ATENEO SIEPU
JULIO/AGOSTO 2011
HISTORIA CLINICA
•
Lactante 7 meses. Procedente de Montevideo
•
Buen crecimiento y desarrollo.
•
CEV faltan vacunas del sexto mes.
•
Alimentado con PD.
•
Producto de1º gestación, captación tardía, mal
tolerado por EHE. Consumo de alcohol y cocaína
hasta el 4° mes de embarazo
•
Cesárea de término, SM, vigoroso, AEG.
•
Niegan patología perinatal.
AF: Padres tabaquistas. Abuso de cocaína esnifada ocasional
(fines de semana 2 gr. aprox) y alcohol. Niegan otras drogas.
Consumo materno hasta 4º mes de embarazo.
Padre refiere epilepsia en la infancia, sin mas datos.
ASEC: MSE aceptable. Padres ciclo básico completo.
AEA: La noche previa al ingreso:
1:00 AM: El niño se durmió, en aparente buen estado de salud.
Duerme en decúbito dorsal. Cohabitación, no colecho.
2:00 AM: Consumo materno de 2 gr de clorhidrato de cocaína
inhalada junto con 200 mL de alcohol (vodka).
5:00 AM: Se despierta de forma habitual, se alimenta con PD,
buena succión, niegan síntomas patológicos a destacar.
ENFERMEDAD ACTUAL
El día del ingreso, 5 hs post lactada lo notan
decaído, con tendencia al sueño, rechazo parcial del
alimento y mala succión. 30 min. después presenta
episodio de inicio brusco con cese de la respiración
acompañado de cianosis peribucal e hipotonía, de
30 seg.de duración, que cede con mínimo estímulo
paterno, presentando llanto inmediato, quedando
decaído. Con sensación de muerte para el
observador.
 Es valorado en Jardines del Hipódromo 2 hs luego
del episodio, se presenta apirético, con buen estado
general y exámen físico normal.

Cual es su Hipótesis Diagnostica?
Que estrategia usaría para estudio del
paciente?
Realizaría exámenes paraclínicos?
Cuales?
En DEP al éxamen: reactivo, bien hidratado y
perfundido, apirético, piel sin lesiones, sat O2 VEA
98%, hemodinamia estable, FA 2x1 cm normotensa
con latido, sin elementos focales neurológicos
CV :100 cpm RR RBG sin soplos PP: MAV + bilateral
sin estertores Abd s/p
 De la paraclínica : Hemograma, ionograma,
gasometría venosa normal, PCR negativa.
 Se solicita búsqueda de metabolitos de cocaína,
cannabinoides y BDZ en orina, pendiente
resultado.
 Ingresa a piso con diagnósticos:
ALTE menor
Crisis epiléptica?

Ingresa a sala en primer piso
 Del exámen en sala, habiendo transcurrido 14 hs
posteriores a la ingesta mantiene un buen estado
general con un exámen físico incambiado.
 Resultado de orina:Cocaína: positivo
Cannabinoides y BDZ: Negativo
 Se realiza consulta con el CIAT, se sugiere realizar
función renal, CPK y detección de drogas en orina
maternas.
 Cocaína y Cannabinoides positivo, BDZ negativo
en orina materna
CPK 285 (24- 190) CPK MB 38 (0- 24)
Función renal normal


Cual es la vía de ingreso del toxico?

Que conducta tomaría con respecto a la misma?

Descartaría otras etiologías del cuadro del
paciente?



