Seguimiento de las
condiciones de uso y su
efectividad
Miriam Nieto Guindo
Serv. Farmacia
H. U. Virgen del Rocío
OBJETIVO…..Aprendamos métodos que
nos ayuden a garantizar un uso adecuado
de los medicamentos.
Qué medicamentos vamos a
hacer seguimiento
¿ Deberemos priorizar….
su uso ha sido restringido
a determinados grupos de pacientes
o a determinadas situaciones clínicas
para asegurar
una mayor eficacia,
evitar efectos adversos,
por motivos epidemiológicos,
o por costes económicos.
¿ Se establecen medidas de seguimiento?
¿Desde la CFT, el Servicio de Farmacia ?
¿ Audita si las recomendaciones de uso se
están respetando?
¿Evalúa si las medidas establecidas están
siendo eficaces?
• Situación actual
• Estrategias para realizar seguimiento de
condiciones de uso
• Métodos que facilitan el cumplimiento
• Métodos de análisis del grado de cumplimiento
• Evidencias en metodología
• Algunas experiencias de nuestro hospital
• Papel del farmacéutico en el seguimiento.
¿Qué se esta
haciendo?
Guías y recomendaciones
de Sociedades
Estudios realizados
Normas y Procedimientos SEFH
Estrategias para la contención de costos
en Farmacia de Hospital.



MODELOS IMPRESOS monitorización
terapéutica.
PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS, VÍAS
CLÍNICAS, etc. , de consenso
interdisciplinario.
PROGRAMAS DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN
DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.

ASHP Guidelines on medication-use
evaluation
ASHP
Technical Assistance bulletin on
assesing cost-containment strategies for
pharmacies in organized health-care settings
ASHP 2004
ASHP National Survey of Pharmacy
Practice in Hospital
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
CFT
Formulary Manegement
Politicas Uso M.
Evaluacion Uso M.
Guias Practica Clinica
Programas Educacion en
Uso de M.
2001
2004
English National
Health Service
SITUACION ACTUAL
METODOLOGIA
EVALUACION
METODOLOGIA
EXPERIENCIAS EN HUVR
PAPEL DEL FARMACEUTICO
a. Sistemas restrictivos
I.
Sistemas de petición especial: impreso.
Datos de evolución clínica, datos analíticos, antibiograma
Hª farmacoterapéutica
Facultativo que prescribe
INDICACIONES ABIERTAS / CERRADAS
Ventaja
Inconveniente
Educación, Información, Rapidez
Probable no adecuación
Prescripción a pacientes externos:
Eritropoyetina, Tratamiento combinado de hepatitis C, Pegfilgastrim*
Prescripción en pacientes hospitalizados
Rasburicasa *, Antibióticos, Antifúngicos, Factor VIIa uso “off label”
a.Sistemas restrictivos
II. Sistemas de prescripción electrónica
a. Prescripción electrónica asistida
Nueva oportunidad para los farmacéuticos de hospital.
Poveda et al. Prescripción electrónica asistida: una nueva oportunidad
para liderar la gestión del conocimiento en farmacoterapia.
Farm Hosp 2005; 29: 225-227
Ingresos hospitalarios disminuyeron un 19% en grupo
intervención vs.control.
Disminuyen costes paciente-mes.
Using a Claims Data–Based Sentinel System to Improve Compliance With Clinical Guidelines:
Results of a Randomized Prospective Study. Am J Manag Care. 2005;11:93-102)*
Las DDD de meperidina disminuyeron un 37.5%. Pasaron
de ser una 20,8% de las prescripciones diarias de opiodes a 0.22%.
El cambio fue a costa de un aumento de hidromorphona.
Que aumento de un 8.9% del total a un 29.5%, las dosis diarias de
morfina no cambiaron.
Eliminating analgesic meperidine use with a supported formulary restriction.
The American Journal of Medicine (2005) 118, 885-889
a.Sistemas restrictivos
II.
Sistemas de prescripción electrónica
b. Stop order
Duraciones de tratamiento
ketorolaco
III. Autorización por un clínico
Prescripción por facultativo autorizado: Especialidad, Jefe de servicio.
Validación especialista
Antibióticos. Médicos infecciosos.

