Reformas a la Seguridad Social en
Salud en América Latina: lecciones
aprendidas
Fabio Durán Valverde
Especialista en Seguridad Social
Oficina Internacional del Trabajo, Lima
Setiembre de 2005
Temario (reformas de salud)
1. Características generales de las reformas de salud
2. Rasgos comunes a los procesos de reforma
3. Modelos específicos de reforma: Chile, Colombia,
Costa Rica
4. Lecciones aprendidas
5. Posición de la OIT.
Condicionantes de las reformas
1. Alto grado de diferenciación intrarregional en el grado de desarrollo
de los sistemas: cobertura, nivel de financiamiento y resultados
2. Tendencia reproductora de la estructura de poder: cobertura
focalizada
3. Administración pública hegemónica
4. Tendencia a presentar desequilibrios financieros y actuariales
5. Escasa planificación
6. Falta de claridad en la promesa (no está claro qué se promete:
cobertura vertical)
7. Fragmentación del financiamiento
8. En general, pobre desempeño (mejorando lentamente).
Desempeño de los sistemas de salud en
América Latina
 Baja cobertura. Altos niveles de exclusión de la protección social
en salud (con excepciones)
 Escasa inversión (gasto público en salud)
 Aumento no controlado de los costos de atención de salud.
 Asignación de recursos poco equitativa: territorios, grupos ingreso,
etc.
 Ineficiencia en la gestión
1. Riesgo moral: en la afiliación oportunista y en el sobre uso de
servicios
 Orientación esencialmente curativa (y costosa).
 Falta de articulación entre programas nacionales, regionales y
locales de salud.
Contenidos comunes de las reformas del sector
salud
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Cambios en el marco jurídico: reforma estructural y no estructural.
Derecho a los cuidados de la salud y al aseguramiento
Aumento de la cobertura como objetivo
Fortalecer la función rectora de los ministerios de salud
Separación de funciones de financiamiento y provisión
Descentralización: en diversos conceptos y grados
Fortalecer la participación y control sociales
Cambios en los esquemas de financiamiento
Mejorar la eficiencia asignativa (modelos asignación de recursos)
Rediseño en la oferta de servicios de salud
Rediseño en modelos de gestión
Mejorar la gestión de recursos humanos
Mejoras en los sistemas de información
Calidad y evaluación de tecnologías.
Tendencias internacionales de reforma: ¿qué
persiguen las reformas del sector salud?
1. Mayor articulación entre programas: públicos y privados, por
niveles de atención
2. Programas de financiamiento público de tipo universal (seguros
nacionales de salud y servicios nacionales de salud)
3. Mayor orientación hacia inversión preventiva (managed care)
4. Mayor participación de financiamiento vía impuestos (impuestos
vs. Contribuciones)
5. Asignación de recursos según impacto y equidad: costo/efectividad
+ equidad
6. Mayor descentralización en la toma de decisiones: regional, local.
7. Esquema de separación de funciones: financiamiento, compra y
provisión
8. Reforma hospitalaria: gestión clínica y competencia
9. Mayores elementos de competitividad (competencia gestionada en
mercados internos públicos)
La Reforma Chilena
Principales cambios introducidos: Chile
1. Dos esquemas de aseguramiento bien definidos:
público y privado
2. Introduce competencia en el aseguramiento
3. Financiamiento a través de FONASA (público) e
ISAPRES (privadas)
 Cuota del 7% para ISAPRES (cobertura limitada).
 Impuestos para financiar FONASA (financiamiento no definido)
4. Introduce competencia en la provisión de servicios
5. Traslada el aporte total a los trabajadores
6. Fortalecimiento de funciones de supervisión
(superintendencia)
Reparto de funciones
MINSAL : Diseño políticas de salud
FONASA: Gestión del financiamiento
CNSS: Regulación, administración y ejecución.
