudios señalan que entre un 3-5 % d estos
pacientes muere y otros tasas más elevadas
Qué tratamientos farmacológicos hay en la
bulimia?
• El tratamiento más común es con antidepresivos
• Los estudios controlados han mostrado eficacidad
contra los “atracones” y la actitud purgativa con los
fármacos:
– Imipramina, fenelzina, amitriptilina, desimipramina,
trazodona, fluoxetina. El bupropion es también eficaz
pero el riesgo de inducir crisis comiciales lo desaconseja
– La medicación se administra a dosis habituales y no es
necesario que exista una depresión para indicarse
– La fluoxetina o los ISRS se administran a altas dosis,
semejantes a las del TOC
• El tratamiento antidepresivo se asocia a al
psicoterapia habitualmente
Qué valoración podríamos hacer sobre las
distintas variantes terapéuticas en régimen
ambulatorio?
• Tanto en bulimia como en anorexia se destaca el
valor de la intervención familiar y/o la psicoterapia
familiar
• El castigo físico dificulta la obtención de un buen
resultado terapéutico. Indica por otra parte un mal
funcionamiento familiar
• La psicoterapia familiar breve fue muy útil para el
descenso de bulimia
• En el tratamiento de la bulimia las estrategias
cognitivo-conductuales son de ayuda
• En la bulimia el uso de ciertos ISRS a dosis alta son
eficaces(fluoxetina, sertralina, citalopram)
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Trastornos de la conducta alimentaria