Proteína C activada
b. Intervenciones educativas
I.
Protocolos terapéuticos y Vías
clínicas
Priorización de los diversos temas.
Elección del grupo de profesionales que desarrollaran el protocolo.
Búsqueda de la evidencia científica y valoración de la evidencia científica.
Resumen de los puntos clave- fácil manejo
Validez y readaptaciones.
Correcta difusión
ADECUACION A LA GUIA FARMACOTERAPEUTICA
VALIDADO POR LA CFT
DIFUNDIDO A TODO EL HOSPITAL PARA EVITAR VARIABILIDAD Y ERRORES
b. Intervenciones educativas
II. Formación
Distribución de materiales educativos




Medida única
poca utilidad
Efecto de corta duración
Mayor influencia cuando el tema es nuevo
Reuniones educativas


Efecto disminuye con el tiempo
Visitas de extensión educativa (entrevista )



Modificar perfiles de descripción, de las medidas mas eficaces
Importancia del entrevistador: entrenado, experto en el tema
Líderes de opinión locales


Calificado por los colegas como “educativamente influyentes”
b. Intervenciones educativas
II. Formación
Recordatorios (verbal, escrito, mail, internet)


Método para mantener los resultados en el tiempo
Auditoría- Retroalimentación


Incrementa el grado de compromiso
Receptores colectivos
Formato escrito
Supervisión colega experimentado
Costos, no incentivos personalizados
+
Individuales
Verbal
No colega experimentado
Información clínica personalizada
b. Intervenciones educativas
II. Formación
Clasificación de estrategias de mayor a menor efectividad
1.
2.
3.
4.
intervención educacional específica,
educación continuada,
envío de material impreso y publicaciones científicas a los facultativos
implicación en el protocolo.
Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous
evaluations. Lancet. 1993 Nov 27;342(8883):1317-22.




SELECCIONAR LA ESTRATEGIA ADECUADA
ESPECIFICAR LA DURACION DE LA ESTRATEGIA
Nº VECES QUE SE VAN A REPETIR CADA ESTRATEGIA
NECESIDAD DE HACER SEGUIMIENTO MAS ESTRECHO AL
INICIO
Métodos educativos
COMUNICACIÓN / RELACIÓN
COMISION FARMACIA Y TERAPEUTICA
¿Cómo se comunican las decisiones de la CFT?
¿Qué métodos usa? E-mail, Notas informativas,
protocolos, entrevistas
¿A quien se dirige? Jefes Servicio, Área, todo staff
¿Con que periodicidad? ¿Actualizaciones guía, memoria de
la Comisión?
SERVICIO DE FARMACIA
 Contacto estrecho
 Técnicas de comunicación
 Programas activos de educación: notas informativas ,
carteles informativos
Utilización de los GRD
Sistemas de información
• Sistemas de información de la prestación farmacéutica
en Andalucía:
Sistemas de información de
prescripción ambulatoria
Establecimiento de circuitos de retroinformación sobre la evolución
de los indicadores de URM contenidos en Contrato Programa
Información trimestral a Jefes de Servicio/Unidad:

Informe general de prescripción y eficicencia del Servicio

Objetivos de Contrato Programa sobre URM e indicadores cuantitativos y económicos
del Servicio

Evolución de los indicadores de prescripción respecto a los objetivos

Resumen de indicadores individuales por facultativo

Informe de medicamentos VINE más prescritos

Listado de Novedades Terapéuticas no Relevantes más prescritas
Información individualizada dirigida a facultativos:

Perfil individual de prescripción, con indicadores cuantitativos y objetivos de CP

Informe de medicamentos VINE más prescritos y posibles alternativas

Listado de NTNR más prescritas

Gráficos comparativos de la prescripción individual, respecto a determinados
indicadores, especialmente nº de recetas
2. Seguimiento de Uso (EUM)
DEFINICION
Estudios epidemiológicos descriptivos
Prescripción, dispensación, consumo, cumplimiento terapéutico
Población determinada
Uso racional del medicamento
Información
Identificar
INTERVENIR
E. Consumos
E. Prescripción
E. Esquemas terapéuticos
E. Factores prescripción
2. Seguimiento de Uso (EUM)
Medir los resultados de utilización
Estudios multicéntricos

Tiempo de estudio, nº de sujetos
Valorar la adecuación de la prescripción



Definición de los estándares de uso adecuado
Calidad de la información en las historias clínicas
Dificultades para estudiar la infrautilización
La incertidumbre sobre la efectividad y seguridad de los fármacos. Relevancia de los estudios de
utilización de medicamentos. Farm Hosp 2005;29:221-24
¿Cuál es el mejor
método?
SITUACION ACTUAL
METODOLOGIA
EVIDENCIAS????
EJEMPLOS
PAPEL DEL FARMACEUTICO
Changing Medication Use in Managed Care: A
Critical Review of the Available Evidence. Am J
Manag Care 2003;9:715-731)

