TRASTORNOS AFECTIVOS
Dr. Hèctor Duque Mella
Depto. de Psiquiatrìa
Universidad de Santiago
1
Definiciòn
Son Trastornos caracterizados por cambio en el
estado de ànimo basal (temple)
Clàsicamente (Kraepelin) se describen tres series
de sìntomas no necesariamente congruentes
entre sì:
Cognitivos
Afecttivos
Motores
Pueden presentarse baja ò elevaciòn del ànimo
desde el nivel “normal”
2
Clasificaciones en Uso
ICD-10
DSM-IV
Episodio Manìaco
Episodio Manìaco
Episodio Depresivo
Leve
Moderado
Grave
Episodio Depresivo
Trastorno Depresivo Recurrente
Trastorno Depresivo Recurrente
Trastornos Afectivo Bipolar
Trastornos Bipolares
Trastornos afectivos persistentes
Ciclotimia
Distimia
Ciclotimia
Distimia
3
Porquè conocer los Trastornos del
Animo
1.
Alta prevalencia en la consulta mèdica general
2.
Incapacidad que producen y los efectivos tratamientos
que se puede ofrecer
3.
Su presencia agrava, mantiene ò causa una serie de
patologìas somàticas
4.
Sobreutilizaciòn de los servicios mèdicos por parte de
los pacientes depresivos no tratdos
5.
Tienen un riesgo de mortalidad significativo (suicidio)
4
Trastornos Depresivos
 Grave problema de Salud Pùblica
 La OMS la considera la 4ª causa de pèrdida de años de
vida saludables y proyecta que serà la 2ª causa en 2020
 La mayorìa son tratados en la atenciòn primaria, pero
muchos no consultan.
 Sòlo un 30 a 50% de las personas con real incapacidad
por depresiòn finalmente consultan por ella
 No màs de un 14% de los pacientes con enfermedad
depresiva son realmente diagnosticados por los mèdicos
en un consultorio de At. Primaria (Araya y cols. 1994)
 El diagnòstico es acertado sòlo cuando el paciente tiene
como queja un sìntoma psìquico. Dificultad cuando se
presenta con queja somàtica.
5
“pero es que yo soy gusano, y no hombre,
oprobio de los hombres y desecho de la
plebe… Soy como agua derramada, todos
mis huesos se han descoyuntado; mi
corazón, como cera, se diluye en mis
entrañas… Me has reducido al polvo de la
muerte”
(David) Salmo 22, v6-15
6
“…heredé meses de calamidad, y noches de dolor
me tocaron en suerte… La noche es larga, y me
canso, dándome vueltas hasta el alba… Mis días
pasan y desaparecen sin esperanza… deseo la
muerte para estos mis huesos… He pecado…soy
una carga para mí mismo… Pronto me dormiré en el
polvo; si me buscas, ya no existiré”
Job, ch7, v3-21
7
Hipócrates.
 Melancolía (Humor negro)
 una de las cuatro categorías de locura
S. 16
 Ambivalencia: signo de gran sensibilidad,
seriedad
8
Fenomenología Clásica
Robert Burton: Anatomía de la Melancolía
(1621)
 Mantiene carácter dulce-amargo: “ tan dulce
como la Melancolía”
 Deja claro lo terrible de las formas más
severas: “si hay un infierno en la tierra, se
encuentra en el corazón de un hombre con
Melancolía”
9
Fenomenología Clásica
S. 19 - 20: cambio de nomenclatura a
“depresión”.
 Emil Kraepelin - (1921)
Locura Maníaco Depresiva y Paranoia.
 Aubrey Lewis - (1934)
Melancolía, un estudio clínico de los
estados depresivos.
10
Características Clínicas:
Pueden identificarse muchos fenómenos.
Varían según el patrón y la intensidad de la
enfermedad
 Exageraciones de la experiencia normal
 Alteración de las capacidades normales
 Fenómenos derivados de otros síntomas
11
Características Clínicas:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Afectos
Alteraciones del Sentimiento de Energía
Síntomas Físicos.
Trastornos del Contenido del Pensamiento.
Delirios.
Trastorno de la Sensopercepciòn
Otras Características.
12
Características Clínicas: 1) Afectos
Animo Depresivo
 Síntoma más común, característica central.
No es esencial para el diagnóstico, difícil de
delinear.
