Trastorno Obsesivo
Compulsivo: Una dimensión
inmunológica (PANDAS) en
niños y adolescentes
Xavier Coll
Bethel Centre i Facultat de Medicina de la
Universitat de East Anglia
Norwich, Inglaterra
¿De qué vamos a hablar?
¿Qué es un TOC?
Estudios Inmunológicos
Estudios Neuroendocrinológicos
Preguntas de los Padres
¿Cómo encaja el tratamiento de un
TOC autoinmune dentro del marco
general del tratamiento del TOC?
Principios para la práctica clínica
Mapa del futuro en este campo
Pongamos al estreptococo en su
sitio
ICD 10
pensamientos obsesivos recurrentes o actos compulsivos
•ideas recurrentes, imágenes, impulsos que causan
angustia
•reconocidos como pensamientos propios
•intentos para resistirlos
•comportamientos recurrentes
•no son útiles
•reconocidos como sin ningún sentido
•a menudo sirven para reducir ansiedad
•Prevalencia población 1% (menores de 18 años)
•Edad promedio para el inicio: 9-13 años
•Hombre = Mujer
• ~ 50% adultos con TOC; primeros síntomas infancia
•escondidos
•No reconocidos (Under-recognised)
incorporados a la vida familiar
no diagnosticados
mal diagnosticados
discapacidad
Heyman I, et al (2001). Brit J
Figure 1. Age Trends Psychiat 179: 324-329.
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
5-7 years
8-10 years
11-12 years
AGE
13-15 years
EXPLICACIONES ETIOLÓGICAS
•Impulsos sexuales/agresivos reprimidos
•Comportamientos aprendidos que reducen la ansiedad
•Trastorno neurobiológico
• respuesta específica a SRI
• historia familiar positiva para TOC y Tics
• asociación con trastornos de los ganglios basales
• signos neurológicos blandos
• imágenes funcionales: caudal sanguíneo caudado
• TOC / Tics post-estreptococo
Estudios Inmunológicos
Método utilizado
•
•
•
•
•
To carefully observe the phenomena of life
to call to aid the science of experimentation
to cultivate the reasoning faculty
so as to be able to know the true from the false
these are our methods
Sir William Osler
TOC asociado con una
infección por estreptococo
PANDAS
Paediatric
Autoimmune
Neuropsychiatric
Disorders
Associated with
Streptococcal infections
PANDAS (Swedo 1998)
1.
2.
3.
4.
5.
Presencia de TOC y/o de un trastorno de Tics
Inicio en la infancia
Curso episódico con exacerbaciones abruptas
Asociación con infecciones por estreptococo
Asociación con anormalidades neurológicas
(hiperactividad motora)
50 niños
Edad Tics 6.3 años
TOC 7.4 años
Proporción Niño: Niña de 2.6:1
PANDAS n=50 (Swedo 1998)
70
60
50
%
40
OCD and tics
tics only
OCD only
30
20
10
0
DSM-IV
•http://intramural.nimh.nih.gov/research/pdn/web.htm
PANDAS
(Leonard & Swedo 2001)
•
•
•
•
•
TOC y Tics
Déficit de Atención
Ansiedad
Trastornos de conducta
Depresión
El “otro” PANDAS
•
Pacientes adultos
•
(Bodner, 2001)
PANDAS versus Tourette’s
(Cardona y Orefici, 2001)
Estreptococo y Ganglios
Basales
• Corea de Sydenham
– manifestación latente de una infección por
estreptococo
– clásicos trastornos del movimiento
– Trastorno Psiquiátrico (“temperamento
coreico”)
• Trastornos emocionales y problemas
conductuales en un 75%, que persisten
después de la resolución de la CdS
(Freeman 1965)
• TOC en un 60% (Swedo 1989, 1993)
Estreptococo y Ganglios
Basales
• Encefalitis letárgica
– Fenómeno post-estreptocóccico
TOC, Glucosa y Ganglios
Basales
•
•
•
•
Metabolismo cerebral de glucosa en la infancia y
en controles (x edad y sexo). PET con
Fludeoxiglucosa F18
Grupo con TOC: Incremento del metabolismo de
la glucosa en ciertas áreas cerebrales
Relación entre actividad metabólica y medidas
de TOC, ansiedad, y tx con clomipramina
Resultados: TOC podría resultar de una
malfunción del sistema fronto-límbico-ganglios
basales
Swedo et al., 1989, Cerebral Glucose Metabolism in
childhood-onset OCD. Arch Gen Psych, 46: 518-523)
GABHS
Susceptible
Host
Abnormal
Immune
Response
CNS
&
Clinical
Manifestations
¿De qué vamos a hablar?