Distribución material educativo escrito medida aislada
INEFICAZ

Participación desarrollo GPC
CONSENSO LOCAL


Feedback
ACUMULATIVO , MEJORES RESULTADOS
INDIVIDUALIZADA POR PACIENTE
Sesiones colectivas aportan mejoras moderadas en la calidad
prescripción.
MEJOR AUDIT PERSONAL.
COMBINACION ESTRATEGIAS

Elaborado en estudios en Primaria

Escaso nº de estudios con calidad aceptable




Estudios analizan estrategias múltiples , difícil evaluar el
impacto de cada una de ellas.
Evaluación de resultados a corto plazo
Se necesitan estudios cuyos resultados sean calidad de vida y
coste-eficacia de las intervenciones
Escasa información en cuanto a las políticas de restricción con un
drug formulary o incentivos económicos.
Conclusiones EPOC
Visitas educativas a distancia: efectos sobre los resultados de
práctica profesional y de atención de la salud
18 estudios
13 ensayos dirigidos a modificar la practica de prescripción.
Todas incluían otras intervenciones: materiales escritos y conferencias. Algunas visitas
fueron reforzadas por medio de recordatorios o auditorías y devolución de la
información.



En todos los ensayos se observaron efectos positivos sobre las
prácticas.
Pocos estudios examinaron la relación coste-beneficio de la
visita
Es necesario investigar para identificar las características clave
de las visitas que son importantes para su éxito.
Conclusiones EPOC
Visitas educativas a distancia: efectos sobre los resultados de
práctica profesional y de atención de la salud
1. Motivación / barreras
2. Dirigido a personas especificas
3. Desarrollar objetivos
4. Crear credibililidad /estímulos
5. Material educativo especifico
6. Repetición de mensajes claves
7. Reforzar con visitas posteriores
Conclusiones EPOC

Efectos de la auditoria y la retroalimentación
(feedback) en la práctica profesional y las medidas
de resultado de atención sanitaria

Estrategias eficaces para mejorar la práctica profesional.

Los efectos son generalmente de pequeños a moderados.

La efectividad es mayor cuando

el cumplimiento al inicio de la práctica recomendada es bajo

se proporciona la retroalimentación (feedback) con mayor
intensidad.
Conclusiones EPOC
Líderes locales de opinión: efectos sobre la práctica profesional
y los resultados de la atención de la salud
6 de los 7 ensayos que midieron resultados de salud

demostraron cierta mejoría para al menos una medida de resultado

2 ensayos, los resultados fueron estadísticamente significativos y
clínicamente importantes.
Limitaciones

No esta clara la tarea de los líderes de opinión locales

Es necesario realizar más investigaciones para determinar si es posible
identificar los líderes de opinión
Cuestionario de Hiss

En qué circunstancias tienen la probabilidad de influir en la práctica de sus
colegas
Conclusiones EPOC
Intervenciones dirigidas a superar barreras
identificadas para el cambio: efectos sobre la
práctica profesional y los resultados de la
asistencia sanitaria

Manejo de la información

Incertidumbre de los riesgos de un procedimiento

Cuestiones sociales

Expectativas del paciente

Trabas administrativas

Falta de incentivos financieros
Conclusiones EPOC
Intervenciones dirigidas a superar barreras identificadas para el
cambio: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la
asistencia sanitaria
Un análisis de meta-regresión de un subconjunto de estudios incluidos, Mediante enfoque clásico
estimó una OR combinada de 2,18 (IC del 95%: 1,09; 4,34), p = 0,026 favorable a las intervenciones adaptadas.
Sin embargo con un modelo Bayesiano la OR combinada de 2,27 (IC del 95%: 0,92; 4,75) que no fue
estadísticamente significativo.
Las intervenciones adaptadas para identificar prospectivamente las
barreras pueden mejorar la atención y los resultados de los pacientes.
Limitaciones
 no fue posible determinar si las barreras fueron válidas,
 cuáles fueron las barreras más importantes,
 si se identificaron todas las barreras
 si la intervención elegida las había afrontado.
De acuerdo con la evidencia presentada en esta revisión, la efectividad de
las intervenciones adaptadas es aún incierta y se necesitan ensayos
más rigurosos que incluyan la evaluación de los procesos..
Algunas experiencias
de nuestro hospital
Mejora en la utilización de
Fentanilo transdermico
1.
Estudio de utilización e intervención prospectivo
4 meses en los servicios con dispensación de medicamentos mediante
dosis unitarias.

