DOLOR
Prof. Dr. Ramón Fuentes
DOLOR
DENTISTAS SOMOS FRECUENTEMENTE EL PRIMER
PROFESIONAL AL QUE EL PACIENTE ACUDE POR DOLOR
NUESTRA PROFESION DEBE IDENTIFICAR, DIAGNOSTICAR Y
TRATAR TEMPRANAMENTE EL DOLOR.
PILAR FUNDAMENTAL DE NUESTRA PROFESION
DEFINICION
EXPERENCIA NO PLACETERA SENSORIAL Y EMOCIONAL
ASOCIADA CON DAÑO ACTUAL O POTENCIAL DAÑO O
DESCRITA EN TERMINOS DE ESE DAÑO
MERSKEY 1994
NOS REFERIMOS AL DOLOR COMO UNA SENSACION,
CUANDO EN REALIDAD ES MEJOR DESCRIBIRLO
COMO UNA EXPERIENCIA MULTIDIMENSIONAL
McNEILL 2001
Dolor es un síntoma en su mas subjetiva esencia
Experiencia compleja que incluye un componente
discriminativo sensorial
Dolor incluye respuestas o reacciones evocadas por el
estimulo como
Gritar, reflejo muscular, aumento de la presión,
taquicardia, y cambios en el comportamiento
Lavalle 1988
Las reacciones frente al dolor serán modificadas por:
-Estado emocional del paciente
-Experiencias pasadas y memoria de dolor
-Magnitud del tejido dañado o estimulo
-Habilidad para comprender la etiología y la consecuencia del dolor
-Grupos étnicos y culturales
Lavalle 1988
Dolor es una experiencia emocional no placentera
Es por esta dimensión que le adjetivo “doloroso” lo ampliamos a otras
experiencias emocionales en ausencia de estimulación sensorial
Mcneill& Dubner 2001
Dolor-
No sé qué es la rabia,
pero el dolor es cuando los colores
se funden hasta dar vergüenza;
el dolor es cuando quieres hablar
al arco que flota, y no te deja;
el dolor es una áspera voz
de indiferencia; el dolor
es el miedo; el dolor son tus ojos
clavados en los suyos;
el dolor es cuando los muertos
vuelven a morir de nuevo;
cuando quieres decir
que amas, que sientes, que
vives a lomos de caballos
poderosos,
y no debes;
el dolor es una cena fría,
una televisión en una esquina
sin regazos; el dolor es cuando
piensan que has cambiado
y no te dan derecho
a ser otro;
el
el
el
el
el
dolor es el grito de una madre;
dolor es un padre;
dolor es la conciencia de fracaso;
dolor es la soledad escrita,
futuro, el presente y el pasado.
Y, no lo sé, a lo mejor tampoco es dolor,
tampoco, a lo mejor,
sí, sólo es rabia.
EL ASPECTO MOTIVACIONAL DEL DOLOR ES UNA FUNCION
PRIMARIA, NECESARIA PARA LA SOBREVIVENCIA
Mcneill 2001
EL CAMPO DEL DOLOR OROFACIAL INCLUYE CONDICIONES
DE DOLOR QUE SE ASOCIAN CON TEJIDOS BLANDOS Y DUROS
DE LA CARA, CABEZA, CUELLO Y ESTRUCTURAS
INTRAORALES
RANGOS DIAGNOSTICOS
CEFALEAS, DOLOR MUSCULOESQUELETAL, DOLOR
NEUROGENICO, DOLOR PSICOGENICO Y DE ENFERMEDADES
MAYORES COMO CANCER Y SIDA
OKESON 1996
EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
OROFACIAL RESPONSABILIDAD CONJUNTA DEL DENTISTA
Y MEDICO CON UN CONSIDERABLE TRASLAPE QUE SOLO
SE DIFERENCIA POR EL CONOCIMIENTO INDIVIDUAL Y
ENTRENAMIENTO
OKESON 1996
ODONTOLOGIA
ESTOMATOLOGIA
CIRUJANO-DENTISTA
DOLOR SIEMPRE HA SIDO IMPORTANTE EN LA PRACTICA DENTAL
TODAVIA HOY EL DOLOR DENTAL ES UNA DE LAS CAUSAS MAS
COMUNES DE SOLICITUD DE TRATAMIENTO DENTAL
SIN EMBARGO HAY HOY VARIOS OTROS TIPOS DE DOLOR, DE
DOLOR OROFACIAL, DISTINTO AL DOLOR DE DIENTES
Svensson & Sessle 2004
DOLOR ES COMPLEJO Y MULTIDEMENSIONAL
RAPIDO DIAGNOSTICO Y APROPIADO TRATAMIENTO ES
GENERALMETE DIFICIL
Lavalle 1988
TIPOS DE DOLOR
TIPOS DE DOLOR
AGUDO
RAPIDO, DURACION MINUTOS HORAS
ES PROTECTIVO
PREVIENE O IMPIDE DAÑO TISULAR
PERSISTENTE
DIAS O SEMANAS
PUEDE SER PROTECTIVO
PROTEJE EL TEJIDO DAÑADO
PREVIENE MAS DAÑO
Mcneill & Dubner 2001
TIPOS DE DOLOR
CRONICO
PERSISTE DESPUES DE LA INJURIA
- 3 MESES -6 MESES
MESES O AÑOS
PUEDE SER NO PROTECTIVO
EL “DOLOR” ES EN SI LA ENFERMEDAD
Mcneill & Dubner 2001
DOLOR
ORIGEN
ALTERACION FISICA
EJE I
ALTERACION PSICOLOGICA
EJE II
Garcia-Fajardo 2003