Situación post-reforma
Impuestos
y cuotas
FFAA
FONASA
Cuotas
Primas
Aportes
empresas
Mutuales
ISAPRES
Seguros
privados
Sector Privado
Sector Público
Consultorios
Hospitales
propios
Hospitales
SNSS
Hospitales, clínicas y consultorios
Servicios de salud
Población
Pago directo
Gasto de
bolsillo
Fragmentación y falta de equidad
 ISAPRES:
 16% de cobertura de la población
 41% de los recursos financieros totales
 Gasto percápita no equitativo:
 sector privado = US$ 180
 sector público US$ 50.
Evolución Fuentes de Financiamiento Sector Salud
Consolidaddo 1984-1999 (Porcentaje del total)
AÑO
1984
1986
1988
1990
1992
1996
1999
APORTE
FISCAL
37.9
29.8
26.3
24.0
27.6
30.4
30.6
COTIZACION
40.4
48.9
55.0
62.1
58.2
57.2
56.8
COPAGO
11.0
9.8
7.3
4.9
4.1
3.9
4.6
OTROS
INGRESOS
10.6
11.5
11.4
9.0
10.1
8.7
8.0
FUENTE: Boletines Estadísticos de la Superintendencia de Isapres ,y del departamento de
Comercialización , FONASA
Argumentaciones Chile
1. Mejoras en el nivel de cobertura (% población), pero con
problemas de falta de equidad.
2. Selección adversa. Las ISAPRES pueden rechazar a la
gente con baja capacidad contributiva, o poco rentable,
porque no paga suficiente, porque es demasiado vieja,
porque tiene una enfermedad crónica.
3. El componente privado admite a todos los que son
rentables y envía a todos los que no son rentables al
sector público.
4. El régimen público recibe menos recursos y subsidia al
régimen privado. Se genera inequidad: entre grupos
sociales y entre generaciones.
La Reforma Colombiana
Situación pre-reforma
 Cobertura del régimen contributivo del 20%
 Inequidad
 Centralizado
 No control sobre la producción
 No control de calidad
 Información incompleta y desintegrada
Situación pre-reforma
Impuestos
Ministerio
de Salud
Proveedores
públicos
Primas
y prepagos
Cuotas
ISS
Seguros
Privados
Proveedores del
ISS y privados
Pago directo
Gasto de
bolsillo
Proveedores privados
Servicios de salud
Población
Principales cambios introducidos
1. Articulación del financiamiento
2. Introduce la competencia entre aseguradores:
eliminación del monopolio en el aseguramiento (ISS)
3. Introduce la competencia entre proveedores de
servicios de salud (públicos y privados): subsidio a la
demanda para hospitales de la red pública
4. Sustitución de presupuesto histórico público
hospitalario por asignación prospectiva (subsidio a la
demanda)
5. Hospital como empresa social del Estado
6. Regulación de competencia (persisten serias fallas de
mercado)
Colombia: participantes e
instrumentos
 El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: adscrito al Ministerio
de Salud: colegiado y representativo de los principales actores y gestores
del sistema. Normar, regular, controlar y dirigir el sistema.
 El Fondo de Solidaridad y Garantía: financiamiento del sistema. Cuatro
subcuentas: compensación, solidaridad, promoción y catastróficas. Todas
las personas con ingresos superiores a dos salarios mínimos deben aportar
al régimen contributivo, mientras que los pobres, desempleados o
campesinos se encuentran enmarcados en el régimen subsidiado.
 Las empresas promotoras de salud (EPS), que constituyen los núcleos
organizativos fundamentales del sistema. Realizan la movilización básica de
los recursos financieros, la promoción de la salud y la organización de la
prestación de los servicios médicos. Función conexa de administración de
las incapacidades y de los servicios de salud por accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales y la organización de planes complementarios
de salud. Pueden ser públicas, privadas, solidarias o mixtas; compiten por la
afiliación de la población.
 Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS): hospitales,
consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás centros.