44 pacientes incluidos:
No prescripción morfina rescate: 47% (n=31)
Rescate no adecuado: 17% (n=11)
Dosis alta: 11% (n=7)
Duplicidad, agonistas débiles: 8% (n=5)
Falta efectividad: 14% (n=9)
Reacciones adversas: 5% (n=3)
45% pacientes naive a opioides
Gil-Navarro MV et al. Seguimiento farmacoterapéutico en pacientes hospitalizados en
tratamiento con Fentanilo transdérmico. Revista de la Sociedad Española del Dolor 2006;13:en prensa
Mejora en la utilización de
Fentanilo transdermico
Estudio de utilización e intervención prospectivo
1.
58 intervenciones
33 fueron escritas (56,8%)
25 orales (43,1%)
Aceptación global y por servicio 84,45%



49 intervenciones farmacéuticas aceptadas se resolvieron 47 (96 %)
Hubo 9 intervenciones que no fueron aceptadas, de las cuales 1 de los
PRM se resolvió sin necesidad de haber realizado la intervención (11,11
%)
ALERTA FDA
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Mejora en la utilización de
Fentanilo transdermico
2. Decisión de la CFT de elaborar un protocolo
de uso
INICIATIVA CFT
SELECCIÓN GRUPO
DE TRABAJO (multidisciplinar)
PROTOCOLO
Vía oral no disponible
Dolor severo persistente
No responde a AINEs + opiodes débiles
Titulación previa con opioides (morfina)
Ninguna contraindicación
1º día: Fentanilo + morfina c/4h
Días posteriores: Fentanilo + morfina si dolor
Seguimiento estrecho
1ªs 72 horas (depresión
Respiratoria)
Seguimiento RAM
toxicidad
+/- Otros analgésicos
Pautados (AINEs…)
Seguimiento del dolor,
número de dosis de
morfina de rescate
Mejora en la utilización de
Fentanilo transdermico
3. Difusión del protocolo e implantación.
Aprobación PROTOCOLO
por la CFT *
4. Nuevo estudio de seguimiento
Mejora del uso de la
Eritropoyetina en anemia por QT
1. Estudio de utilización retrospectivo
Se dispensó eritropoyetina a 171 enfermos
No indicación de inicio:
•46% no habían recibido QT (67% hematológicos*).
•El 7% enfermos en tratamiento con QT, hemoglobina al inicio >10 g/dl.
Indicación de suspensión:
•El 11% enfermos en tratamiento con QT alcanza niveles de hemoglobina >
12g/dl.
•2 enfermos no consiguen respuesta a pesar de dosis máximas (300
U/kg/semana).
Inadecuada posología
•El 9% enfermos en tratamiento con QT, debe duplicar la dosis prescrita.
•10 enfermos prescrita posología semanal menor de la recomendada.
•Nieto M, Espejo E, Gil MV, Castillo A, Marin R, Bautista J. “Medication utilization evaluation of erytropietin in
chemotherapy-induced anemia”. 40 th ASHP Midyear Clinical Meeting. Diciembre 2005. Las Vegas.
Mejora del uso de la Eritropoyetina en
anemia por QT
Se establecen condiciones de uso según GPC
- Quimioterapia actual o finalizada hace menos de 1 mes
- Hemoglobina < 10.5 mg/dL
- Si tras 4 semanas de tto con 150 UI/Kg 3vs el valor de
Hb aumenta < 1 mg/dL, aumentar la dosis a 300 UI/Kg 3vs
- Si tras 4 semanas de tto con 300 UI/Kg 3vs el valor de
Hb aumenta < 1 mg/dL, SUSPENDER
- El valor de Hb no debe superar los 12 mg/dL
S O L IC IT U D D E T R A T A M IE N T O C O N E R IT R O P O Y E T IN A E N
P A C IE N T E S O N C O L Ó G IC O S Q U E R E C IB E N Q U IM IO T E R A P I A
D ia g n ó s tic o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Edad __________ años
Peso ___________ K g.
T a lla _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c m
Fecha: ____________
H. U. V. R.
(P e g a r e tiq u e ta d e l e n fe rm o o re lle n a r to d o s lo s d a to s )
F a c u lta tiv o :
N o m b re d e l e n fe rm o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
F irm a :
S e rv ic io _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N º H º _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S e rv ic io P re s c rito r:
O n c o lo g ía M é d ic a
H e m a to lo g ía
O tro : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C R IT E R IO S D E IN D I C A C IÓ N :
SÍ