 Animo penoso, opresivo, frecuentemente sin
causa aparente.
 Se distingue de la tristeza normal por su
mayor intensidad, duración y penetración.
13
Características Clínicas: 1) Afectos
 Llanto fácil  Miseria congelada, más allá de
las lágrimas
 Coloreado por pensamientos depresivos.
Desesperanza, desesperación, insuficiencia,
soledad, indeseabilidad.
 Rara vez es el motivo de consulta primario.
 Puede estar ausente o enmascarado por
irritabilidad, introspección o cultural.
14
Características Clínicas: 1) Afectos
Ansiedad
 Uno de los síntomas más comunes.
 Expectación ansiosa.
 Síntomas autonómicos con patrón variable.
 Crisis de pánico / evitación fóbica.
 Despertar precoz, angustiado  Dg.
 Cogniciones: pesimista, preocupación por la
muerte; peligro, desgracia, pérdida...
15
Características Clínicas: 1) Afectos
Agitación
 Ansiedad ++ con excesiva actividad motora.
 Ansioso, inquieto, aspecto asustado.
 Preocupación.
 Distinguir de acatisia - excitación psicomotora
- estereotipias.
 Se pueden distinguir depresiones agitadas /
retardadas, o pueden coexistir fenómenos.
16
Características Clínicas: 1) Afectos
Irritabilidad
  umbral tolerancia a la frustración.
 Puede guardarlo para sí mismo, o expresarlo:
paciente inusualmente querulante, grita, discute,
estallidos de ira, tira o rompe cosas  violencia
hacia otros.
17
Características Clínicas: 1) Afectos
Fluctuaciones en el Ánimo
 Común, y pueden ser abruptas y extremas.
 50 % muestra un patrón regular. La mayoría
se siente peor por las mañanas (típico de
subtipo melancólico).
 También se asocian a ciclo menstrual.
 Reactividad al ambiente.
 No relacionado a severidad.
18
2) Alteraciones
de Sentimiento de
Energía
Anhedonia
 2º síntoma más común: Pérdida de la
capacidad de disfrutar.
 Negación o ausencia de placer. (dif. de
tristeza profunda: opuesto al placer)
 No pueden disfrutar con hobbies o intereses
habituales.
19
2) Alteraciones del Sentimiento de
Energía
Anergia
 Pérdida de energía. Cansancio incómodo e
inapropiado.
 Fatigado, exhausto, débil.
 Algunos lo asocian a retardo o hipocondría.
 Puede llevar a abandono de quehaceres,
auto-cuidado y  rendimiento laboral.
20
2) Alteraciones del Sentimiento de
Energía
Retardo Psicomotor:
 Enlentecimiento subjetivo de movimientos. A
veces puede ser observable.  1/2 pac.
 Caminar, hablar lento;  nº movimientos.
 Lewis: no es retardo psicomotor, sino por
inatención, preocupación, dific. pensar.
21
2) Alteraciones del Sentimiento de
Energía
Pérdida de Interés
 En CIE-10 y DSM-IV se asocian a Anhedonia.
 Se relaciona con anhedonia, desesperanza,
dificultad para mantener atención, evitación
fóbica, fatiga, retardo motor.
22
3) Síntomas Físicos
Alteración Apetito / Peso
 Como regla hay poco apetito por comer o
beber. Alimentos carecen de sabor.
 Ocasionalmente, puede existir  apetito, o
episodios de “atracones”.
 Leve desinterés  abierto rechazo.
 Rechazo puede ser creencia delirante.
 Rechazo líquidos: riesgo vital.
23
3) Síntomas Físicos
 Pérdida de Peso - criterios:
- debido a  apetito, y no a dietas o a enf.
física.
- > 5% peso corporal en un mes
- 1 kg./ mes por varios meses
 Frec. estabilización en  6 kg. ( A.N., neo)
 A veces no hay  ingesta aparente.
 10% hay  peso. Se asocia a hipersomnia.
 Constipación: frecuente.
24
3) Síntomas Físicos
Alteración del Sueño
 Habitual:  sueño. 3 patrones:
- Insomnio Conciliación (1h.- 2h.)
- Insomnio Intermedio
- Despertar precoz - criterio Dg. Melancolía
 Ocasional: hipersomnia o inversión horaria.