Ofrecen sus servicios a través de las EPS y ARS.
Situación post-reforma
Separación de funciones:
FUNCIÓN
Rectoría
AGENTE ENCARGADO
Ministerio de Salud, Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud, Superintendencia Nacional de Salud, Instituto de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Direcciones de
Salud Departamentales, Distritales y Locales, Consejos
Territoriales de Seguridad Social en Salud
Financiamiento
Fondo de Solidaridad y Garantía, Fondos de Salud
Departamentales, Distritales y Locales
Articulación
Empresas Promotoras de Salud (EPS), públicas y privadas
y Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS)
Prestación
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS),
públicas y privadas
Colombia: situación post-reforma
Gobierno
Presupuesto
Entidades Rectoras
Régimen Contributivo
Cuotas
contributivas
FONDO
Régimen Subsidiado
Impuestos
EPS
EPS
EPS
ARS
ARS
ARS
Contratos de provisión de servicios
IPS
IPS
IPS
IPS
IPS
IPS
IPS
IPS
Garantía de
cobertura
Garantía de
cobertura
Población
Aumentó la inversión pública en salud
Evidencia de mayor acceso para todos los
grupos de ingreso
Principales logros de la reforma
 Creció notablemente la cobertura del aseguramiento: del
20% al 55%
 Creció la inversión pública en salud
 Mejoró la cantidad y calidad de la información
 Salud gestionada: promoción y prevención.
Fortalecimiento del primer nivel de atención
 Efectos favorables sobre condición de salud de la
población.
Problemas
 No se ha cumplido con el objetivo de universalización del
aseguramiento: alrededor del 55%
 El Estado no ha cumplido con proveer suficientes fondos para
subsidiar la demanda en el régimen no contributivo.
 No se logra abandonar el modelo histórico de asignación de
recursos
 La libre selección entre aseguradoras por parte de los usuarios,
promovida por la reforma, depende fuertemente de la disponibilidad
de información sobre la calidad de los servicios prestados por parte
de las EPS y servicios de salud contratados por ellos.
 Hay selección de riesgos.
 Riesgos de formación de carteles y monopolios.
La Reforma costarricense
(no estructural)
Situación Costa Rica pre-reforma
 Falta de integración en el financiamiento –CCSS y
Ministerio
 Modelo de atención curativo, basado en la atención
especializada
 Deficiencias en el marco regulatorio y falta de
clarificación de roles Ministerio de Salud y Seguro Social
 Asignación de recursos no equitativa y poco eficiente:
modelo histórico
 Alto centralismo e ineficiencias en la gestión de los
servicios de salud
 Insatisfacción de los usuarios y proveedores de servicios
de salud.
Principales cambios introducidos
1. Reorganización institucional: redefinición de roles Ministerio – Seguro
Social, y fortalecimiento del papel rector del Ministerio.
2. Modelo de atención en salud: nuevo modelo de atención integral,
basado en la creación de un primer nivel de atención con enfoque
preventivo y promocional
3. Reorganización de la red de servicios: áreas de salud
4. Separación de funciones de financiamiento y provisión: ley de
desconcentración y “personería jurídica instrumental”. Rendición de
cuentas: compromisos de gestión
5. Nuevo modelo de financiamiento: introducción de nuevos esquemas de
asignación y pago
6. Participación de proveedores privados en la oferta de servicios de
salud en el primer nivel de atención
7. Obligatoriedad de cotización a trabajadores no asalariados
8. Fortalecimiento de mecanismos e instrumentos de control contributivo y
compulsión.