¿Qué es un TOC?
Estudios Inmunológicos
Estudios Neuroendocrinológicos
Preguntas de los Padres
¿Cómo encaja el tratamiento de un
TOC autoinmune dentro del marco
general del tratamiento del TOC?
Principios para la práctica clínica
Mapa del futuro en este campo
Pongamos al estreptococo en su
sitio
¿Puede que la causa del TOC sea
una disfunción neuroendocrina?
I
• inicio en la pubertad
• menstruación y post-parto
• remisión de síntomas después del
tratamiento con acetato de ciproterona
• tratamiento con espironolactona y
testolactona
¿Puede que la causa del TOC sea
una disfunción neuroendocrina?
II
• anormalidades en oxitocina
• Histadelia (niveles elevados de
histamina)
• anormalidades en la hormona del
crecimiento
¿De qué vamos a hablar?
¿Qué es un TOC?
Estudios Inmunológicos
Estudios Neuroendocrinológicos
Preguntas de los Padres
¿Cómo encaja el tratamiento de un
TOC autoinmune dentro del marco
general del tratamiento del TOC?
Principios para la práctica clínica
Mapa del futuro en este campo
Pongamos al estreptococo en su
sitio
Padres, Madres, Abuelos y
Preguntas sobre PANDAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
¿Existe un test para PANDAS?
¿Cuál es su criterio diagnóstico?
¿Qué es un curso episódico de los síntomas?
Mi hijo tuvo una infección de garganta por
estreptococo, ahora tiene tics y/o TOC. ¿Quiere
esto decir que sufre de PANDAS?
¿Qué quiere decir un “nivel elevado de anticuerpos
anti-estreptococo”? ¿Es malo para mi niño?
¿Puede un adolescente o un adulto tener
PANDAS?
¿La penicilina tratará PANDAS?
¿Intercambio de plasma o inmunoglobulinas (IVIG)
pueden tratar el PANDAS?
¿Existe un test para PANDAS?
•
•
•
•
No. Diagnóstico es clínico
Existe un criterio diagnóstico de 5
puntos que el clínico utiliza
Por ahora las características clínicas
únicamente significan que el niño
podría tener PANDAS
Hay quien cree que el criterio
diagnóstico se debería extender a
otras edades
¿Cuál es su criterio diagnóstico?
•
•
•
•
•
Presencia de TOC y/o tics
Inicio de los síntomas entre los 3 años y la
pubertad
Curso episódico de la gravedad de los
síntomas
Asociación con una infección estreptocócica
del grupo A Beta-Hemolítico: un cultivo de
estreptococo o una historia de escarlatina
(Scarlet Fever)
Asociación con anormalidades neurológicas
(hiperactividad motora o movimientos
coreiformes)
¿Qué es un curso episódico de los
síntomas?
•
•
•
•
Mejorías y empeoramientos dramáticos
Pacientes con PANDAS presentan un
comienzo abrupto y dramático de los
síntomas, que dura de semanas a meses, y
que es seguido por una mejora lenta y
gradual.
Pueden gozar de semanas o incluso meses
sin síntomas.
Si contraen otra infección, los síntomas
empeoran otra vez con el mismo
dramatismo y celeridad.
Mi hijo tuvo una infección de garganta por
estreptococo, ahora tiene TOC y/o Tics
¿Quiere esto decir que sufre un
PANDAS?
•
•
•
No
Muchos niños sufren un TOC y/o Tics, y
casi todos los niños en edad escolar
contraen infecciones de garganta por
estreptococo
Solamente cuando el niño presenta el curso
episódico con el comienzo explosivo justo
después de la infección indicará la
posibilidad
¿Qué significado tiene un nivel elevado
de anticuerpos anti-estreptococo?
¿Es malo para mi niño?
•
•
•
•
Un nivel elevado de anticuerpos anti-strep
significa que el niño ha tenido una infección por
estreptococo en algún momento durante los
pasados meses, y que su cuerpo ha creado
anticuerpos para luchar contra la bacteria
Esto es normal
Anticuerpos se quedan en el cuerpo durante un
tiempo una vez la infección ha desaparecido
Así, un nivel elevado de anticuerpos antiestreptococo puede no tener nada que ver con el
empeoramiento de los síntomas
¿Puede un adolescente o un
adulto tener PANDAS?
•
•
•
No, por definición PANDAS es un trastorno
pediátrico.