•
•
•
•
•
•
Se decide pasaje a UCIN para monitorización CV a las 24
horas del ingreso.
Del examen se destaca: lactante reactivo, buen estado
general, bien hidratado y perfundido, normocoloreado,
apirético, TR 2 segundos, pupilas simétricas intermedias,
RFM + , Sat O2 99 % VEA, CV: 139 cpm RR RBG sin
soplos, PA 105/74/84, PP: eupneico MAV + bilateral sin
estertores.
Se suspende PD.
Se solicita paraclínica:
ECG normal sin elementos de isquemia.
Troponinas negativas
Ecografía transfontanelar 9/5 normal
Ecocardiograma doppler normal
CPK y CPK MB seriadas.
Drogas en orina del lactante 48 post ingesta: negativas

7/5
8/5
9/5
10/5
11/5
CPK
285
228
193
186
139
CPKMB
38
60
40
26
CPK y CPKMB en descenso hasta normalizar valores
DADA LA BUENA EVOLUCIÓN PASA A SALA.
Se mantiene PD suspendido, lactante con buena evolución, no
reitero episodio que motivo el ingreso. Exámen físico normal
 Se solicita EEG
 EEG 10/5 (se realiza fuera del hospital) En vigilia informa
sufrimiento cerebral generalizado moderado para la edad. No actividad
epileptógena


Valorado por neuropediatra, examen neurológico normal,
dada la poca concordancia de la clínica con el resultado se
desestima el mismo.
Alta a domicilio con control en policlínica
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
•
ALTE? / Crisis epiléptica?
•
Metabolitos de cocaína positivos en orina
Intoxicación Aguda por Clorhidrato
de cocaína
•
Metabolitos positivos en orina materna.
•
Alimentado a PDE
Vía de ingreso: Lactancia materna
COCAÍNA (COC)
TOXICOCINÉTICA
Buena absorción por todas las vías.
Vía oral inicio acción: 30-60 minutos (pico 60
– 90 minutos).
Se distribuye ampliamente a través de los
tejidos del cuerpo.
A través de la lactancia la biodisponibilidad
oral es de 60% en el niño.
Hoffman R. Cocaine In: Flomenbaum N. Goldfrank L, eds. Goldfrank´s Toxicologic
Emergencies. 8 ed. New York: Mc Graw Hill, 2006: 1133-47.
1 - 5 % de la dosis de cocaína se excreta por la orina sin
sufrir cambios. La vida media de eliminación es
variable, con un promedio de 1 a 1.5 horas.
Metabolitos
BE:> 50%, acción vasoconstrictora (animales). La vida
media de eliminación de la BE es de 6 a 8 horas.
NOC: 5% atraviesa BHE acción símil cocaína.
EME: 32-49 %, sin actividad farmacológica. Dependiente de
la colinesterasa. Protectora?
AEME: Metilecgonida. Cocaínas fumables. Agonista
muscarínico.
Cocaetileno: 17%. Benzoiletilecgonina, cuando se asocia a
alcohol etílico
METABOLIZACIÓN HEPATICA COCAÍNA
Cocaína + Alcohol:
COCAETILENO
PBC: ANHIDROECGONINA
METILESTER ( producto de
combustión de cocaínas
fumables ).
Editors: Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R.; Hoffman, Robert S.; Howland, Mary Ann;
Lewin, Neal A.; Nelson, Lewis S.
Title: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition

VIAS DE INGRESO EN EL NIÑO
•
ORAL:
•
–
LACTANCIA MATERNA
–
INGESTA ACCIDENTAL
INHALATORIA
Los niños tienen menor cantidad de colinesterasa, como
consecuencia menor metabolismo
lo que resulta en mayor [cocaína] plasma.
National Library of Medicine. Cocaine. In: Drugs and Lactation Database (Lact Med)
(base de datos en línea). Bethesda: NLM, 2009
LACTANCIA
COCAÍNA
Ensayos
clínicos en humanos con EMIT, GC-FID,
GCMS estiman que el índice Leche/Plasma (L/P) de
cocaína podría ser 20/1 (rápida distribución a la leche).
Se
detectó en leche: cocaína, BE y Cocaetileno.
Se
detecta cocaína y sus metabolitos en la orina del
niño desde 24 hasta 72 hs pos lactada.
La
AAP en madres consumidoras activas de cocaína
desaconseja la lactancia.
En reducción de daños se aconseja la suspensión de la
lactancia por lo menos 24 hs luego del consumo
ocasional.
Fríguls
B et al. A comprehensive review of assay methods to determine
drugs in breast milk and the safety of breastfeeding when taking drugs.
Anal Bianal Chem, 2010; 397:1157-1179
CASOS REPORTADOS
•
Neonato 7 días con irritabilidad, vómitos, diarrea. Al
examen: temblor, midriasis, llanto enérgico,
hiperreflexia, HTA, 3 horas pos lactada.
Consumo materno de 0,5 gr de clorhidrato de cocaína
inhalada. Metabolitos + en orina del niño y en leche
materna que se negativizan en 36 hr.
(Chasnoff IJ et All. Cocaine intoxication in a breast-feed infant.pediatrics. 1987;
80:836 -8)
•
Neonato 11días con taquipnea , cianosis, HTA,
taquicardia, hipotermia y estado de mal convulsivo 3
horas pos lactada. Aplicacion tòpica en mama 30
minutos previos a la lactada de clorhidrato de cocaína
y colocación de intermediario .
(Chaney ME.Cocaine convulsion in a breast-feedingbaby. J Pediatr.1988;12:134-5)
INGESTA ACCIDENTAL
Casos Reportados:
• 2 lactantes de 9 meses con CTCG, pos ingesta de cocaína.
Cocaine, Poisindex, Micromedex
• Lactante de 10 meses fallece por fibrilación ventricular
después de la ingesta de altas dosis de¨crack¨
Fatal ¨Crack¨Cocaine Ingestion in an Infant. Havlik, D. The American Journal of Forensic Medicine and
Pathology. September 2000, Volume 21, Issue 3, pp 245-248
• Preescolar 18 meses, con AP de CBO, cursando infección
respiratoria. AF: Padres; consumo de PBC.
Consulta por convulsión (CTCG) con fiebre. Ingresa
soporoso, Tax 37,2ºC, FC176 cpm. No se encontraba en
lactancia.
Noción de alcohol y drogas de abuso por familiar.
Orina: METABOLITOS DE COCAINA + y
CANNABINOIDES – . PLANTEOS: Intoxicación aguda
accidental por cocaína o Convulsión febril de origen
•
Cocaína y benzolecgonina aislados en orina
de 4 niños expuestos a humo de crack por
adultos cuidadores.
Passive Freebase Cocaine ¨Crack¨Inhalation by Infants and toddlers. Bateman, D.
Am. J Dis. Child, 1989; 143(1): 25-27
•
16 casos de muerte súbita del lactantes se
registraron en un período de 2 años;
•
•
se constató cocaína o BE en todos los casos.
Se confirmó exposición ambiental a humo de
crack.
Passive Inhalation of Free-Base Cocaine (Crack) smoke by infants. Michandani
HG- Arch Pathol Lab Med 01 may 1991;115(5)494-8
Accidental and Nonaccidental
Poisonings as a Cause of Apparent
Life-Threatening Events in Infants
Raymond D. Pitetti, Emily Whitman and Abigail
Zaylor
Pediatrics 2008;122;e359
DOI: 10.1542/peds.2007-3729
TABLE 1 CLINICALLY SIGNIFICANT, POSITIVE TOXICOLOGY SCREEN RESULTS
Ephedrine
2
Diphenhydramine
1
Ephedrine/pseudoephedrine
6
Phenylpropanolamine/ephedrine/pseudoephedrine
1
Carbinoxamine/ephedrine/pseudoephedrine
1
Barbiturate
1
Epinephrine/diphenhydramine
1
Effexor
1
Phenytoin
1
Nicotine
2
Dihydroergotamine
2
Dextromethorphan
1
Oxybenzone
1
Cocaine
1
Ephedrine/pseudoephedrine/phenylpropanolamine/bromphenir
amine
1
LACTANCIA
ALCOHOL


Pasa a la leche materna con índice L/P = 1.
No se acumula en la leche.