 Frecuente discrepancia entre sueño real / reportado
(confusión, exageración, hipocondría)
25
3) Síntomas Físicos
Pérdida de la Líbido
 Frecuente, pero rara vez es queja directa.
 Hay una  interés   frecuencia.
 Hombres pueden presentar impotencia o
eyaculación precoz.
 Mujeres reportan anorgasmia. A veces puede
aparecer amenorrea.
 Muy ocasionalmente puede haber  líbido.
26
4) Trastornos del Contenido del
Pensamiento
Pensamiento ineficiente
 Burton: “son inconstantes… dubitativos,
irresolutos, incapaces de tomar decisiones”
 Factores importantes: alt. concentración,
inseguridad, preocupación  confusión.
 Queja:  memoria, de capac. mentales.
 Origen: más bien desorganización que
enlentecimiento del pensamiento.
27
4) Trastornos del Contenido del
Pensamiento
 Cogniciones Depresivas: preocupación
mórbida, alteraciones del juicio. En casos
severos pueden dar lugar a ideas delirantes.
 Pasado: culpa y autoreproche
 Presente: sin sentido
 Futuro: temor, pesimismo, desesperanza
 Respecto de sí mismo o el mundo alrededor.
28
4) Trastornos del Contenido del
Pensamiento
Culpa
 75% pac. lo sufren en algún grado.
 Se distinguen 3 fenómenos:
- culpa patológica
- ideas auto-referentes de culpa
- delirio de culpa
 Ojo con recuerdos delirantes / confesión
relevante
29
4) Trastornos del Contenido del
Pensamiento
Inutilidad y autodepreciación
 Amplificación sentimientos de inferioridad
y baja autoestima premórbidas.
 Sesgo sobre caract. (-),  autoexigencias.
 Distinguir de insight y actitudes previas:
coloración depresiva fluctúa con el ánimo,
gran intensidad, diferente de lo habitual.
30
4) Trastornos del Contenido del
Pensamiento
Hipocondriasis
 Síntomas parecidos a enfermedad física.
 Animo depresivo / tensión  dolor físico.
  atención a las sensaciones corporales
asociado a  interés en el mundo externo.
 Delirio hipocondríaco - nihilista.
31
4) Trastornos del Contenido del
Pensamiento
Desesperanza - Ideación Suicida
 Vida sin sentido ni valor, no hay esperanza de
recuperación => seguirá angustia y dolor.
 Ideas fugaces de suicidio aparecen y pueden
llevar a planificación e intento. Surge como
solución / descanso / castigo merecido.
 Deseo de reunirse con seres queridos, escritura
carta, arreglar asuntos pendientes:
particularmente ominosos.
32
4) Trastornos del Contenido del
Pensamiento
 Predictores útiles: - desesperanza
- planificación suicida
- intentos previos.
 Kraepelin advierte sobre pacientes inhibidos que
recuperan la voluntad aún en desesperanza.
 Siempre investigar.
33
5) Delirios
 Extremo de distorsión cognitiva severa
 5 tipos principales:
culpa
pobreza
hipocondríaco
de catástrofe,
nihilista ò negaciòn (congruentes con el ánimo).
 Otros:
persecutorio, de celos, de cambio corporal
 Sd. Cotard (1882)
34
6) Trastornos de la Sensopercepciòn
Despersonalización / Desrealización
 Poco común en depresión.
 Relacionado con anhedonia, aumento de la
autopercepción, pensamiento nihilista e
hipocondríaco.
 Se trata de una experiencia, no una creencia,
y el insight de su naturaleza anormal está
conservado.
35
6) Trastornos de la Sensopercepciòn
Fenómenos Obsesivo-Compulsivos
 20 - 35% de los episodios.
Frecuentemente exageración de
tendencia previa. Puede persistir.
 Chequeo, repetición, orden, daño (auto
o hetero), limpieza, ideas.
 Características de “lo obsesivo”.
36
6) Trastornos de la Sensopercepciòn
Alucinaciones
 En duelo normal es común ver o escuchar al
fallecido, pero no en la depresión.
 > frec.: auditiva, 2ª persona, consistente con
el ánimo: culpa, muerte, inadecuación,
nihilismo, castigo merecido.
 Mayoría son más bien ilusiones, malas
interpretaciones o distorsiones perceptuales.