Pero es posible que adolescentes y adultos
puedan tener un TOC mediatizado a través
de una respuesta autoinmune, aunque este
es un punto de debate.
Los estudios en el NIMH son restringidos al
inicio pediátrico (PANDAS).
¿La penicilina tratará PANDAS?
I
•
•
•
No. Penicilina y otros antibióticos matan
estreptococo y otros tipos de bacteria, curan
la faringitis causada por el strep.
En PANDAS parece que los anticuerpos son
la causa del problema, no la bacteria per se
Hasta que su efectividad sea probada no se
deberían utilizar para tratar TOC o Tics
¿La penicilina tratará PANDAS?
II
•
•
Pero… Existe un estudio prospectivo que
confirma que PANDAS se encuentra asociado
con una faringitis aguda causada por
estreptococo del grupo A Beta-hemolítico.
Terapia antibiótica adecuada en el momento del
episodio llevó a una disminución de síntomas de
TOC.
(Barclay, Laurie. 2002, PANDAS Confirmed: Antibiotics for
Group-A β-hemolitic Strep Relieve OCD Symptoms.
Archives of Pediatric and Adolescent Medicine)
¿La penicilina tratará PANDAS?
III
•
•
•
•
N = 814
4 – 11 años
Dolor de garganta
411
Infección por strep. grupo A Beta-hemolítico
403
No Infección x strep grupo A Beta-hemolítico
• 207
Origen viral
• 196
Sin problemas de salud
Niños enfermos x strep. tratados, no presentaron un
riesgo aumentado de desarrollar síntomas de
PANDAS comparados con niños afectados de un
proceso viral o de niños sin ninguna infección
[Perrin, Murphy, Swedo et al. (Sept 2004) Does group A beta-hemolytic
streptococcal infection increase risk for behavioural and
neuropsychiatric symptoms in children? Arch Pediatr Adolesc Med;
158(9): 848-56]
¿El intercambio de plasma o
inmunoglobulinas intravenosas
(IVIG) podrían tratar PANDAS?
•
Plasmaféresis: Intercambio de plasma
•
Inmunoglobulinas
¿El intercambio de plasma o
inmunoglobulinas intravenosas
(IVIG) podrían tratar PANDAS?
•
•
•
•
Primer estudio de intercambio de plasma o
inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) para el
tratamiento de niños (N = 29) con PANDAS
publicado por Singer en Lancet, Octubre 99
Mostró que intercambio plasmático y IVIG eran
eficaces en el tratamiento de TOC y Tics graves
originados post-estreptococo en todos los niños
Efectos secundarios del tratamiento: náusea,
vómitos, dolor de cabeza y mareos
Seguimiento al año mostró que la mejora fue
mantenida, pero el número de casos es pequeño
¿Puede ser que inmunoglobulinas
y plasmaféresis curen un TOC
de origen no autoinmune?
•
•
No
Ninguno de los niños se benefició de
plasmaféresis o IVIG, sugiriendo que no son
tratamientos útiles para niños que no sufren
síntomas inducidos por una infección
[Nicolson et al (2000) Open Trial of Plasma Exchange in
childhood onset OCD without post-strep exacerbations.
J Am Acad Child Adolesc Psych; 39(10): 1313-1315]
¿De qué vamos a hablar?
¿Qué es un TOC?
Estudios Inmunológicos
Estudios Neuroendocrinológicos
Preguntas de los Padres
¿Cómo encaja el tratamiento de un
TOC autoinmune dentro del marco
general del tratamiento del TOC?
