ANALISIS DEL COSTO MEDICO
PARA LA TOMA DE DECISIONES Y
LA GESTION DEL RIESGO EN SALUD
1
Entidad
Territorial
APB
IPS
Conceptos basicos
SALUD
Es la resultante de la interacción armónica de
las condiciones biológicas, psíquicas, sociales
y culturales del individuo, con su entorno y
con la sociedad, que le permite acceder a un
mejor nivel de bienestar como condición
esencial para la vida
4
DETERMINANTES DE LA SALUD
Fuente :LALONDE, Marc. "El concepto de campo de la salud" OPS.1973
LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
CONTRIBUCION
POTENCIAL A LA
REDUCCION DE LA
MORBIMORTALIDAD
27%
19%
RESPONSABILIDAD
ATRIBUIDA
BIOLOGIA
HUMANA
ENTORNO
90 %
ESTILO DE
VIDA
43%
SERVICIOS
DE SALUD
11 %
Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976
Manifestación del Riesgo
muerte
Interrelación
AGENTE
HUESPED
AMBIENTE
produce
ESTIMULOS
Estado clínico
Discapacidad
Cambios sistemicos
Cambios tisulares
recuperación
Cambios celulares
Periodo prepatógeno
Periodo patógeno
Fuente Adaptación de Leavel HC, E.G. In:Rouquayrol MR, de Almeida FN,
Intervención del Riesgo
muerte
Interrelación
AGENTE
HUESPED
AMBIENTE
produce
ESTIMULOS
Estado clínico
Cambios tisulares
Cambios celulares
recuperación
Periodo patógeno
Periodo prepatógeno
Protección
especifica
promoción
Discapacidad
Cambios sistemicos
primaria
Detección T
Rehabilitación
Dx Precoz Tto oportuno
secundaria
Niveles de Intervención
Fuente Adaptación de Leavel HC, E.G. In:Rouquayrol MR, de Almeida FN,
terciaria
PREVENCION VS PROMOCION
Diferentes en:
Objetivos
 A quien se dirigen acciones
 Características de modelos
 Gestores
 Estrategias


Promoción de la Salud

Responsable: Todos los sectores
desde su competencia.
Prevención de la Enfermedad
Responsable: Sector Salud
A quien: A comunidades
A quien: A individuos (puede ser
en grupo)
Lugar de Ejecución: Espacios
cotidianos de la población
(localidad, escuela, empresa)
Lugar de Ejecución: En los
servicios de salud. En los
extremos de la Curva de Gauss
En el centro de la curva de
Gauss
Objetivo: Que la población
modifique factores que inciden
en su Calidad de Vida y sobre
los determinantes de la salud.
Modelo: Socio –Político
Estrategia: Se desarrolla en
PROYECTOS con la comunidad
Objetivo: Eliminar o modificar
riesgos específicos
relacionados con una
enfermedad o detectarla y
tratarla rápida y
adecuadamente.
Modelo: Gestión de Riesgo
Prevención primaria, secundaria
y terciaria.
Estrategia: Se entrega mediante
PROGRAMAS en los servicios
de salud, pueden ser intra o
extramural
Promoción de la
salud
Enfoque Poblacional
Prevención
primaria
Prevención
secundaria
Enfoque
Servicios de de
salud Riesgo
Trabajo Poblacional
Política Publica
Prevención
terciaria
Que camino seguir?

Enfoque Poblacional
Promoción de la Salud, Intervención de
determinantes en cohortes Jóvenes, Prevención
primaria.
Martha Lucia Ospina M.D. MSP
Que camino seguir?

Enfoque de Riesgo
Prevención Primaria Secundaria y Terciaria en
población focalizada por Riesgos Prioritarios
Específicos.
Martha Lucia Ospina M.D. MSP
Triple Transición

Transición Demográfica debido modificación de la Pirámide
Poblacional por disminución de mortalidad general y
disminución de la natalidad.
 Transición en la Atención en Salud Coexistencia no
articulada de 3 modelos de salud (promoción, preventivo, de
altas tecnologías)
 Transición Epidemiológica, traducida en cambios de los
procesos de salud y enfermedad :
Desplazamiento de la mortalidad hacia Morbilidad,
Descenso en la mortalidad por causas de tipo infeccioso que
favorece a los niños, en tanto se incrementa la contribución
relativa de las enfermedades crónicas
 violencia, incremento de la morbilidad en población joven
principalmente masculina
Martha Lucia Ospina M.D. MSP
Que camino seguir?
Enfoque Poblacional
Enfoque de Riesgo
Martha Lucia Ospina M.D. MSP
17
Entidad
Territorial
SALUD PUBLICA
Compromiso de la Sociedad
con sus ideales de salud
OPS./OMS. II Conferencia Panamericana de Educación
en Salud Publica
19