37
6) Trastornos de la Sensopercepciòn
Sínt. psicóticos incongruentes con el ánimo
 Pacientes con enfermedad típicamente
depresiva, con alucinaciones somáticas,
fenómenos de pasividad, delirios muy
bizarros, síntomas 1º orden EQZ.
 Subtipo de enfermedad depresiva.
38
7) Otras:
Características Histriónicas
 Muy frecuentes.
 Síntomas somatomorfos y conversivos.
 Pueden ser exacerbación de rasgos de
personalidad pre-mórbida, o re-emergencia
de patrones de conducta infantiles.
 Muchas veces estas “características de
personalidad” desaparecen por completo tras
el episodio.
39
7) Otras:
Estupor Depresivo





Síndrome más que un síntoma.
Paciente mudo, inmóvil (Mutismo Aquinètico)
Deben ser alimentados y asistidos.
Al recuperarse relatan experiencia como muy dolorosa.
Conceptualizado como forma extrema de retardo o de
inhibición psíquica.
40
7) Otras:
Apariencia, Conducta y Habla
 Aspecto triste, apesadumbrado, miserable, culposo,
“facie depresiva”.
 Postura encorvada, hombros caídos.
 Descuido presentación personal.
 Signos de adelgazamiento, o autodaño.
 Agitación o retardo.
 Pobreza de movimientos, gestos y discurso.
41
7) Otras:
Cambios en Conducta Social
 Ineficiencia laboral  amenazas o cesantía
 Irritabilidad, anhedonia y aislamiento social  crisis familiares,
amistades, pareja
 Pèrdida de responsabilidad.Descuido obligaciones  crisis
financiera
 Uso OH / drogas para mitigar síntomas
 Conductas antisociales, o de riesgo, autodaño, suicidio,
homicidio
 Desempleo, disfunción pareja, conducta antisocial, autodaño:
Causa  Efecto
42
Episodio Depresivo Leve
Los sìntomas son persistentes
El humor del paciente y su conducta son distintos de caràcter
y conducta normales segùn refieren otros
Desànimo
Sìntomas de Ansiedad
Dificultades del sueño
Empeoramiento por la tarde
Pesimismo pero no ideas de suicidio
Falta de energìa y de disfrute
43
Episodio Depresivo Moderado
Aspecto:
Triste
Inhibiciòn psicomotora
Humor depresivo
Tristeza y desànimo
Variaciòn diurna empeoramiento matutino
Ansiedad, irritabilidad, agitaciòn
Falta de interès y disfrute
Reducciòn de la energìa
Falta de concentarciòn
Mala memoria subjetiva
44
Episodio Depresivo Moderado
“Pensamiento pesimista”
Pesimismo y culpa
Desesperanza
Ideas sucidas
Autoacusaciones
Ideas hipocondrìacas
“Sìntomas biològicos”
Despertar precoz y otros
Pèrdida de peso
Disminucion del apetito
Reducciòn del deseo sexual
Otros Sìntomas:
Obsesivos, despersonalizaciòn, etc.
45
Sìntomas adicionales de Episodio
Depresivo Grave
Delirios de:
Minusvalìa
Culpa
Enfermedad
Pobreza
Negaciòn
Persecuciòn
Alucinaciones:
Auditivas
Rara vez visuales
Ideaciòn Suicidal
Recurrentes, elaboradas, planificadas, intentadas, etc
46
Criterios Diagnósticos
 Ninguno de los aspectos mencionados es
necesario o suficiente para el diagnóstico.
 Además, todos pueden ser síntoma de otra
enfermedad.
 No hay acuerdo sobre síntoma central:
 DSM-IV: ánimo depresivo / anhedonia (1/2)
 CIE-10: agrega fatigabilidad  (2/3)
47
Clasificaciones:
 Difícil, por gran variedad de presentaciones de la
enfermedad.
 : severidad, personalidad, aspecto cultural.
-Etiologìa
-Sintomatologìa
-Curso
 Depresión Endógena / Reactiva
 Depresión Psicótica / Neurótica
 Depresiòn Tìpica/ Atìpica
 Depresión Unipolar / Bipolar
48
Sistemas Clasificatorios Actuales
DSM-IV (APA, 1994)
 Síndrome Depresivo:
Animo depresivo o pérdida de interés o placer
Al menos 5 síntomas
Dos semanas
Representa un cambio en el x habitual.