Principios para la práctica clínica
Mapa del futuro en este campo
Pongamos al estreptococo en su
sitio
Tratamiento
•Terapia Cognitivo Conductual (CBT)
incorporando:
• psicoeducación
• exposición y prevención de
respuesta
• implicando a los padres
en la terapia
•Medicación para aumentar la Serotonina
Consenso internacional en el tratamiento del TOC
www.psychguides.com
A d u lt O C D
A d o le s c e n t
OCD
P re p u b e rta l
OCD
M ild e r
M o re
S e ve re
M ild e r
M o re
S e ve re
M ild e r
M o re
S e ve re
F irs t
L in e
C B T firs t
C BT+SR I
S R I firs t
C B T firs t
CBT + SRI
C B T firs t
C B T firs t
Second
lin e
C BT+SR I
S R I firs t
C B T firs t
C BT+SR I
S R I firs t
C B T firs t
S R I firs t
C BT+SR I
S R I firs t
CBT+ SRI
S R I firs t
Selección de medicación
•
•
•
•
IRS (SSRI) primera opción
Otro IRS como segunda línea
Clomipramina otra opción
No existe evidencia de superioridad de
ninguno de los IRS a nivel de eficacia o
de provocar menos efectos secundarios
• Empezar a una dosis baja y
incrementar la dosis despacio (“start
slow and build up slow”)
Dosis de IsRS en Niños y Adolescentes con TOC
M e d ic a c ió n
C lo m ip ra m in a
F lu o xe tin a
S e rtra lin a
F lu vo xa m in a
P a ro xe tin a
C ita lo p ra m
D o s is in ic ia l (m g )
25
5 -1 0
1 2 .5 -2 5
1 2 .5 -2 5
1 0 -2 0
10
D o s is T íp ic a (m g )
5 0 -2 0 0
5 -5 0
5 0 -2 0 0
5 0 -2 0 0
1 0 -4 0
1 0 -4 0
PANDAS
Puntos de práctica clínica
• Valoración
• Tratamiento
• Inmunomodulación
Puntos de práctica clínica - I
• Valoración
– Inicio abrupto de los síntomas y
síntomas fluctuantes son los
parámetros de más utilidad para
identificar PANDAS
– Un único cultivo de strep positivo no
es diagnostico de PANDAS
– Exacerbaciones múltiples de los
síntomas sin evidencia de una
infección por estreptococo no indica
PANDAS
Puntos de práctica clínica - II
• Tratamiento
– A niños con un inicio abrupto de TOC
o Tics les deberíamos hacer un
cultivo de garganta
– Si éste es positivo, deberían recibir
tratamiento antibiótico
– No existen ensayos clínicos positivos
de profilaxis con antibióticos
– TOC y Tics los deberíamos tratar de
la manera tradicional
Puntos de práctica clínica - III
• Inmunomodulación
– Niños que cumplen el criterio para
PANDAS responden a
inmunomodulación
– Para los niños con afectación muy
grave podríamos considerar esta
opción
– El grupo de investigación de
PANDAS del NIMH recibe consultas
si los clínicos consideran esta opción
Puntos de práctica clínica - IV
• Diferenciar entre PANDAS y Corea de
Sydenham
• Corea de Sydenham necesita profilaxis
• Intercambio Plasmático,
Inmunoglobulinas Intravenosas o sacar
las amígdalas en PANDAS
[van Toorn, Weyers & Schoeman (2004). Distinguishing
PANDAS from Sydenham’s chorea: case report and
review of the literature. Eur J Paediatr Neurol; 8(4):
211-6]
Puntos de práctica clínica – V:
Resistencia al tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Formulación del caso / psicoeducación
Duración del tratamiento
Dosis de la medicación
Variación individual
Revisar el Diagnóstico (PANDAS?)
Comorbilidad
Polifarmacia
Considerar Admisión
Recurrencia / cronicidad
Puntos de práctica clínica - VI
Mensajes para llevarse a casa
para el manejo a largo plazo
• Recaídas son frecuentes con la interrupción de
la medicación
• No conocemos si la TCC prolonga la remisión o
previene las recaídas
• Prognosis a largo plazo no es tan malo;
?Mejor con un tratamiento enérgico y precoz
• Dosis necesaria para la respuesta al tratamiento
es la dosis para el mantenimiento (no menor)
¿De qué vamos a hablar?
¿Qué es un TOC?
Estudios Inmunológicos
Estudios Neuroendocrinológicos
Preguntas de los Padres
¿Cómo encaja el tratamiento de un
TOC autoinmune dentro del marco
general del tratamiento del TOC?
Principios para la práctica clínica
Mapa del futuro en este campo
Pongamos al estreptococo en su
sitio
Hoja de ruta para el futuro
• Sub-tipos de TOC
relacionado con la ansiedad
relacionado con los tics
relacionado con un PDD (Asperger, …)
autoinmune
• Combinaciones de TCC (CBT) +
Farmacoterapia
• Duración del tratamiento farmacológico
• Estudios inmunológicos
¿De qué vamos a hablar?
¿Qué es un TOC?
Estudios Inmunológicos
Estudios Neuroendocrinológicos
Preguntas de los Padres
¿Cómo encaja el tratamiento de un
TOC autoinmune dentro del marco
general del tratamiento del TOC?
Principios para la práctica clínica
Mapa del futuro en este campo
Pongamos al estreptococo en su
sitio
Factores Neurodesarrollo
TICS
Strep
Early Onset Later onset
TOC
TOC
Estrés/Life Events
Predisposición Genética
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Studies on psychopharmacological treatment in childhood