MANEJO DEL PACIENTE
SUICIDA
DR. EDISSON ALMEIDA LUCERO
1% de la mortalidad global
Un millón fallece cada año.
Por cada suicidio, 22 intentos
3000 muertes por suicidio/día.
17% > 65ª y 20% en
adolescentes
Cada 3 segundos una persona se
quita la vida. (OMS).
38% de las urgencias
psiquiátricas
EPIDEMIOLOGÍA
50% suicidas conductas previas
1% fallece al año siguiente,
3-5% en los 5 a 10 años
EEUU 111.000 millones anuales,
depresión 48000
Mundial: 8/100.000
Ecuador: 0.6/100.000
EEUU: 12/100.000
Europa: 10/100.000
.
SUICIDIO - ECUADOR
• 2006: Tercera causa de muerte entre los
15-49 años.
• 2007: Tasa intento de suicidio
17.3x100.000 habitantes.
• Tasa de suicidio consumado 0.6 x
100.000
• Provincias con mayores tasas de
suicidio: Azuay, Imbabura y Sucumbíos.
•
EPI-2. ELABORACIÓN: DIRECCIÓN NACIONAL DE SALUD MENTAL. MSP ECUADOR
Incidencia de Suicidio Consumado
Ecuador, 2000-2007
130
1.05
117
0.9
104
CASOS
78
0.6
65
0.45
52
39
0.3
26
0.15
13
0
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Casos
80
105
127
97
71
101
78
78
Tasa
0.6
0.8
1
0.8
0.5
0.8
0.6
0.6
FUENTE: EPI-2 ELABORACIÓN: DIRECCIÓN NACIONAL DE SALUD MENTAL. MSP ECUADOR
TASA X 100.000 HAB.
0.75
91
Incidencia de intentos de suicidio, Ecuador 20002007
2400
18
2200
16
2000
14
1600
12
CASOS
1400
10
1200
8
1000
800
6
600
4
400
2
200
0
Casos
Tasa
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
1209
1380
1595
1792
1271
2024
2334
2351
9.6
10.7
12.6
14
9.8
15.3
17.4
17.3
FUENTE: EPI-2 ELABORACIÓN: DIRECCIÓN NACIONAL DE SALUD MENTAL. MSP ECUADOR.
TASA X 100.000 HAB.
1800
FACTORES DE RIESGO
DIAGNOSTICOS PSIQUIÁTRICOS
T. BIPOLAR (E. DEPRESIVO O
MIXTO).
IDEACIÓN Y CONDUCTAS
SUICIDAS
IDEAS DE SUICIDIO (actuales o
previas)
T. DEPRESIVO MAYOR
PLANES DE SUICIDIO (actuales o
previas)
T. POR CONSUMO DE
SUSTANCIAS
INTENTOS DE SUICIDIO
(realizados o interrumpidos)
ANOREXIA NERVIOSA
LETALIDAD DE LOS INTENTOS
T. POR CONSUMO DE ALCOHOL
ESQUIZOFRENIA
INTENTO DE SUICIDIO (actual)
T. PERSONALIDAD (TLP)
FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDADES FÍSICAS
FACTORES PSICOSOCIALES
E. SISTEMA NERVIOSO: Esclerosis,
PÉRDIDA RECIENTE DE APOYO
SOCIAL
Huntington, Lesiones Cerebrales,
Epilepsia.
NEOPLASIAS MALIGNAS
DESEMPLEO
VIH-SIDA
PÉRDIDA DE ESTATUS
SOCIOECONÓMICO
TRASTORNO POR ULCERAS PÉPTICAS MALA RELACIÓN FAMILIAR
EPOC
VIOLENCIA CONYUGAL
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ACONTECIMIENTOS VITALES Y
ESTRESANTES RECIENTES
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
SÍNDROMES QUE CURSAN CON
DOLOR
FACTORES DE RIESGO
EXPERIENCIA TRAUMÁTICAS EN
INFANCIA
CARACTERÍSTICAS
DEMOGRÁFICAS
ABUSO SEXUAL
SEXO MASCULINO
ABUSO FÍSICO
ESTADO CIVIL: Viudo, divorciado o
soltero.
ANCIANOS: grupo de mayor riesgo.
