Anorexia juvenil
Un programa sistémico trifocal para el
tratamiento hospitalario.
Dr. Kurt Ludewig©
Hamburgo / Munster, Alemania
Anorexia juvenil:
„Ayuna por amor“
• Introducción
• 1a parte Un entendimiento útil
• 2a parte Un programa „trifocal“
Octubre 2009
Dr. K. Ludewig
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Punto de partida
Los problemas típicos del tratamiento
hospitalario se habían incrementado por el
aumento de la demanda:
a. Peligro de replicar el contexto
 necesidad de generar un contexto
aceptable para todos los participantes
b.
Agobio y desacuerdo en el personal
 necesidad de aplicar un procedimiento
standard que sirva de alivio para todos
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(1) Anorexia juvenil
Algunos datos sobre la anorexia juvenil
• Comienzo:
En general entre los 14 y 18 años.
• Prevalencia:
1-3% de todas las mujeres entre los 12-20 años;
La proporción por sexo varía alrededor de 95-5%
mujer/varón.
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(2) Pautas para el diagnóstico según ICD 10
1. Peso corporal
15% de disminución ó BMI  17,5 (varía en adolescentes por edad)
2. Disminución autoinducida de peso
Evitación de alimentos altamente calóricos, vómito, actividades
corporales exageradas, abuso de laxantes, inhibidores de apetito,
diuréticos...
3. Peculiaridades psíquicas
Imagen corporal distorsionada, miedo fóbico a la gordura, ideal de peso
muy bajo, estado anímico depresivo ...
4. Trastornos somáticos en especial, endocrínicos
5. Desarrollo puberal retardado / inhibido
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(3)
Resultados científicos – Prognóstico I
Prognóstico trás una terapia:
< según investigaciones longitudinales >
• 30 % a 35% de remisión total o parcial
•
•
± 19-25% con cursos crónicos
hasta 10% de cursos letales (debido esp. a las consecuencias)
± 50% comportamiento alimenticio alterado permanente
± 50% mantienen una comorbilidad difusa permanente (en
especial: trastornos afectivos y de ansiedad, alcoholismo etc.
(Descontando la comorbilidad se encontraron sólo ± 21% de
mujeres „sanas“ luego de una fase anoréctica).
Después de 33 años se encuentra todavía en 5% de las afectadas
la sintomática básica específica; una mejoría luego de 12 años es
cada vez menos probable.
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Resultados científicos – Prognóstico II
(4)
Factores de prognóstico favorable:
- de post-terapia  comienzo temprano de la anorexia
 comienzo temprano de la terapia
 Buena adaptación premórbida y capacidad
productiva (laboral y/o intelectual)
 Mejoría en las relaciones familiares y sociales
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1a parte
Elementos para un entendimiento
útil y pragmático
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Presuposiciones desfavorables
La anorexia es...
... un problema intrapsíquico:
Las anorécticas son regresivas y tienen trastornos narcisistas o
precoces (orales, preorales).
... un problema familiar:
- Las anorécticas aspiran al poder sobre sus padres ó los padres se
apoderan de la niña no dejándola madurar.
- La familia está „sobreinvolucrada“ („enmeshed“) y es sobreprotectora, rígida y evitadora de conflictos. El amor en estas familias no es
auténtico sino una defensa contra las agressiones; el matrimonio de
los padres es disfuncional.
La malnutrición
es mera consecuencia o correlato del problema „verdadero“ y puede
ser, por lo tanto, descuidada.
Un tratamiento hospitalario es la mejor opción.
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Posibles consecuencias de presuposiciones desfavorables
• Aplicar exclusivamente psicoterapia o terapia familiar puede
ser agotador, lento y... sin éxito.
• Conceptos „muy claros” pueden generar problemas, por ej.:
 inculpaciones diferenciales que ignoran la gran relacionalidad interna de la familia y, asi, gatillan miedo y resistencia;
 focalizar muy intensamente los fenómenos secundarios
(ej. afán de logro) impide reconocer los fenómenos de fondo;;
 las comparaciones normativo-estructurales seducen a
generalizar ignorando lo específico de cada caso.
• Medidas interventivas masivas y unilaterales pueden encubrir
o consolidar el problema.
• Un tratamiento hospitalario puede reforzar el status quo.
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Las familias - observaciones
• Vínculos – inhabitualmente fuertes; uno siente los sentimientos del
otro, piensa sus pensamientos etc.  familias socialmente aisladas
• Individualidad – poco desarrollada; la vivencia del „nosotros“ es
global y difusa.
• Conflicto – y reconciliación ocurren poco; la armonía domina.
• Transición – separaciones inminentes o realizadas provocan
inquietud y sentimientos de culpa
• Rechazo alimenticio focaliza la atención y comunicación de la
familia; todo lo demás pierde importancia.
• Diálogo – como forma para elaborar soluciones alternativas ha sido
poco probado o está bloqueado..
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En camino a la anorexia
 Un adelgazamiento muchas veces accidental provoca fuertes
reacciones emocionales en la familia. Éstos anudan a los miembros
en comunicaciones interminables sobre un tema incontrolable