FUNCIONES ESENCIALES:
Son practicas de las cuales se desprenden
las competencias del Estado, de los
individuos y las organizacione, para lograr
el ideal de salud
20
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Construcción de entornos saludables.
Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de
vida y de la salud.
Generación de la Inteligencia en Salud.
Atención a las necesidades y demandas en
salud.
Garantía de la seguridad y de la calidad de los
bienes y servicios relacionados con la salud.
Intervención sobre los riesgos y los daños
colectivos a la salud.
21
Ley 1122 de 2007
Definición de Salud Publica
“Esta constituida por el conjunto de políticas que buscan garantizar de
manera integrada, la salud de la población por medio de acciones de
salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva. Sus resultados
se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y
desarrollo. Las acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y deberán
promover la participación responsable de todos los sectores de la
Comunidad”
Articulación e integración
del Plan de Salud en el Plan de Desarrollo
23
Síntesis del proceso
Ley 1122 de 2007
Artículo 33:
o Plantea la cohesión de “enfoques conceptuales salud”
o Dibuja alcance de la respuesta esperada en el plan
o Define cadena de planificación y temporalidad
o Fija algunas prioridades obligatorias
25
Enfoques conceptuales, Ley 1122 de 2007
Enfoque de gestión del riesgo (prevención)
2. Enfoque de determinantes (causal)
3. Enfoque de promoción de la salud (calidad
de vida)
1.
26
PROPÓSITO DEL PLAN
NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
Promover las condiciones y estilos de vida
saludable y proteger y superar los riesgos
para la salud de la población como un
derecho esencial y colectivo, especialmente
de las poblaciones más vulnerables, mediante
la definición de las políticas sectoriales y
multisectoriales en salud pública, individuales
y colectivas (Articulo 33 Ley 1122 de 2007).
27
POLÍTICAS
Promoción de la salud y la calidad de vida
2. Protección, prevención y mitigación de los
riesgos (1ria)
3. Recuperación y superación de los daños en
salud (2ria y 3ria)
4. Fortalecimiento institucional para la gestión
integral en salud pública
1.
28
Promoción de la salud y la
calidad de vida
o
Acciones que buscan fomentar las capacidades
humanas y generar en las comunidades e individuos
las oportunidades para asumir estilos de vida que
reduzcan su vulnerabilidad, ser parte activa del
proceso dirigido a cambiar los hábitos de la
comunidad y a exigir a las autoridades responsables
la mejoría de las condiciones del entorno para
facilitar el desarrollo de una “cultura de la salud”
29
Protección de los riesgos
o
Acciones que buscan proteger a la población e
individuos frente a los riesgos y amenazas
reduciendo la probabilidad de daño, mediante
intervenciones
preventivas
que
son
compartidas entre el Estado, la entidad
promotora de salud, los sectores cuyas acciones
afectan la salud y las personas.
30
Recuperación y mitigación de los
daños en salud
o
Acciones que que buscan recuperar la salud y
mitigar los los daños ocurridos en las
poblaciones
e
individuos,
mediante
el
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las
lesiones y superación de las limitaciones
causadas por las enfermedades y traumatismos.
31
Fortalecimiento institucional para la gestión
de las funciones esenciales de salud pública
o
Integrar procesos de gestión entre los sectores,
y actores, y crear las competencias para ejercer
con efectividad la rectoría y conducción, la
regulación, la vigilancia, la administración
recursos, la coordinación y la evaluación de las
políticas sectoriales y multisectoriales en salud.
32
cadena de planificación y
temporalidad
P la n d e
P la n N a c io n a l d e
In te rv e n c io n e s
P la n O p e ra tiv o
S a lu d P ú lb lic a
C o le c tiv a s S P
d e Ac c ió n (P O A)
(C u a tria n a l)
T e rrito ria l
(An u a l)
(C u a tria n a l)
N a c io n a l
D e p a rta m e n ta l
D is trita l
M u n ic ip a l
EPS
O tro s s e c to re s
P la n F in a n c ie ro A n u a l
(S u b c u e n ta d e S a lu d P ú b lic a )
33
Estructura del Plan
Políticas
Objetivos
Metas
Estrategias
Actividades
Temporalidad - 4 años -
Prioridades para la Nación
34
Enfermedades
cronicas
Enfermedades
trasmisibles
Salud oral
Salud sexual y
reproductiva
Salud mental
Salud infantil
Seguridad alimentaria y nutricional
Seguridad sanitaria, ambiental y saneamiento
Seguridad laboral y ocupacional
Gestión de las
Competencias
institucionales
Gestión para la
Intersectorialidad
Vigilancia en
Salud Publica
Plan Nacional de Salud Pública
“COORDINANDO SECTORES Y ARTICULANDO ACCIONES PARA
MEJORAR LA SALUD PÚBLICA”
Objetivo 6: COMBATIR LAS ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR – METABÓLICA
Que Hago?
Futuras
•Disminur la
Prevalencia de la
HTA
•Disminur la
Prevalencia de la
DM II
•Disminuir la
Presentes Incidencia de la ERC
est 5
•Disminuir la
mortalidad de causa
cardiovascular
Que Hago?
•Disminur la
Obesidad
•Disminur el
Sedentarismo
•Disminuir Tabaco y
OH
•Actividad Fisica
•Alimentacion
saludable
•Desestimulacion del
inicio
•Cesacion tabaquico
•Captar
tempranamente los
casos
•Tratar
adecuadamente
•Vigilancia Activa
•Programas integrales
de RP
Quienes lo Hacen y con cual estrategia?
37
Salud Pública en el SGSSS
NIVEL INDIVIDUAL Y FAMILIAR
NIVEL COLECTIVO
LA COMUNIDAD, LOS
OTROS SECTORES
ALCALDES,
GOBERNADORES,
DTS
LEY 715 DE 2001
Salud
Distribución del SGP
Crecimiento real - Subsidios a la Demanda
Ampliación Coberturas – Régimen Subsidiado
Municipios y
Distritos
Subsidios a la Demanda
Continuidad de Cobertura – Régimen Subsidiado
SGP
Salud
Servicios para población pobre No Afiliada al RS
Contratación con red pública y privada
Departamentos Distritos
Municipios
Acción en Salud Pública
Plan de intervenciones colectivas
Departamentos Distritos
Municipios