ASPECTOS GENÉTICOS Y
FAMILIARES
ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES
(grupo de edad con mayor número)
HISTORIA FAMILIAR DE SUICIDIO
RAZA BLANCA
ANTECEDENTES FAMILIARES DE
ENFERMEDAD MENTAL
ORIENTACIÓN HOMOSEXUAL Y
BISEXUAL
FACTORES DE RIESGO
FACTORES COGNITIVOS
FACTORES PSICOLÓGICOS
PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA
DESESPERANZA – DOLOR FÍSICO
RIGIDÉZ COGNITIVA
ANSIEDAD GRAVE SIN REMISIÓN
PENSAMIENTO DICOTÓMICO
CRISIS DE ANGUSTIA
PREOCUPACIÓN OBSESIVA
VERGUENZA O HUMILLACIÓN
CONFUSIÓN PSICOLÓGICA
AGRESIVIDAD
ADICIONALES
BAJA AUTOESTIMA
VULNERABILIDAD NARCISISTA
EXTREMA
ACCESO A ARMAS DE FUEGO
IMPULSIVIDAD
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS (sin
diagnóstico de dependencia)
RELACIÓN TERAPÉUTICA INESTABLE O
DEFICIENTE
FACTORES PROTECTORES
TENER NIÑOS EN CASA
SENTIDO DE RESPONSABILIDAD FAMILIAR
EMBARAZO
RELIGIOSIDAD
SATISFACCIÓN VITAL
CAPACIDAD PARA ACEPTAR LA REALIDAD
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO POSITIVAS
APOYO SOCIAL POSITIVO
RELACIÓN TERAPÉUTICA POSITIVA
A QUIÉN EVALUAR?
Paciente que realiza intento
Cambios repentinos en la
presentación clínica.
Pérdida
interpersonal o
estresor
Enfermedad
médica
Empeoramiento
del paciente
Cambio de
tratamiento
TIPOS DE PACIENTES
• Pacientes que han realizado un intento de
suicidio.
• Pacientes que expresan directamente ideas de
suicidio
• Pacientes que manifiestan la ideación suicida sólo
si se dan las condiciones adecuadas para ello y el
profesional lo sospecha y sabe interrogarle
• Pacientes que, aunque se les
interrogue adecuadamente y tengan
una ideación suicida, no la expresan.
1. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
COMPLETA
IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS Y
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS
EVALUACIÓN DE LOS ANTECEDENTES
DE CONDUCTAS SUICIDAS INCLUYENDO
INTENTOS DE AUTOLESIONARSE
REVISIÓN DE LA HISTORIA
TERAPÉUTICA PREVIA Y DE LA
RELACIÓN TERAPÉUTICA
1. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA COMPLETA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ANTECEDENTES
FAMILIARES DE SUICIDIO, TRASTORNO
MENTAL Y ALTERACIONES
IDENTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN
PSICOSOCIAL ACTUAL Y LA NATURALEZA
DE LAS CRISIS
VALORACIÓN DE LA VULNERABILIDAD
PSICOLÓGICA DEL PACIENTE
PROVOCAR EMPATÍA
Puedo ver como las cosas han
sido díficiles para ud?
Ud parece tener un tiempo duro?
PREGUNTAS APACIBLES
¿ Como ha sido esto para usted?
¿ Puede ud compartir sus
preocupaciones conmigo?
PREGUNTAS APACIBLES
¿ Puede ud. decirme sobre lo que
le esta pasando?
¿ Como han sido las cosas para ud
últimamente?
• Preguntar sobre suicidio aunque
pensemos que la respuesta va ser negativa
• ¿Alguna vez ha pensado usted hacerse daño?
• ¿Alguna vez ha tratado usted de hacerse algo que
seriamente podría haberle causado daño o la muerte?
• ¿Ha estado pensando usted en matarse o quitarse la
vida ?
ERRORES EN PREGUNTAS
Evitar apresurar al
paciente
• ¿Ud. No tiene
ninguna idea sobre
el SUICIDIO verdad?
Interrogar al paciente
forzando a definir su
respuesta
No minimizar la
ideación suicida del
paciente
• Porque haría usted
de quitarse la vida?
• Porque considera
aún usted el
SUICIDIO?
• Qué es tan malo en
su vida?
• Usted esta bien
• Esto no es una cosa
tan grande?
• Es una tontería
pensar en matarse.