Esto puede reforzar los vínculos y sai disminuir los sentimientos
de culpa involucrados en los intentos de emancipación juvenil
 Los padres alarmados intervienen tratando de controlar; asi
consolidan involuntariamente la estrechéz de la temática familiar

Estabilidad: Desvalorizaciones e incriminaciones mútuas, rabietas,
disgustos entre hermanos e intentos de independización terminan
generalmente sin dejar huellas duraderas.
 La relación matrimonial de los padres puede tener efectos
reforzantes cuando, por ejemplo, la relación madre-hija queda sin
alternativas.
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La anorexia se entiende aqui como...
- Un intento fracasado de independización
(aspecto del desarrollo juvenil),
- en el transcurso de una transición dificil desde
la niñez a la madurez
- y del desarrollo de conductas adictivas con
substrato cada vez más biológico.
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Elementos para un entendimiento
pragmático y útil de la anorexia I
Conducta anoréctica en adolescentes:
• es como cualquier otro comportamiento un intento de
superar una crisis de la vida  problema del vivir
• no resulta necesariamente de experiencias biográficas
específicas u otros sucesos precedentes  particularidad
• aparece generalmente en períodos de transición del ciclo
vital y requiere de ciertos „talentos“ en la niña y sus padres
 sistema-problema.
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Elementos para un entendimiento pragmático
y útil de la anorexia II: aspectos reforzantes
Aspectos de mantención:
•
Adicción. Reducción inmediata de tensiones y aparición de un
círculo biológico entre rechazo alimenticio y malnutrición.
•
Autoestima. Un enorme rendimiento con importantes
consecuencias de las cuales cuesta desistir.
•
Constancia. La reducción temática y emocional en la vida
familiar le dificulta al niño y a sus padres abandonar por si
mismos el círculo resultante de preocupación, enojo y culpa.
•
Recursos. La capacidad de superación („coping“) depende
individual y familiarmente de la adaptación premórbida.
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Elementos para un entendimiento pragmático
y útil de la anorexia III: conclusión
… por lo tanto…
la terapia debe ser trifocal y apuntar a:
L controlar la malnutrición,
L ayudarle al niño para que active sus
recursos y mejore su autoestima,
L ayudarle a la familia a superar su
crisis en forma menos dolorosa.
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2a parte
Elementos de la terapia:
a. Antecedentes
- concepcionales: diferencia-guía entre AMAR y AMOR
- metodológicas: La técnica de la externalización
b. El tratamiento „trifocal“
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Amar y amor: tesis I
Tesis 1.
Amar es una emoción primaria

Amar es una emoción inherente al ser humano, es
decir, una disposición innata a sentir y actuar
orientándose hacia otros.

Amar es un orientarse a otros seres humanos
de forma espontánea, infundada y no enseñable.

Amar está entonces en la base de la socialización
y es, por lo tanto, un distintivo constituyente del ser
humano y de su forma de vivir.
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Amar y amor: Tesis II
Tesis 2.
Amor es amar socializado

Amor es und fenómeno interaccional que
aparece en el respeto a la individualidad y
autonomía del otro.

Amor requiere la sintetización de „conceptos
relacionales“ de Yo y Tu, o sea, de un
Nosotros diferenciado. .