DOLORES CRONICOS , PROBABLE EJE II
La causa local acaba por no corresponder al dolor
Persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento
Paciente responde de forma no fisiológica al dolor
Componente depresivo o ansiedad de manifiesto
Alteración del patrón de sueño
Deterioro físico y emocional progresivo
Obsesión final por el trastorno doloros
Se considera dolor crónico cuando supera los seis
meses de evolución
Garcia-Fajardo 2003
Dolor por trastornos físicos Eje I
1.- dolor neuropático o somático
2.- dolor superficial o profundo
3.- dolor episódico o continuo
4.- dolor musculoesquelético o visceral
5.-dolor mucogingival o cutaneo
Garcia-Fajardo 2003
Dolor neuropatico
Se genera en el propio sistema nervioso, sin una fuente
nociceptiva obvia
Estructuras nerviosas anormales con las estructuras somáticas
normales
Es de tipo ardiente, disistésico e incluso anestésico
Totalmente desproporcionado con el estímulo
Se acompaña de otros sintomas neurológicos
Puede tener actividad simpática que agrava el cuadro
Ej neuralgia del t trigémino
Garcia-Fajardo 2003
Dolor somático
Parte de estructuras somáticas alteradas, con elementos nerviosos
normales
Neuronas aferentes normales informan de estímulos nociceptivos al
cerebro
La inflamación puede incrementar la receptividad de estructuras
nerviosas
Ej periodontitis,
Garcia-Fajardo 2003
Dolor superficial
Dolor de cualidad viva y estimulante
Localización del dolor con precisión anatómica
El origen del dolor y la localización son idénticas
La intensidad del estímulo y la respuesta es proporcional
La reacción al estímulo es inmediata y suele durar lo que dura el estímulo
La aplicación de anestesia local suprime el dolor
Ej herpes simplex
Garcia-Fajardo 2003
Dolor profundo
Dolor de cualidad sorda y depresiva de más difícil localización
Puede haber dolor lancinante de fondo y momentáneo
La reacción al estímulo es la retirada o una disminución de la
actividad
Puede acompañarse de laxitud, depresión, debilidad e
hipotensión
El paciente localiza el dolor con menor precisión que el superficial
El área dolorosa puede ser mayor que la zona que la origina
A veces hay poca relación entre estímulo y respuesta
No siempre se suprime el dolor con anestesia tópica en la zona
dolorosa
Pueden aparecer efectos excitatorios centrales
Ej dolor miofascial
Garcia-Fajardo 2003
Dolor episódico
Períodos de dolor intenso con otros de total remisión
Dolor bien localizado por el paciente que no tiene porque ser la fuente
real del dolor
La respuesta a la provocación no es muy fiel
Ej neuralgia paroxística
Garcia-Fajardo 2003
Dolor continuo
Sensación ardiente persistente, continua y sin
remisión
El área dolorosa esta agrandada
La intensidad dolorosa puede fluctuar en el tiempo
aunque sin remisión total
Ej herpes zoster
GarciaFajardo 2003
Dolor musculoesquelético
Relacionado con la actividad biomecánica
La respuesta a la provocación es proporcional y gradual al estímulo
El dolor parte de músculos, hueso, ligamento y tejido conectivo blando
Ej osteoartritis temporomandibular
Garcia-Fajardo 2003
Dolor visceral
Relacionado con las funciones metabolicas
No responde a la provocación local sin alcanzar un determinado
umbral
El dolor parte de los vasos, glándulas, vísceras y pulpas
dentarias
Ej sialoadenitis, pulpitis
Garcia-Fajardo 2003
Dolor mucogingival
Dolor estimulante, vivo, ardiente o punzante con la estimulación
directa
localizable fácilmente a la provocación
Puede haber hiperalgesia localizada por un trauma o infección
Sin estimulo doloroso hay molestia escasa o nula
El dolor se interrumpe con anestésicos locales en la zona fectada
Pueden aparecer signos de inflamación, hiperemia etc.