CASOS REPORTADOS
5 mujeres.
•
•
•

Ingesta de 0,4 gr/kg de etanol en lactancia y sin lactancia.
Mide etanol en sangre y leche por GC.
Conclusión: las mujeres en lactancia, tienen menor [alcohol]
p, dado que se distribuye en la leche materna.
Clínica: alteraciones en el desarrollo motor,
somnolencia, rechazo al alimento, perdida de peso,
riesgo de hipoglucemia.
AAP: en reducción de daños recomienda: dar pecho,
previo a la ingesta de alcohol o 2 a 3 horas pos ingesta.


Fríguls B et al. A comprehensive review of assay methods to determine drugs in breast milk and the safety of
breastfeeding when taking drugs. Anal Bianal Chem, 2010; 397:1157-1179
LACTANCIA




MARIHUANA
Principal metabolito sicoactivo: Tetrahidrocanabinol (THC).
Alta liposolubilidad, alta UPP.
Se excreta en leche materna: se acumula.
Vida media larga (circulación enterohepática).
CASOS REPORTADOS:
 De un cigarro (materno) el niño ingiere el 0,8 % de la dosis.
 En uso esporádico: la excrecion es moderada.
 En consumo crónico: efecto acumulativo, relación L/P de 8/1.
(metodo LC/MS)




Clínica aguda: sedación, letargia, debilidad,dificultad en
alimentación.
A largo plazo se desconocen, se plantean alteraciones en el
desarrollo neurológico.
La AAP, en reducción de daños, desaconseja la lactancia
varias horas luego del consumo ocacional y evitar la
exposición al humo.
Fríguls B et al. A comprehensive review of assay methods to determine drugs in breast milk and the safety of
breastfeeding when taking drugs. Anal Bianal Chem, 2010; 397:1157-1179
TEST DE SCREENING
 Muestras:Orina, sangre, saliva, pelo y uñas
 Orina: Fácil recolección, alta concentración de metabolitos.
INMUNOENSAYO EN ORINA:
 usa Ac para detectar metabolitos de cocaína, marihuana.
 COCAÍNA
Detecta BE, detectable 24-48 hs post consumo.
 MARIHUANA:
Detecta: delta9tetrahidrocannabinol (THC)
Puede dar positivo hasta 7 dias pos exposicion
VENTAJAS: rápida detección, baja tasa de falsos negativos.
DESVENTAJAS: resultados presuntivos.
Urine Drug screening: Practical Guide for Clinicians. Moeler, K. Mayo clinic Proc. 2008; 83 (1) 66-76.
FALSOS POSITIVOS
Detección de fenciclidina en el cribado toxicológico en orina: un falso positivo peligroso, An. Pediatr. Barc) 2011;74
(6):418-433, carta al editor.
ENZYME-MULTIPLIED IMMUNOASSAY
TESTING (EMIT)
Técnica de inmunoensayo en orina que busca Ac
monoclonales.
• Mayor sensibilidad para la detección de cocaína y
marihuana.
•

COCAÍNA

Detecta: cocaína, BE, AEME, EME.

Baja el punto de corte de 300 ng/mL a 35 ng/mL.

MARIHUANA

Detecta: delta9tetrahidrocannabinol (THC).

Baja el punto de corte de 50 a 10 ng/mL.
CROMATROGRAFÍA DE GASES/
ESPECTROFOTOMETRÍA DE MASAS
 Considerado criterio standard para confirmación.
 Bajo porcentaje de falsos positivos.
 Se debe realizar después de resultados positivos en
inmunoensayo.
 Requiere tiempo, equipo con experiencia, es costoso
 Valor MEDICO-LEGAL
Urine Drug screening: Practical Guide for Clinicians. Moeler, K. Mayo clinic Proc. 2008; 83 (1) 66-76.
PUNTOS DE CORTE
“Consenso para la atención integral de recién nacidos expuestos a sustancias psicoactivas
durante la gestación”. Moraes, M. y cols. Arch Pediatr Uru 2010; 81(4): 251-257. para la
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COCAINA: Exposición infantil - Siepu