Amor resulta como fenómeno social de la
coordinación del amar entre personas
autónomas e independientes.
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Amar y amor: conclusión
• El amar deviene en amor cuando se topa con la
autonomía del otro y necesita coordinarse para
conservar el vínculo.
• Recién cuando los participantes se vivencian
mútuamente como autónomos tiene lugar la
individualización y una relación Yo-Tu.
• La incertidumbre con respecto a la autonomía
del otro amado puede obstaculizar la individualización, especialmente a partir de la pubertad.
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Aspecto metodológico:
- Externalizar -
Un método de la terapia sistémica para
eludir los problemas de la culpabilidad
según
Michael White, Adelaide, Australia.
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Externalizar I
Externalizar significa,
„cosificar“ o „personalizar“ un problema atribuyéndole
autonomía. El problema pasa así a ser „externo“ para la
persona o el sistema social.
Ejemplo:
La „anorexia“ es redefinida como un genio (comp. la
lámpara de Aladino) el cual ha sido llamado por una mujer
en apuros que luego perdió en control sobre él.
Todos los involucrados pueden colaborar en retornar el
genio a la lámpara. Asi él permanece disponible para otro
caso de necesidad pero sin ser actualmente peligroso.
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Externalizar II
Ventajas de la externalización:

disminuye conflictos/ peleas / inculpaciones y
elude el desarrollo de sentimientos de fracaso

aliviana el trato con el „problema“ y facilita asi
la cooperación de los involucrados en contra
del „enemigo“ común