 Episodio Depresivo:
Sd. Depresivo capaz de causar distress o alteración del 
significativo. Se excluye uso sust, factor orgánico y duelo
normal
 Permite describir severidad, presencia o no de elementos
psicóticos, grado de remisión, y otras características.
49
Criterios DSM-IV para Episodio Depresivo
A. Presencia de 5 ò mas de los siguientes sìntomas durante un perìodo de 2 semanas que representan un
cambiorespecto la actividad previa: Uno de los sìntomas debe ser (1) estado de ànimo deprimido ò (2) pèrdida
de interès ò de la capacidad de placer.
(1) Estado de ànimo deprimido la mayor parte del dìa,
casi cada dìa dicho por el paciente ù observado por
otros.
(2) Disminuciòn acusada del interès ò de la capacidad
en todas ò casi todas las actividades.
(3) Pèrdida importante de peso sin hacer dieta ò aumento de peso
(5% al mes) ò pèrdida de apetito casi todo el dìa.
(4) Insomnio ò hipersomnia casi todo el dìa
(5) Agitaciòn ò enlentecimiento psicomotor (obsevable)
(6) Fatiga ò pèrdida de energìa casi cada dìa
(7) Sentimiento de inutilidad ò de culpa excesivos ò inapropiados que pueden ser delirantes
(8) Disminuciòn de la capacidad para trabajar ò concentrarse, ò indecisiciòn casi cada dìa
(9) Pensamientos recurrentes de muerte ( no sòlo temor a ella), ideaciòn suicidal recurrente sin un plan
especìfico, una tentativa de suicidio ò un plan especìfico para suicidarse.
B: Los sìntomas no cumple criterios para episodio mixto
C. Los sìntomas provocan malesrtar clìnicamente signoificativoò deterioro socia, laboral ò de otras àreas
importantes de la actividad del sujeto.
D. Los sìntomas no son debido a efectos fisiològicos directos de una sustancia ò una enfermedad mèdica.
E. Los sìntomas no se explican mejor por un duelo ò èste persiste por màs de dos meses ò se caracterizan por
acusad incapacidad funcional, preocupaciones mòrbidas de inutilidad,ideaciòn suicidal, sìntomas psicòticos ò
retardo psicomotor.
50
Sistemas Clasificatorios Actuales
CIE-10 (O.M.S., 1992)
Enfoque similar. Principales diferencias:
(1) < umbral para episodios ‘leves’ (4 síntomas).
(2) Dg. episodio depresivo requiere 2/3
elementos esenciales
Tristeza
Anergia
Anhedonia
(3) Características Melancólicas difieren, y son
llamadas “somáticas”.
(4) Síntomas Psicóticos incluyen Estupor.
51
Otras Clasificaciones:
 Depresión Recurrente o No Recurrente
 Trastornos Persistentes: Distimia / Ciclotimia
 Trastorno Depresivo Breve Recurrente
 Depresión Agitada / Retardada
 Depresión Primaria /Secundaria
 Depresiòn Somatizada
52
Diagnòstico Diferencial
1.- Tristeza Normal
2.- Duelo
3.- Trastornos Ansiosos
4.- Sìntomas mèdicos inexplicados
5.- Esquizofrenia
6.- Demencia
7.- Abuso de Sustancias
53
Epidemiologìa
Trastorno Depresivo Mayor:
Frecuente
Prevalencia en paìses occidentales:
20-30/1000 varones
40-90/1000 mujeres
Riesgo de vida:
70-100/1000 varones
200-250/1000 mujeres
Un mèdico de atenciòn primaria con cupo de 2000 personas debe atender
20 ò 30 personas al año con Depresiòn Mayor
54
Etiologìa
Factores Precipitantes:





Genèticos
Personalidad
Ambientales predisponentes
Ambientales precipitantes
Causas Fìsicas
55
Etiologìa
Procesos Mediadores:
Psicològicos
Bioquìmicos
-Funciones Serotoninèrgica
Noradrenèrgica
Dopaminèrgica
Alteraciones Endocrinas
56
Tratamiento
A.- Biològicos:
1) Farmacoterapia
2) Terapia Electro Convulsiva
3) Psicocirugìa
B.- Psicosociales:
1) Psicoterapias
2) Contextos de Tratamiento
Hospitalizaciòn cerrada
Hospital de Dìa
3) Rehabilitaciòn
57
Farmacoterapia
1) Tricìclicos.