2. VALORACIÓN DE IDEACIÓN,
PLANIFICACIÓN Y CONDUCTAS SUICIDAS
ANÁLISIS DE LA PRESENCIA O AUSENCIA DE
IDEACIÓN SUICIDA
VALORACIÓN DE GRADO DE POTENCIALIDAD
SUICIDA DEL PACIENTE, INCLUYENDO EL
INTENTO DE SUICIDIO Y LA LETALIDAD DEL
PLAN
RECONOCIMIENTO DEL ESCASO VALOR
PREDICTIVO DE LAS ESCALAS DE EVALUACIÓN
DEL SUICIDIO
3. ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO
MULTIAXIAL
DIAGNÓSTICOS DE LOS EJES I
Y II ACTUALES Y PASADOS
IDENTIFICAR LAS
ENFERMEDADES MÉDICAS
(EJE III)
REGISTAR LOS ESTRESORES PSICOSOCIALES
(EJE IV)
EVALUAR LOS NIVELES DE FUNCIONAMIENTO
(EJE V)
4. ESTIMAR EL RIESGO DE SUICIDIO
EL FACTOR DE
RIESGO MÁS
IMPORTANTE ES
LA PRESENCIA
DE UN
TRASTORNO
PSIQUIÁTRICO
LAS
ENFERMEDADES
MÉDICAS
ASOCIADAS A
UN AUMENTO
DE LA
PROBABILIDAD
DE SUICIDIO
TOMAR EN
CUENTA
FACTORES
ADICIONALES
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
DECISIÓN DEL TIPO DE TRATAMIENTO
Gravedad de la
tentativa.
Circunstancias
de la tentativa.
Actitud ante el
fallo suicida.
Trastornos
mentales.
Intentos
previos.
Soporte social
Biografía.
Crisis vital.
Género y
estado civil.
CONSIDERAR TRATAMIENTO
AMBULATORIO
No intentos previos letales
Falta de plan
No acceso a
medios letales
Comunicativo
Familia
colaboradora
Buen soporte
social y familiar
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO
Aumenta la
autodeterminación
del paciente.
Minimiza la ruptura
en su vida personal.
Minimiza el estigma
de enfermedad
mental.
Moviliza los sistemas
de apoyo.
En adolescentes y
adultos sin patología
psiquiátrica
recomendable.
CONSIDERAR HOSPITALIZACIÓN
Plan detallado, acceso a medios
letales
Intentos previos de alta letalidad
Aislamiento social,
desesperanza
Historia de
conductas
impulsivas y de alto
riesgo.
No
comunicativo,
pérdida reciente.
Abuso de
sustancias,
trastorno mental sin
tratamiento
HOSPITALIZACIÓN
Induciendo la
mejoría del
padecimiento
mediante su
adecuado
tratamiento
Reduciendo
la
disponibilidad
de métodos
Manteniendo la
vigilancia
continua del
comportamiento
NIVELES DE SUPERVISIÓN
I Nivel de observación uno a uno.
II Nivel de
atención:
observación
cada 15
minutos.
III Nivel de
IV Nivel de
atención:
observación atención no
cada 30
especializada
minutos
PLAN TERAPÉUTICO
• Iniciar el tratamiento de trastorno
psiquiátrico.
• Reconocer el dolor emocional del paciente.
• Explorar su ambivalencia.
• Proporcionar apoyo afectivo.
• Desarrollar un plan para resolver sus
problemas actuales.
• Involucrar a una persona responsable el
mayor tiempo posible.
• Mejorar el soporte social.
TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
ESTABLECER Y
MANTENER LA
ALIANZA
TERAPÉUTICA
PRESTAR ATENCIÓN
A LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
DETERMINAR EL
ÁMBITO DEL
TRATAMIENTO
DESARROLLAR UN
PLAN DE
TRATAMIENTO
COORDINAR LA
ASISTENCIA Y
COLABORAR CON
EL EQUIPO MÉDICO
TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
PROMOVER LA
ADHESIÓN AL PLAN DE
TRATAMIENTO
PROPORCIONAR
EDUCACIÓN AL
PACIENTE Y SU
FAMILIA
REEVALUAR LA
SEGURIDAD Y RIESGO
DE SUICIDIO
CONTROLAR EL
ESTADO PSIQUIÁTRICO
Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
REALIZAR
INTERCONSULTAS
CUANDO SEA
NECESARIO
ERRORES DE MANEJO
Temor a explorar la suicidabilidad.
Descalificar los intentos o amenazas
Creer que el paciente no llevará a cabo sus ideas.
Olvidar que el suicidio es un síntoma de una
enfermedad.