abre opciones para el diálogo terapéutico.
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Anorexia juvenil
Un drama familiar
„Ayuna por amor“
o:
La evitación de la individualización para no
poner en peligro al otro amado.
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Ayuna por amor Un drama en pocos actos
(1)
Preludio
La anorexia aparece en familias en las cuales
domina la armonía.
Aquellas experiencias distanciadoras y reconciliadoras, por medio de las cuales tanto el niño
como sus padres aprenden a regular cercanía y
distancia, ocurren muy raramente.
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Ayuna por amor Un drama en pocos actos (cont.)
(2)
1er acto
Las separaciones que en tiempos de transición
acompañan la individualización del niño son
vivenciadas en familias con poca experiencia
como destructivas; ésto implica estrés existencial.
El comportamiento anoréctico es un intento de
aplazar el dilema de vínculo y emancipación sin
asumir responsabilidad ya que se trata de una
enfermedad.
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Ayuna por amor Un drama en pocos actos (cont.)
2° acto:
(3)
• El rechazo alimenticio se manifiesta como una medida
potente que refuerza los vínculos amenazados de la familia
erradicándo asi los peligros de la crisis; esta conducta es
funcionalizada.
• al mismo tiempo se establece un circuíto biológico de
malnutrición y rechazo alimenticio que funciona con una
dinámica propia.
• La anorexia distrae de la preocupación por el otro, impide la
continuación del desarrollo y disminuye asi la ansiedad y el
sentimiento de culpa; se le puede ver como un „ayunar por
amor“.
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Ayuna por amor Un drama en pocos actos (cont.)
(4)
3er acto:
•
Para poder emanciparse con confianza necesitan tanto
la anoréctica como sus padres la certidumbre (más bien
= la confianza) de que su individualización no dañará al
otro amado.
•
La terapia debe procurar lo siguiente:
a. relativizar psicoterapéuticamente la funcionalización,
b. externalizar el control de la alimentación y del peso,
c. estimular la osadía al riesgo, o sea, a experienciar
como le va al otro „sin mi“.
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Ayuna por amor Un drama en pocos actos (fin)
(5)
Final
Emancipación e individualización paulatina de
todos los involucrados.
(a veces con acompañamiento terapéutico por
varios años con largos intervalos).
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El tratamiento trifocal
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Terapia trifocal – los elementos
- Regulación alimentícia y de peso
por medio de control dietético
- Reencuadre (reframing) como
crisis vital por amor... en la familia
- Externalización
„Anorexia“ contra „Plan“
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Terapia hospitalaria trifocal, o:
La lucha de los gigantes: Plan vs. Anorexia
Enfoque polisistémico en 3 fases:
1. Preparativos
Observación diagnóstica e introducción al tratamiento.
2. Tratamiento
Focos somático - psíquico - socio-familiar
3. Consolidación
Estabilización, preparación e implementación de la dada
de alta y tratamiento ambulatorio posterior.
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Terapia hospitalaria trifocal, o:
La lucha de los gigantes: Plan vs. Anorexia
Foco I: aspecto somático
• Definición de la malnutrición como problema medicinal que
requiere asumir la responsabilidad temporalmente.
Foco II: aspecto psíquico
• Reencuadre de la anorexia como problema por amor.
Compromiso de todos por contrato a trabajar conjuntamente y
a buscar formas de superación alternativas.
• Externalizaciones:
 La „anorexia“ como un genio poderoso, mañoso y reacio
 El „plan“ como su enemigo implacable, frio y sin emociones.
Foco III: aspecto socio-familiar
• Terapia familiar – Experimentar separación no destructiva y
superar la ambivalencia entre vínculo y emancipación.
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U N IV E R S IT Ä T M Ü N S TE R
K lin ik für P sy ch ia trie un d P sy c ho the rap ie
de s K in de s- und J uge nd a lters
M E R K B L AT T fü r
P AT IE NT /IN N E N M IT B E H A N D L U N G S B ED Ü R FT IG E M M IN D E R G E WIC HT
Liebe P atien tin,lieber P atient,
liebe E lter n,
d ie m e diz in is ch e F ors ch un g z e ig t, da ß e rns te Zu s tän de vo n U nte rern äh rung d ie
A us b ild u ng eine r reg e lre c hte n k örp erl ic he n S u ch t b e g üns tig e n. A uße rde m is t d ab ei im
K inde s - u nd J ug e nd lic he na lte r mit s c hw e rw ieg en de n B ee in träc htig un ge n d e r k örp e rlic he n , ps yc his c he n u nd s o zia le n W eite re ntw ick lu ng zu re c hn e n. D ie k linis c he E rfa h ru ng
z e ig t z ud e m , da ß m a ge rs üc h tig e Me ns c he n nu r s e lte n in d e r La ge s ind , de n K re is lau f vo n
U n te rern äh rung un d N a hru ng sv erw e ig eru ng a us e ig e ner K ra ft zu d urc hb re c he n .
D e s ha lb s ind w ir a u fg e ford e rt, z u he lfe n u nd ze itw e ilig d ie V e ra ntw o rtu ng fü r de n kö rp erlic he n Z us ta nd d e s /de r P atie nt/in z u üb e rne hm e n.
F ür K inde r u nd J ug e nd lic he m it e ine m b eh an dlu ng sb ed ürftig en M ind erg ew ic h t v o n
m e hr a ls 10 % de s D urc hs c hnitts g e w ic hts ihrer A lte rs g rup p e h a be n w ir e ine n me d izinis c h
b e grü nd e te n, a bg es tu fte n P la n, de r hilft, d ie se n Zus ta n d m ög lic hs t ra s c h z u b e heb e n.
