Infecciones en pacientes
especiales 2
Transplantados
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Infecciones en el transplante
• Dependen de un hospedero susceptible y de
un patógeno disponible.
• Suelen ser más frecuentes y graves en los
primeros 4 meses del transplante.
• Luego de los 6 meses del transplante los
niveles de inmunosupresión descienden a
niveles aceptables, incluso la mortalidad
declina.
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Factores predisponentes del hospedero
Transtorno médico subyacente:
Hepatitis B, diabetes,bronquitis crónica, enfermedad vesicular
Falta de inmunidad específica (CMV,VEB,HSV,Toxoplasmosis)
Colonización previa: Agtes intrahospitalarios, Cándida, S.aureus.
Infección latente previa: TBC,PCP,CMV, VZV;HSV.
Medicaciones previas: Inmunosupresores y ATB
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Factores del transplante:
Tipo de transplante ú órgano: el sitio de transplante
son los lugares más frecuentes de infección.Por isquemia,
lesión, reacción aloinjerto
Traumatismo quirúrgico: Estrés quirúrgico.
Duración de la cirugía.
Inmunosupresión
Agentes inmunosupresores: corticoides,
azatioprina, ciclosporina
Sangre pretransplante
Inmunosupresión ineficaz
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Reacciones aloinjerto:
Reacciones hospedero versus injerto
Reacciones injerto versus hospedero
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Agentes antimicrobianos infectantes
Flora endógena:
la colonizante de boca,
piel y mucosas del tracto digestivo:
Cándida spp., bacterias entéricas, cocos gram positivos
Por infección latente de tejidos:
Herpesvirus, Micobacterias,
Pneumocistis carinii?,Toxoplasma gondii.
Fuentes exógenas: Aspergillus, Nocardia, Legionella,
Diversos agentes respiratorios, virus,
Hepatitis B y C, Citomegalovirus
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Agentes más frecuentes:
• Bacterias gramnegativas: Bacterias entéricas
(Escherichia coli, Enterobacteriaceae, Klebsiella),
Pseudomonas , Acinetobacter, Serratia,
Bacteroides y otros anaerobios, Legionella,
Aerobios gram positivos, S.aureus,
S.epidermidis, Streptococcus,
Enterococcus,Pneumococcus, Haemophilus
influenzae, Listeria monocytogenes, Nocardia.
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Agentes más frecuentes:
• Hongos: Especies de Cándida, Aspergillus,
Cryptococcus, Mucor,Histoplasmosis,
Coccidiodomicosis,
• Virus: Herpesvirus: Herpes simple tipo 1 y
2,CMV, VZV,VEB, HIV-1y 2, Adenovirus,
Rotavirus, Virus BK, Papilomavirus humano,
Hepatitis C y B, Virus sincitial respiratorio,
Mycoplasma hominis, Pneumocystis carinii,
Toxoplasma gondii, Strongyloides stercolaris
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Fiebre en el transplantado
• Temperatura igual o mayor a 38°C.
• Si hay foco, aunque no halla fiebre, evaluación.
• Anamnesis, exámen físico radiología,
hemocultivos, urocultivo, exámen de las muestras
respiratorias, recuentos de leucocitos,
hepatograma.
• Si no se llega al diagnóstico :virus: CMV VEB,
descartar abcesos en el sitio anatómico de la
cirugía, reactivación de infecciones (Toxoplasma,
Pneumocystis carinii, Cándida).
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Fiebre en el transplantado
• No olvidar : rechazo del injerto, reacciones
medicamentosas (sobre todo a antiglobulionas
anticélulas T), TVP, isquemia por infarto de
órganos, reacciones hemolíticas.
• No todas las infecciones se manifiestan con fiebre:
con altas dosis de corticoides: shock.
LMP, PCP, meningitis por Crytpcoccus
neoformans: raramente fiebre.
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Infecciones en Receptores de TMO
• Consiste en la administración ev. tomada de
un donante relacionado, no relacionado ó
autólogo a un receptor cuyos sistemas
hematopoyéticos han sido ablacionados por
quimioterapia, ó quimiorradioterapia
combinadas.
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TMO
• TMO alogénica: utiliza donante con mismo
HLA.
• TMO singénicos: provienen del gemelos
idénticos con todos los loci genéticos
iguales.
• TMO autóloga: MO del paciente que es
tratada, luego se ablaciona su MO con QT y
se lo rescata con su propia MO.
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Indicaciones del TMO alogénico
• Anemia aplásica grave,Leucemia aguda,
Leucemia mielogénica crónica,Linfoma,
Talasemia mayor,Mieloma múltiple,
transtornos genéticos metabólicos
• TMO autólogo: tumores de órganos sólidos
y linfomas.
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Morbimortalidad pos TMO
• Toxicidad de regímenes preparatorios
citotóxicos,la reacción injerto versus
hospedero, las infecciones,la recurrencia del
proceso maligno subyacente.
• Para prevenir el rechazo, se administra:
ciclosporina, corticoides, metrotexato,
eliminación de células T de la médula
donante,etc.
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Patrón temporal de las infecciones:
• 1er mes del transplante:
Predominan la granulocitopenia y lesiones
de las mucosas, por la QT pre TMO. Se
reactivan infecciones por herpes.
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Patrón temporal de las infecciones:
• 2do y tercer mes del transplante:El injerto
prende: Aún deterioro profundo de la
inmunidad celular y humoral: anergia
cutánea,menor respuesta a infecciones por
capsulados, infecciones por CMV,
Aspergillus, infecciones por cocos G +
(catéteres), infecciones por adenovirus,
virus BK, V. Sincitial respiratorio, sepsis
por Gram negativos.