Médico incómodo y consulta apresurada
ERRORES DE COMISIÓN
Reciente tratamiento médico, riesgo de
sobredosis tóxica de medicamentos
Omisión de preguntas sobre suicidio.
Prescripciones abundantes.
Prescripciones de hipnóticos en grandes
cantidades
Prescripción de psicotropos como medio
autolítico.
ERRORES POR OMISIÒN
2/3 de los pacientes que cometieron
suicidio lo comunicaron antes, 39% de los
médicos conscientes de la señal.
¾ de consumados evidencia de depresión.
50% de los médicos no exploran
adecuadamente trastornos del humor.
Menos del 50% de los considerados
depresivos reciben tratamiento.
ERRORES ADICIONALES
Creación de dependencia
Manipulación
Asumir la responsabilidad
de un paciente
Pérdida de
los lÍmites
personales
Agotamiento
Inmiscuirse
Evitación
COMUNICACIÓN CON FAMILIARES
SI EXISTE EL PELIGRO DE AUTOAGRESIÓN
COMUNICAR PARA LOGRAR LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
SI EL PACIENTE MUERE EN UN INTENTO
REALIZAR UN REGISTRO COMPLETO.
DIALOGAR CON FAMILIARES PARA DISMINUIR
SU DOLOR
NO REVELAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL, NI
AUTOINCRIMINACIÓN O AUTOEXONERACIÓN
LA ASOCIACIÓN ENTRE
TRASTORNOS DEPRESIVOS Y
SUICIDIO APOYA EL USO DE
ANTIDEPRESIVOS
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
CON LITIO EN PACIENTES CON T.
BIPOLAR Y T. DEPRESIVO
RECURRENTE DISMINUYE EL
RIESGO DE SUICIDIO Y DE
INTENTOS
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
EN PACIENTES
ESQUIZOFRÉNICOS
REDUCCIONES DE TASAS DE
INTENTOS (Clozapina y
antipsicóticos atípicos)
USO DE ANSIOLÍTICOS ES ÚTIL.
NO EXISTEN ESTUDIOS
SUFICIENTES DE DISMINUCIÓN
DE RIESGO SUICIDA CON
ESTABILIZADORES ESTADO DE
ÁNIMO.
TEC REDUCE IDEACIÓN SUICIDA
A CORTO PLAZO
CONTRATOS PARA PREVENIR
SUICIDIO
DISMINUYEN
INADECUADAMENTE
LA VIGILANCIA
CLÍNICA
SI EL PACIENTE NO
CUMPLE LOS
ACUERDOS
REEVALUAR LA
ALIANZA
TERAPÉUTICA Y EL
GRADO DE RIESGO
NO RECOMENDADOS
EN URGENCIAS, EN
PACIENTES SIN BUEN
NIVEL DE
CONOCIMIENTO NI
EN PACIENTES
AGITADOS,
PSICÓTICOS O
IMPULSIVOS O BAJO
EFECTO DE
SUSTANCIAS
PSICOTERAPIA
No existe una
terapia
específica para
el suicidio.
Desesperanza
como el factor
psicológico más
importante
Corrección de
las distorsiones
cognitivas.
Capacidad del
paciente para
encontrar
opciones y
alternativas al
suicidio.
Terapia de la
deseperanza:
expectativas
proyectos
objetivos metas
planes
sentido de
trascendencia.
SUICIDIO – PREVENCIÓN.
“La tarea principal del tratamiento
en el paciente suicida es
transformar las historias de
desesperanza
en historias de esperanza.”
•
•
•
•
65.103 pacientes.
82.285 tratamientos.
5.107 menores 17a.
Entre 1 de enero del
1992 a 30 de junio de
2003.
• Muerte por suicidio por
certificado, tentativa
por registro de
hospitalización en
H.Clínica.
• Compara ISRS con
tricíclicos.
•
•
SIMON, SAVARINO, OPERSKALSKI, ET AL.
Am J Psychiatry 163:1, January 2006
•
•
SIMON, SAVARINO, OPERSKALSKI, ET AL.
Am J Psychiatry 163:1, January 2006
•
•
SIMON, SAVARINO, OPERSKALSKI, ET AL.
Am J Psychiatry 163:1, January 2006
• SIMON, SAVARINO, OPERSKALSKI, ET AL.
• Am J Psychiatry 163:1, January 2006
Descargar

Paciente suicida