Ley 100 – Interventoría de contratos del
régimen subsidiado (resolución 660/08)
Ley 1438 – las ET ya no hacen contratos,
pero quedo vigente la interventoría…..que
se convierte en auditoria (aun no
reglamentado) finales de noviembre.
ET Departamentales y Distritales pueden
hacer auditoria de lo NoPOS, pero pocas
lo hacen.
Descuentos de CAC
APB
Hablando ya solo del Sector de
“Servicios de Salud” :
42
PRIMA - POLIZA
Aseguramiento:
0,06%
0,26%
20%
79,7 %
IV
III
15
24
II
16
I
Actuario – Prima - UPC
30
UPC en Colombia:
Es una Prima Plana:
 Promedio mas o menos igual para
todas las personas.
 NO aumenta si la población afiliada
tiene mayor riesgo o mayor
siniestralidad.
 NO baja si la población afiliada tiene
menor riesgo o menor siniestralidad.
PRIMA - POLIZA
Frecuencia de
Uso
Valor Unitario
Frecuencia de
Uso
IV 15
0,06%
0,26%
20%
79,7 %
III
IV
0,06% 15
0,26%
24
II
20%
16
I
Prima - UPC
30
79,7 %
III
24
II
16
I
Edad
Sexo
Ubicación
30
Edad
 Sexo
 Ubicación

Explican gran parte de la
demanda – frec de uso
pero:
•Son insensibles a la
severidad de los eventos.
•Son insensibles al “mix
de riesgos”
EPS
2
EPS 1
IGUAL
•Numero de afiliados
•Estructura etárea (edad y sexo)
•Igual ubicación de su población
DIFERENTE SINIESTRALIDAD
Fuente: Base de datos resolución 4700/2008 EPS/EOC-Población DANE 2008- Base de datos única de afiliados
Ministerio de la protección social
Investigación y Salud Pública en
América Latina:
Del Descubrimiento al
Reconocimiento
POBLACION
Demanda
atendida
30%
DEMANDA
ADECUADA
DEMANDA
DEMANDA
EVITABLE
OBJETIVO
Concentración del costo
Perm J 2005 Spring;9(2):93-7