Los representantes màs antiguos los constituyen:
Imipramina
Amitriptilina.
Existen otros como:
Clomipramina, Trimipramina, Lofepramina, Nortiptilina, Desipramina.
Difieren en distintas propiedades como efecto sedante, hipnótico, efectos
anticolinèrgicos, etc.
Complicaciones: Alteraciones del ritmo cardìaco, hipotensiòn, retenciòn
urinaria, etc. En sobredosis pueden ser letales.
58
Farmacoterapia
2) Inhibidores Selectivos de la Recaptaciòn de
Serotononina (ISRSs)
El primero fuè la Fluoxetina.
Luego se han desarrollado otros como Paroxetina,
Sertralina, Citalopram,
Fluvoxamina.
Tienen esencialmente propiedades farmacológicas
semejantes difiriendo en grados de sedaciòn, efectos
en el apetito,etc.
59
Farmacoterapia
3) Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAOs):
Fenelzina
Isocarboxazida
Tranilcipromina
Moclobemida
Son de gran potencia. Los tres primeros llamados clásicos son
irreversibles y exponen al paciente a complicaciones como reacción a
tiramina contenida en alimentos.
4) Otros:
Mianserina, Mirtazapina, Bupropiòn, Reboxetina, Trazodona, etc.
60
Factores para la elecciòn de un Fármacos:
Edad
Sedaciòn y ganancia de peso
Ansiedad, obsesión y depresión atípica
Depresión psicòtica
Suicidalidad
Comorbilidad mèdica
Impulso
61
Principios
Droga eficaz
Dosis suficiente
Tiempo adecuado
62
Factores que interfieren tratamiento
1) Factores de la enfermedad: falta de motivación, desesperanza y
fallas cognitivas que llevan a olvidos.
2) Del fármaco: Efectos colaterales y demora en el efecto antidepresivo
3) Del paciente: reticencia a usar fármacos y mala información,ej:
temor a adicciòn ò cambio de la personalidad
4
Otros: Eventos Vitales.
La prescripción es parte de un proceso que debe brindar una
relación de soporte y siempre educativa al paciente acerca de sus
condición
63
Informaciòn necesaria al paciente
1)
Todos los antidepresivos tienen efectos colaterales
2)
La mejorìa del ànimo y otros síntomas puede notarse recièn después de 2 ò
3 semanas y puede no ser máxima hasta 2 meses ò màs
3)
La labilidad emocional es frecuente durante la mejorìa y puede ser muy
angustiante
4)
Los efectos colaterales disminuyen en pocos dìas , pero a veces persisten
y obligan a cambio de dosis ò de fármaco
5)
La suspensión de los fármacos en cualquier fase puede precipitar recaìdas
6)
Deben registrarse los nombres de los fármacos que han sido útiles y
aquellos que no han sido tolerados.
64
Fases de tratamiento
1)
Aguda: mientras remiten síntomas ( 2 meses)
2)
De continuación: Posterior remisiòn de síntomas (4 a 6 meses màs)
3)
De mantención ò Profilaxis ( permanente ò en curas de 3 a 5 años)
Criterios:
- Dos ò màs episodios
- Episodio ùnico con una ò màs de la siguientes características:
Historia de bipolaridad ò recurrencia monopolar
Primer episodio antes de los 20 años
2 episodios en 3 años previos
Episodios de inicio brusco y amenaza vital.
65
Terapia Electroconvulsiva
Indicaciones:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Depresión muy severa con escasa ingesta de líquidos
Estupor depresivo
Depresión con fuertes características suicidadles
Depresión psicòtica
Psicosis puerperal (depresiva)
Falla de respuesta a tratamiento oral
Intolerancia a tratamiento oral
Respuesta previa a TEC
66
Terapia Electroconvulsiva
Contraindicaciones: ( relativas)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Infarto Miocárdico en los últimos 3 meses
Falla cardìaca congestiva
Enfermedad cardìaca isquèmica
HTA mal controlada
Aneurisma Aòrtico
Historia de aneurisma cerebral, hemorragia
Hipertensión endocraneana
Infecciòn cerebral activa
Falla Respiratoria
Intolerancia anestésica (Hipertermia Maligna)
67
Psicoterapias
Individuales:
Cognitivo Conductual (Beck)
Interpersonal
Intervenciones Familiares: (EE)
Terapia Conyugal
68
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