Q u im io te ra p ia a c tu a l o fin a liz a d a h a c e < 1 m e s

T u m o r só lid o , lin fo m a ó m ie lo m a m ú ltip le

H e m o g lo b in a < 1 0 ,5 m g / d L (6 ,5 m m o l/L )
NO
Q U IM IO T E R A P IA :
D A T O S A N A L ÍT IC O S (F e c h a d e la d e te r m in a c ió n : _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ ):

H e m a to c rito :

H e m a tíe s:
/ mm

H e m o g lo b in a :
m g /d L
%
P A U T A D E E R IT R O P O Y E T IN A :
3
m m o l/L
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U I 3 d ia s e n se m a n a .
A C U M P L IM E N T A R P O R E L S E R V IC IO D E F A R M A C IA :
P R O C E D E L A D I S P E N S A C IÓ N
N O P R O C E D E L A D I S P E N S A C IÓ N :
M O T IV O :
F a r m a c é u tic o :
D U R A C IÓ N : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Seguimiento de las condiciones
de uso de ácido zoledronico
1. Alerta FDA- Julio 2005
 Reducción de dosis en IR (Cl < 60 ml/min)
 Dosificación según Cl
 No administrar si Cl < 30 ml/min
 Control f(x) renal previo administración
 Suspender si deterioro renal
2. Difusión HUVR
Intervención farmacéutica en el control de la función renal y ajuste de dosis en pacientes tratados con
zoledronato
Prado E, Marín R, Nieto M, Gil MV. III Congreso de la SAFH, Granada 2007.
Seguimiento de las condiciones de uso de
ácido zoledronico
Resultados seguimiento inicial
Ajuste de la dosis de zoledrónico en
función del aclaramiento de creatinina
del paciente con control intermedio
Sin necesidad de
ajuste
5,97%
23,88%
70,15%
Con necesidad pero
sin ajustar
Con necesidad y
ajustado
Seguimiento de las condiciones
de uso de ácido zoledrónico

3.Fase de intervención del farmacéutico

4. Análisis postintervención
Grupo A: Octubre- Diciembre de 2005
Grupo B: Octubre-Diciembre de 2006
Determinación de creatinina en la semana previa
Necesidad de ajuste de dosis (Clcr < 60 ml/min)
37,72
40
Grupo B
1
30
20
8
10
Grupo A
16
0
Grupo A
Grupo B
0
5
10
15
20
Papel del
farmacéutico
Papel del farmacéutico
EDUCACION
Formación.
Grupos de trabajo
Información: Cuartillas, guías, email
Protocolos información mas especifica, añadir
información clínica, recomendaciones evidencia,
efectos adversos….
DISPENSACION
Dispensación postvalidación (herramientas)
SEGUIMIENTO USO
Antibiogramas, analíticas.
Estudios a posteriori medicamentos
(difícil control).
IMPRESO DE PRESCRIPCIÓN DE RASBURICASA
Apellidos: ______________________________________
Nombre: ______________________________________
N.H.C:
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
“VIRGEN DEL ROCIO”
41013 SEVILLA
Diagnóstico principal:
 LLA
_______________________________________
(o pegar etiqueta identificativa del paciente
 LMA
 LNH
 Otros:___________________________
A. Indicación:
1.- Gran masa tumoral:
Recuento de leucocitos > 50 x 109 /L
LDH > 500 UI/L.
y además
o bien
2.- Una de las siguientes características
Paciente con elevado riesgo de sufrir síndrome de lísis tumoral:
Acido úrico >8 mg/dl
o bien
Creatinina > 2.0 mg/dL
B. Paciente con antecedentes de síndrome de lisis tumoral en ciclos previos.
**Todos los enfermos han de estar previamente en tratamiento con:
Alopurinol (10 mg/Kg/día dividido en 3 dosis)
Hidratación (aprox. 3 L/m2/día, salvo contraindicación)
Bicarbonato sódico (para obtener un pH en orina >7)
Otros datos de interés: _______________________________________________
RASBURICASA _________________ mg (0,15-0,2 mg/kg/24h)
*Coste tratamiento/día: 560 euros (para 70 kg)
*Ajustar dosis a multiplo de 1,5 mg (presentación de las ampollas).
*Se aconseja la administracion en dosis unica, ya que existen datos que indican una eficacia similar.
L a administración continuará hasta obtener niveles plasmáticos de ácido úrico normalizados (máximo 7 días).
Facultativo: ____________________________________________
A cumplimentar por el Servicio de Farmacia:
Procede la dispensación
Motivo:
Farmacéutico:
Sercicio: ____________
No procede la dispensación:
__________
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Seguimiento de las condiciones de uso y su efectividad.