Es claro que deben existen dos
aproximaciones diferentes para los dos
grupos.
◦ La población de menor consumo pero numerosa
◦ La población de mayor consumo pero pequeña
Población
Costo Medico
20%
•Crónicos AC
•Agudos AC
•Insumos AC
80%
80%
20%
•Vulnerables
(Riesgos
Universales )
•Resto
TRABAJAR POR POCOS VITALES
Gestión del Costo Medico
Crónicos AC
Gestión de la
Enfermedad (MGR)Cohortes
Agudos AC
Gestión de CasosAuditoria concurrente
Consumidores
de AC
Evaluación de Segundo
nivel- 2 concepto- ET
Poblaciones
Vulnerables
Acciones preventivas
(programas y
actividades) – Inducción
de la Demanda
Gestión del Costo Medico
Codificación de Cuentas medicas y
diagnósticos – PUC (Análisis del CM,
adicional pero separado del Análisis
Contable).
 Revisar el método de calculo de las
provisiones:

◦
◦
◦
◦

Capitas
Hospitalizado
Ambulatorio
No avisado (histórico 12 meses)
Grabar la red de prestadores
Que las facturas muestren
en riesgo en salud:






Extraer la base de datos de las prestaciones o grupos de
cuentas que se desea analizar.
Verificar que cada registro (prestación, grupo, etc) tenga el
diagnóstico (código CIE 10) que motiva el costo.
Agregar tres columnas a la base de datos para los riesgos
por capas (grupo de riesgo, subgrupo de riesgo y riesgo),
agrupadores
Con la función "buscar" de excel o similar en otros
aplicativos, buscar el código CIE 10 en la base de datos y
asignar los datos en los campos correspondientes de cada
una de las tres nuevas columnas.
Diseñar una tabla dinámica que permita ver en las filas
grupos de riesgos, subgrupos de riesgos y riesgos; sumatoria
de costos y que permita filtrar por cada item de la nota
técnica, sucursal, IPS, municipio u otras variables de interés.
Especificar que proporción del costo total se analiza, por
ejemplo ¿excluye capitación?
GRUPO DE RIESGO
AMBIENTE
SUBGRUPO DE RIESGO
SANEAMIENTO
TRANSMITIDA POR VECTORES
CRONICAS Y DEGENERATIVAS
ARTROSIS
AUTOINMUNES, ARTRITIS Y DISCRACIAS SANGUINEAS
CARDIOVASCULAR, DIABETES Y RENAL
NUTRICION Y OBESIDAD
SINDROMES CONVULSIVOS
VENAS Y LINFATICOS
VISUAL
TRANSPLANTE
INFECCIONES
ARTRITIS Y OSTEOMIELITIS PIOGENAS
GASTROINTESTINALES
INFECCIONES DE PIEL
INMUNOPREVENIBLES
MENINGITIS Y ENCEFALITIS
SEPSIS
SINDROMES FEBRILES
LESIONES POR CAUSAS EXTERNAS
ACCIDENTE DE TRANSITO
INTOXICACION Y ENVENENAMIENTO
OTRAS LESIONES POR CAUSAS EXTERNAS
QUEMADURAS Y CORROSIONES
TRAUMA
Resultados Concretos Modificables
OBJETIVO DE SALUD
1.Dism inuir la m orbilidad y la m ortalidad
m aterna
INDICADOR DE RESULTADO
1.Razon de m ortalidad m aterna
2.Tasa de m ortalidad Perinatal
3.Incidencia de hospitalización por patología obstétrica
4.Incidencia de Bajo peso al nacer
5.Proporción de nacim ientos term inados en UCI RN
2.Dism inuir los em barazos en
adolescentes
3.Evitar la transm ision perinatal del VIH
6.Proporción de ingresos a CPN en m enores de 20 años
7.Incidencia de VIH perinatal
8.Proporción de transm isión vertical de VIH
4.Intervenir la tendencia del VIH y el SIDA
9.Incidencia de VIH
5.Evitar la Sifilis Congenita
10.Incidencia de Sífilis Congénita
6.Prevenir el cancer invasivo de cervix
11.Proporcion de invasivo Ca cervix en el m om ento del Dx
7.Intervenir la violencia intrafam iliar
8.Elim inar la m orbilidad por
inm unoprevenibles
12.Cum plim iento de deteccion de casos VIF
13.Incidencia c/u de las patologias inm unoprevenibles objeto
del PAI
14.Proporcion consulta por IRA en niños de < 5 a
15.Proporcion de consulta por EDA en niños < 5 años
16.Incidencia de Hospitalización por IRA en niños de 3 -5 a
9.Dism inuir la m orbilidad y la m ortalidad
infantil por IRA y EDA
17.Incidencia de Hospitalización por EDA en niños de 3 -5 años
18.Tasa de m ortalidad por por IRA en niños < 5 a
19.Tasa de m ortalidad por por EDA en niños de < 5 años
20.Incidencia de Otitis Media Supurativa
10.Dism inuir la m orbilidad y la m ortalidad
por enferm edad cardiovascularm
etabolica
11.Dism
inuir la m orbilidad por TBC
21.Incidencia de Hospitalizacion secundaria a HTA y DM
12.Dism inuir la m ortalidad por Malaria y
Dengue
24.Tasa de m ortalidad por Malaria
13.Dism inuir la m orbilidad por ATEP
22.Incidencia de IRC
23.Proporcion de curacion de TBC
25.Tasa de m ortalidad por Dengue
26.Tasa de accidentes de trabajo
27.Tasa de enfem edad profesional
Errores frecuentes
Análisis basado en agrupaciones por
servicios o unidades funcionales.
 No información del uso dentro de las
capitaciones.
 Costo sin etiología o no caracterizado.
 Auditoria con enfoque de pertinencia
no de evitabilidad.
 Traslado del costo (inconsciente) a
otro servicio u otro nivel.