Situación pre-reforma
Impuestos
MINSA
Cuotas e
impuestos
Seguro
Social
Pago directo
Gasto de
bolsillo
Presupuesto
histórico /
jerarquía
administrativa
Proveedores
del MINSA
I nivel
Proveedores de
la CCSS
I, II y III Nivel
Proveedores
privados
Servicios de salud
Población
Situación post-reforma
Impuestos
MINSA
Gasto de
bolsillo
CCSS
Compromisos de
gestión
-desconcentración
Políticas
Regulación
Supervisión
Pago directo
Cuotas e
impuestos
contratos $
Proveedores
CCSS
I, II y III Nivel
Proveedores
privados
Servicios de salud
Población
Resultados de la reforma
 Fortalecimiento de prevención y promoción: mayor inversión al primer
nivel de atención en salud
 Extensión de cobertura de acceso a áreas rurales. Cobertura nacional
de 80% a 100%
 Compromisos de gestión (contratos virtuales) en el 100% de la red
pública. Cultura de rendición de cuentas en la gestión de la red pública
de servicios
 Mejoras en la gestión hospitalaria: GRD, gestión clínica, cultura
gerencial
 Dirección de Compra de Servicios de Salud: negocia Compromisos y
contratos y financia servicios
 Monopolio del Seguro Social en el financiamiento, pero no en la
provisión: 25% de la población recibiendo servicios de primer nivel de
atención mediante provisión privada (creciendo).
 Tasa de Mortalidad Infantil baja de 14 x mil en 1997 a 9.8 en 2004.
Lecciones aprendidas
 La baja cobertura ha sido uno de los principales justificantes, pero
no todas las reformas han resuelto este problema
 Se mantienen o profundizan las diferencias entre la protección de
los trabajadores formales y el resto de la población
 Si el financiamiento se fragmenta (modelo Chileno), se profundiza la
inequidad
 Hay un gran debate sobre la participación del sector privado en el
sistema:
 Las empresas lucran con las comisiones
 Comisiones altas
 No hay verdadera competencia
 Los consumidores no poseen suficiente información para realizar
elecciones racionales
 Manipulación de la información por los aseguradores privados.
¿Cuál es la posición de la OIT
sobre los modelos de
reforma?
OIT: Estrategias y políticas de extensión
(Campaña Mundial)
Lanzamiento de la Campaña Mundial
Papel subsidiario del Estado
Conferencia Internacional del Trabajo, 89
Reunión 2001:
“El papel indispensable del gobierno como
último garante financiero: además de asumir los
costos financieros directos sobre una base regular, los
gobiernos pueden tener que asumir los costos
indirectos o la responsabilidad de los costos
potenciales. Los gobiernos desempeñan un papel
importante como garante financiero, o como
asegurador, de los regímenes de seguridad social o
incluso de los sistemas de seguridad social
administrados por empresas privadas.”
Papel subsidiario del Estado
Conferencia Internacional del Trabajo, 89 Reunión 2001:
“Conclusión 4. No existe un modelo idóneo único de
seguridad social ...Existen regímenes de asistencia social,
regímenes universales, regímenes de seguro social y sistemas
públicos o privados. Cada sociedad debe elegir cuál es la mejor
forma de garantizar la seguridad de ingresos y el acceso a la
asistencia médica. Esta elección reflejará sus valores sociales y
culturales, su historia, sus instituciones y su nivel de desarrollo
económico. La función prioritaria del Estado es facilitar,
promover y extender la cobertura de la seguridad social. Todos
los sistemas deberían ajustarse a ciertos principios básicos. En
especial, las prestaciones deberían ser seguras y no
discriminatorias; los regímenes deberían administrarse de forma
sana y transparente, con costos administrativos tan bajos como
sea factible y una fuerte participación de los interlocutores
sociales...”
Financiamiento de la seguridad social
(Seguridad Social: un nuevo consenso)
“Se puede proporcionar protección social mediante
regímenes de seguridad social o mediante sistemas
privados. Los gobiernos desempeñan un papel indispensable como
garantes financieros de los regímenes de seguridad social, y a
menudo también poseen pasivos, explícitos o implícitos, en el caso del
suministro de prestaciones privadas...”
El Convenio 102, Norma Mínima, no regula la
gestión, la cual puede ser pública o privada.
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