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Patrón temporal de las infecciones:
• Postransplante tardío: 3 meses ó más:
recuperación gradual del sistema inmune:
dura 1-2 años, si hay enfermedad crónica
injerto contra hospedero, demora: más
riesgo de infecciones por VZV, sepsis por
capsulados, infecciones por S.aureus.
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Infecciones
IH
Infecciones crónicas
ó adquiridas
en la comunidad
Infecciones oportunistas
Viral
HSV
Retinitis CMV
colitis
CMV
Papilomavirus
VEB VZV influenzae VSR adenovirus
HBV HCV
Bacterias
Neumonia, infecc.IV herida QX
Hongos
Cándida
Nocardia
Listeria TBC
Pneumocitis
Aspergillus
Cryptococcus
Coccidioides-Histoplasmosis
Strongyloides
Parasitos
Toxoplasma
Leishmania
1
2
Meses
Trypanosoma cruzi
3
4
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despúes
del Transplante
5
6
Infecciones en TMO
• La granulocitopenia es el factor más importante.
• Riesgo de bacteriemias por Gram negativos, de
infecciones por Gram + si hay catéteres ev.
• Cándida y Aspergillus son frecuentes en TMO.
• Infecciones por herpesvirus: reactivación o infecciones
primarias, afectan cavidad oral, esófago, área genital.
• Infecciones por CMV: 50% de los TMO: más aún si tienen
anticuerpos contra CMV pre Transplante.Neumonitis por
CMV: mortalidad 80%
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Neumonía :
micótica bacteriana
Bacteriana
Virus respiratorios
Intersticial
HSV
CMV
Micótica: Cándida
VZV
Aspergillus
Bacteriana: Gram +
encapsuladas
Gram negativas
Neutropenia
Infusión
medular dia 0
Enfermedad injerto
vs H aguda + TTO
30 díasFUNDACION BARCELO
pos MO
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Enfermedad injerto
vs H. crónica
90 d
12 m
Transplantes de órganos Sólidos
• Receptores de transplante cardíaco:
inmunosupresión más importante que en los
receptores de transplante renal.
• Infecciones pulmonares por gérmenes tanto
hospitalarios como extrahospitalarios.
• Mediastinitis: por S.aureus y S.epidermidis.
Mycoplasma hominis y Legionella.
• Toxoplasmosis (quistes en miocardio del injerto),
infección por VEB.
• No mayor riesgo de endocarditis
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Transplante de órganos sólidos
Receptores de transplante renal:
• Infecciones urinarias: por enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa y Cándida spp.
• Infecciones virales: asintomáticas: Papovavirus,
virus BK ó JC,
• Mycoplasma hominis.
• Reactivación de TBC.
• Más riesgo: altas dosis de corticoides, antecentes
de tratamiento por rechazo, CMV y hepatitis C.
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Receptores de transplante
corazón-pulmón
• Alta incidencia de infecciones bacterianas
pulmonares.
• Mediastinis, infecciones micóticas invasivas
neumonía por PCP y CMV.
• Bronquiolitis oblitarente en el pos tranplante
tardío.
• Por el acto quirúrgico hay ablación del reflejo
tusígeno.
• Rechazo crónico.
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Receptores de Transplante hepático
• Más riesgo de infecciones micóticas diseminadas
(Cándida spp.)
• El hecho de realizar anastomosis en sitios no
estériles: abcesos hepáticos; por estrecheces de la
anastomosis realizadas: gérmenes de la flora GI.
• Colangitis: Por la cirugía
• Hepatitis por CMV, herpes. A veces tan grave que
requiere nuevo transplante.
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Tipos de infección:
• Infecciones de piel y de la herida quirúrgica:
S.aureus, VZV, Herpes simple, HPV, Micobacterias
atípicas, Cándida spp.
Bacteriemias:
Enterococo, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
S.epidermidis, Klebsiella pneumoniae, anaerobios
Infecciones pulmonares:
Pneumocystis carinii, Legionella, Aspergillus, Nocardia.
Infecciones gastrointestinales: Cándida, CMV.
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Tipos de infección
Hepatitis:
CMV, herpes, HBV, HCV,adenovirus tipo 5
VZV,Cándida, Aspergillus, Histoplasmosis.
Sistema nervioso central:
Listeria monocytogenes, Aspergillus fumigatus,
Cryptococcus neoformans,Toxoplama gondii,
Nocardia asteroides, Mucormicosis, Cándida spp.,
VZV, LMP.
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Diagnóstico y control
• Conocimiento de la flora hospitalaria.
• Estado serológico antes del transplante, tanto del
donante como del receptor.
• Cultivos de vigilancia: virales para CMV y HSV.
• Medidas profilácticas: TMP-sulfametoxazol contra
Pneumocystis carinii. Aciclovir en aquellos con
antecedentes de herpes. Otros: fluconazol,
Pirimetamina, decontaminación del tubo digestivo.
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Prevención
• Aislamiento, habitaciones con flujo aéreo laminar,
alimentos estériles.
• Agentes antimicrobianos orales para la decolonizacion
del tracto digestivo.
• Uso precoz de Factores estimulantes de colonias.
• Profilaxis con fluconazol.
• Profilaxis con TMP-SMX.
• Profilaxis con ganciclovir en pacientes
Seronegativos que reciben injerto seropositivo
• Profilaxis con aciclovir
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