IPS
Tipos de IPS
Primarias
 Población a cargo
 Seguimiento de
largo plazo.
 Baja tecnología.
 Responsable por
pob que atendida y
pob no
demandante
 Puerta de entrada.
Complementarias
 Pacientes individuales
 Atención episódica.
 Media y Alta tecnología.
 Responsable solo por
los pacientes que
atiende.
 Lugar de remisión.
65
Sector Salud – Prevención
ambos actores son responsables con funciones
únicas e indelegables, mutuamente excluyentes
pero complementarias








EPS
Caracterización de
Población
Diseño de estrategias de
Inducción de Demanda.
Diseño e implementación de
Modelos Integrales de
atención (articulan EPS-IPS)
Creación de la red y las rutas
de atención (una parte es
contratación de IPS)
Desarrollo de sistemas de
soporte logístico.
Desarrollo de canales de
escucha al usuario
Comunicación en Salud






IPS
Captación de las
poblaciones objetivo.
Prestación de servicios por
medio de Programas
Preventivos y Programas
de Atención. (desarrollo de
modelo con enfoque de
riesgo)
Gestión Clínica
Articulación en red
Comunicación en Salud



DEMANDA
EVITABLE



Su presencia evidencia falla en
los servicios de salud.
Por eso es un exceso de
demanda no contemplada en el
actuario.
Causa parte de la insuficiencia
de UPC.
Crea la falsa sensación de
“mas trabajo” para las IPS
Realmente produce distribución
de los mismos recursos entre
mas casos.
Lleva a la disminución tarifaria.
Impide el desarrollo de centros de
excelencia

Articulación en Red:
Red es el CONJUNTO de entidades
(EPS e IPS primarias y
complementarias), canales de
comunicación, medios de transporte y
nodos administrativos, dispuestos
alrededor de la ruta de atención para
garantizar los mejores resultados
clínicos y la seguridad del paciente.
68
Articulación en Red:
Como articularse:
 Conociendo la red de la EPS y su posición y rol dentro de ella.
 Conociendo como es la ruta de la que se hace parte con cada
EPS.
 Acordando los procesos operativos y de relacionamiento no
solo la contratación.
 Estableciendo un canal de comunicación expedito con la EPS
y otro con la IPS para resolver inquietudes que aumenten
la resolutividad o faciliten la remisión.
 Garantizando el redireccionamiento de los Pacientes remitidos
con su respectiva Educación en salud.
 Retroalimentando en forma directa a la IPS Primaria sobre
hallazgos y conductas a seguir.
69
Analisis del Costo
Sistema de Costos en
IPS
=
Contabilidad
Financiera
Ley 100- artículos 185 y 225
Costeo para la toma de
decisiones en IPS

Centrado en la Ganancia Marginal
Tipos Costeo en IPS
Basado en Actividades
 Por protocolos
 Por procesos
 Por paciente o patología
 GRD

Capacidad Gerencial para
la interpretación de la Inf
Financiera y de Costos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Análisis de la capacidad ociosa
Calculo de puntos de equilibriocosto marginal.
Fijación tarifaria (flexibilidad posible)
Análisis de valor agregado y
eficiencia de las actividades.
Comparación
Presupuestación
Sistema de Calidad.
Errores frecuentes
Mala definición de los niveles
costeados.
 Asignación de gastos administrativos
y logísticos
 Las bases de asignación utilizadas.
 Metodología de costeo aplicada.

“Ver después no vale,
lo que vale es ver antes
y estar preparados...”
José Martí
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GESTION DE RIESGOS EN SALUD