N e b e n d er me d izinis c he n S o rge p flic h t f ür die m ö g lic hs t ras c he Ü b e rw ind ung d e r U n te re rnä hru ng w erd e n w ir psy c hothe rap eutis c he u nd fam ilie nth era pe utis che B e ha nd lung s m a ßna h m e n d urc hf üh re n. D a d ie s e M a ßna hm e n e rs t w irk e n, w e n n de r k örp e rlic he Zu s ta nd ein be s tim m te s M inde s tge w ic ht erre ic h t h a t, be g inne n s ie a b de r S tu fe I II (A ufb a us tu fe ) d e s P la ns .
D ie E inz e lhe ite n de s B e ha n d lu ng sa b la ufs k ö nne n d em P la n e nt no m me n w e rd e n. Je na c h
S tu fe d es P la ns w ird eine be s tim m te w ö ch en tlic he G ew ich tsz un ah m e erw a rte t. D e re n
H ö he k a nn a n d er G e w ic hts ku rve ab g e les e n w e rde n , die b eim E ins a tz de s P la ns fü r d ie
D a ue r de r ge s am te n B e ha nd lun g e rre c hne t w ird. G e ling t e s d e m P a tie n te n/d e r P a tie ntin
nic h t, d e n P la n einz u ha lte n , tritt hö c hs te ns z w e im a l ein v ers c hä rfter Zu s atz p lan in K ra ft.
R e ic h t a uc h d ie se V e rs c hä rfu ng nic ht a us , m u ß a n a nd ere M a ßna hm e n un d e ve nt ue ll a n
d ie V erle g u ng o de r E nt la ss u ng g ed a c ht w e rd e n.
M it de r U n te rs c hrift a uf d ie s em M e rkb la tt b e s tä tig e n de r/d ie P a tie nt/in u nd s e ine /ihre E lte rn
b z w . S o rge be re c htig te ve rb ind lic h, d e n B e ha nd lu ng s p la n ge le se n u nd v e rs ta nd e n z u
h a be n, in d ie D urc hfü hr ung d er d o rt vo rg es e he ne n H ilfe n einz u w illig e n un d d ie s e a uc h zu
je d e r Ze it z u unte rs tütz e n u nd e inz uha lte n .
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Ejemplo Maria (3)
P atie nt/in ...... M AR IA ....... ...... ....... ... Al te r ..16 ,6.. G r öße /m ..1 68.. . St ation. ..II ... B e ginn am ... ...... ..
N orm /BM I50
50 .5 7,3 K g Erw/BM I 25
25 .5 3,1 K g Zie l/BM I11 00 .5 0,2 K g
G e wi c h ts stu fe n
S tu fe V
S t a bi li sie ru n g
W i e ge n
Me d .
K on tr ol .
D i ät
A u sru h e n
n . M ah l z ei t
1 x w öc h .
l au t m e d .
A n or d n u n g
n or m al es
Es se n
n o r m al
Zi e l 
50,2 Kg
K rit.Ge w. .40,1 K g B e ginn
S por t/
A k ti vitä te n /
S c h u le
n or m al /
n or m al /
4 0,5
Kg
A u sg an g
B esu c h
A n r u fe
U rl au b
z u H a u se
n or m al
n or m al
n o r m al
n or m al
n or m al
n o r m al
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r u h ig e/
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B eg le i tu n g
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1x W o
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b i s 1S t/ Tg
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i .d .K l in i k /
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Be tr e u er u
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F am i li e
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Kl i n i k
F am i l i e
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B esu c h
nein
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<m i n d . 3 W o.>
Ø A b n ah m e
S tu fe IV
A u t on o m ie
2 x w öc h .
fr ei -D o
s. ob e n
4 7,8- 50 ,1 Kg
ei ge n e s
Es se n ;
n o r m al
son st n or m al
w e n ig /
n or m al /
n or m al
3 00 -60 0g r/ W o
S tu fe III
A u fb au
2 xw öc h .
fr ei -D o
s. ob e n
4 6,4- 47 ,7 Kg
e xtr a Ti sch ,
p or ti on i e r t
½ S t n .H p t .
¼ S t.n .Z w .
in S ch ü sse l n
4 00 -70 0 gr /W o
S tu fe II
A u sg le ic h
3 x w öc h .
D i -D o-S a
s. ob e n
+ R R / P u ls
e xtr a Ti sch
an g er i ch te t
4 3,3- 46 ,3 Kg
+ e ve n t.
5 00 -10 00 gr / W
A u sgl e ic h
S tu fe I
So nd e
4 0,2- 43 ,2 Kg
täg li c h
S ti ch t ag :
Do
wi e S t. II
S on d e u n te r
A u fsi c h t;
1 S t n .H p t
½ S t n .Z w .
½ S t/ Tag
B e tt r u h e
M o bi l isi e ru n g n .m e d . A n or d .
+ ½ St
1 x W oc h e
1 -20 00 g r/ W o
S tu fe 0
K ri t. G ew i ch t
40 ,1 K g
A n r u fe 2 xW o
täg li c h
Je n ac h ä r z tli ch e r B eu r te i lu n g Ein s atz w e i ter e r ge z ie l ter M a ß n ah m e n z u r G e wi c h tsr e gu li er u n g b z w . V e r le g u n g a u f ei n e som ati sc h e od e r ge sc h l ossen e ps yc h i atr i sc h e S tati o n
2 -3 00 0 g r/ W o
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35
Maria
52
50
48
46
44
42
40
0
2
4
6
8
10
12
14
B eh an dl ung s woc he n
16
18
20
G e wi ch ts k u rv e ( M a ri a, 1 6 J .)
E rw a rt e t
M ax i m u m
G e wi ch t
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36
Maria
Dos en una
o:
alimento –
familia -vida.
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37
Kathy
La garganta
interminable
(Tamaño original
sobre 2 m de alto)
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Corazón partido: Anna 16 años
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Conclusión
Tesis 1. ANOREXIA
=
ANOREXIA
resp. al aspecto somático y a semejanzas de comportamiento
sin embargo
Tesis 2. ANORÉCTICA

ANORÉCTICA
resp. familias, circunstancias vitales, experiancias, recursos
por lo tanto
Tesis 3. TERAPIA
= TERAPIA
resp. asistencia corporal y aumento de peso
pero
TERAPIA

TERAPIA
resp. Psicoterapia y terapia familiar y otros aspectos colaterales
y
SUPERACIÓN

SUPERACIÓN
resp. duración de la terapia, mejoramiento y prognóstico.
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FIN
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