Ej Estomatitis aftosa
Garcia-Fajardo 2003
El tejido orofacial está inervado principalmente por el trigémino
Las neuronas cuyos axones inervan el tejido periférico ( neuronas sensitivas
aferentes primarias) se pueden dividir en tres categorías de acuerdo a su
diámetro y grado de mielinización, ambas características influyen en la
velocidad de conducción
A-beta 30-70 mts/seg
40-80
Una pocas son nociceptivas
La mayoría responde al tacto suave
A-delta 3-30 mts/seg
2.5-40
La mayoría son nociceptivas
También responde a calor, frío o tacto
C
0.3-0.5 mts/seg
La mayoría son nociceptivas
También responde a calor, frío o tacto
Miles, Nauntofte, Svensson 2004
Mcneill & Dubner 2001
Neuronas nociceptivas tiene sus somas en el ganglio trigeminal
Sus axones se proyectan del ganglio al tejido periférico
Las neurona se proyectan internamente especialmente al complejo de
núcleos del sistema trigeminal
Núcleo sensitivo principal
Núcleo espinal
subnucleos oral
interpolar
caudal
Miles, Nauntofte, Svensson 2004
CONGRESO DE IMPLANTOLOGIA DRESDEN
ALEMANIA 2005
Fall nr.1 Einzelkrone Zahn 2.1, zementiert mit standart Abutment
Fall nr.2 Einzekronen auf Implantaten im
hinteren Unterkieferbereich.
Teorías del dolor dental
Dentina y pulpa , complejo pulopodentario
Unidad estructural y funcional
Diferenciación histológica
Mismo origen embrionario
Manns & Günther 1983
Complejo pulpodentinario sensible a estímulos
Térmicos
Químicos
Mecánicos
Eléctricos
Manns & Günther 1983
Teoría de la inervación dentinaria
Dentina inervada
Terminaciones nerviosas penetrarían a los túbulos hasta el
limite amelo dentinario
Problemas
Se ha encontrado que la mayoría fibras nerviosas solo hasta
la predentina
No ha respuesta al aplicar acetilcolina, cloruro de K
Anestesia tópica no causa efecto
Miles, Nauntofte, Svensson 2004
Manns & Günther 1983
Teoría odontoblástica
Odontoblasto y su proceso odontoblástico sería la célula
receptora
Transmitiria los estímulos aplicados a la dentina a las
terminaciones nerviosas libres de la pulpa o tubulos
dentinarios
Complejo odontoblasto terminación nerviosa funcionaria
como una sinapsis excitatoria
Problema es la poca evidencia de sinapsis o
neurotransmisores entre los odontoblastos y
terminaciones nerviosas dentinarias y pulpares
Miles, Nauntofte, Svensson 2004
Manns & Günther 1983
Teoría hidrodinámica
Propone que el estimulo causa desplazamiento
dentro de los tubulos dentinarios
Estímulos como fresado de la dentina, chorro de
aire en dentina expuesta, irritación mecánica de la
pulpa
Vía de acción
movimientos de fluidos
Transporte iónico
Tiene mayor soporte en evidencia
Miles, Nauntofte, Svensson 2004
Manns & Günther 1983
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