CANCER GASTRICO
Dr. José Alberto González-González
DEPARTAMENTO DE GASTROENTEROLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO
Curso pregrado 2013
Clasificación de Gastritis
Tipo de gastritis
Etiología
No atrofica
H.pylori
Sinónimos
Superficial, Antral difusa
Antral crónica, folicular
Tipo B.
Atrofica
Autoinmune
Autoinmune
Tipo A, Corporal difusa
Asociada con anemia
Perniciosa
Atrofica multifocal
H.pylori
Tipo B, AB, Ambiental
Factores
Metaplasica
Ambientales?
Historia Natural
La mayoría de los pacientes sin sintómas
ADENOCARCINOMA
EPIDEMIOLOGIA

Causa importante de muerte a nivel mundial

La incidencia ha disminuido en países desarrollados

Alta incidencia en oriente ( Japón 1er lugar y 4o en mortalidad ). Corea
del sur, Costa Rica y la ex-URSS

Baja incidencia Norteamérica, Australia, Europa Occidental y África

Edad de presentación en EU 65-74 años ( media H 70 y M 74 )

Mortalidad global H 6.1 y M 2.8 x100 000
Cancer 83:18,1999
MORTALIDAD
Sleisenger 7a Ed
Sleisenger 7a Ed
EPIDEMIOLOGIA

Países de alta incidencia se Dx una década más temprano ( escrutinio )
con más alto porcentaje de Ca estadios iniciales

Jovenes: relación H:M es 1:1, sangre tipo A, con AHF de cáncer y
predominio del tipo difuso

Los pacientes de raza negra tienen el doble de incidencia

Mortalidad es mayor en estratos socioeconómicos bajos

Localización: 39% proximal, 17% medio, 32% distal y 12% total

La incidencia ha disminuido a costa de tercio distal
Cancer 83:18,1999
ETIOLOGIA
DIFUSO:





Pobre diferenciación
Ausencia de glándulas
Incidencia mundial uniforme
Jóvenes
Peor pronóstico
INTESTINAL:




Tiene glándulas similar a intestinales
Relación dieta y ambiente
Predomina en sitios de alta incidencia
Disminución de incidencia mundial
Int J Cancer 3:809, 1998
MODELO DE CORREA PARA CA GASTRICO INTESTINAL
Cancer Res 52:6735,1992
FACTORES GENETICOS

Descritos para el tipo intestinal

Pérdida de heterocigocidad y mutación del p53 ( supresor ), evento
temprano ( presente en metaplasia y displasia )

Pérdida de heterocigocidad de 5q ( genes APC y MCC ), riesgo 10
veces mayor que la población general. Sus productos secuestran e
inactivan beta-cateninas ( promotoras de crecimiento ), evento tardío
(encontrado en cancer )

Baja expresión de genes p16 y p27 ( inhiben entrada al ciclo celular ),
correlaciona con pobre diferenciación y con mal pronóstico
respectivamente
Am J Pathol 144:511,1994
Frecuencia de mutaciones
Am J Pathol 144:511,1994
HISTORIA FAMILIAR





Familiar en 1er grado ( 2-3 veces más riesgo ), tipo difuso y edad joven
Desarrollo de gastritis atrófica con Hp positivo, 34% vs 5% con HF y
sin ella ( polimorfismo de IL-1 )
En poliposis familiar adenomatosa hay adenomas gástricos en 35100% con riesgo de Ca 10 veces mayor ( recomendación EDS cada 3-5
años )
En Ca colorectal hereditario no polipósico hay 11% de presentar Ca
gástrico, intestinal, 56 años y sobrevida a 5 años del 15%
En poliposis juvenil 12-20% desarrollan ca gástrico
N Engl J Med 343:78,2000
HELICOBACTER PYLORI





Hp : gastritis crónica activa – gastritis crónica atrófica ( 1-3% por año )
Estudios de casos-controles ( riesgo 3-8 veces ) en Hp(+)
Carcinogénesis: inflamación crónica con estrés oxidativo, formación
de radicales libres con daño al ADN, aumento de producción de
citocinas y reparación anormal del ADN
Infección Hp+ respuesta inflamatoria incrementa la proliferación
epitelial y apoptosis
CagA ( toxina ) induce producción de citocinas proinflamatorias ( IL8)
e inflamación con riesgo de gastritis atrófica y metaplasia intestinal
N Engl J Med 343:78,2000
HELICOBACTER PYLORI

Pacientes Hp(+) con gastritis atrofica son cagA(+), aquellos con baja
secreción de ácido desarrollan infección por Hp mas allá del antro
hacia el fondo que conduce a gastritis atrófica.

La supresión de ácido con IBP por largo tiempo en Hp (+) tienen más
infección en cuerpo y atrofia mucosa

La erradicación de Hp y su efecto en el desarrollo de Ca gástrico no
esta claro ( 50% revierten la atrofia )
N Engl J Med 343:78,2000
Metanálisis comparando Tx y No Tx
DIETA






El consumo de frutas y vegetales frescos ( antioxidantes ), la
disminución de comidas con conservadores y saladas disminuye la
incidencia ( 30-50% )
Refrigeración: reduce contaminates bacterianos, hongos y otros así
como la formación de nitritos bacterianos
Comidas conservadores y saladas ( sales, nitratos, y aminas aromáticas
policíclicas )
Alta ingestión de nitratos, se reducen a nitritos y reaccionan con
compuestos N-nitrosos ( mitogénicos y carcinógenos ), no esta
totalmente demostrado
Comidas saladas se asocia con mayor incidencia de gastritis atrófica en
Hp (+)
Otras: alimentos fritos, grasosos, carne roja y aflatoxinas
N Engl J Med 343:78,2000
OTROS

Tabaquismo: aumenta el riesgo 2 veces en tabaquismo intenso, actual e
inicio a edad temprana

Alcohol: no esta demostrado

Estrato socio-económico bajo: baja sanidad, Hp(+) alta prevalencia, no
refrigeración y tipos de empleo, la asociación no es clara

Aspirina: inhibe COX-2 y protege
N Engl J Med 343:78,2000
CONDICIONES PREMALIGNAS

Gastritis crónica atrófica

Metaplasia intestinal

Displasia

Pólipos

Postgastrectomía

Enfermedad de Menetrier

Ulcera gástrica
Gut 45 supplI:15, 1999
GASTRITIS CRONICA ATROFICA

Pérdida de tejido glandular especializado

Incrementa 6 veces el RR de Ca gastrico tipo intestinal

La severidad de la GCA incrementa el RR de Ca

Dos formas: multifocal ( más común ) secundaria a Hp, se asocia con
metaplasia corporal difusa, con Ac anticélula parietal y antifactor
intrínseco, se asocia con anemia perniciosa y mayor RR de Ca gástrico

La GCA conduce a aclorhidria, sobrecrecimiento bacteriano,
incremento de compuestos N-nitrosos y disminución de ácido
ascórbico; además de hipergastrinemia
Gut 45 supplI:15, 1999
METAPLASIA INTESTINAL







Tipo I o completa con cels de Paneth, caliciformes y secreción de
sialomucina, más epitelio absortivo ( no aumenta el RR de Ca )
Tipo II o incompleta: escasas cels absortivas, cels intermedias
columnares y cels caliciformes que secretan sulfomucina
Tipo III o intermedia.
El 80% de los pacientes con Ca tipo intestinal tiene metaplasia tipos II
y III; en tipo difuso la metaplasia intestinal es igual a la población
general
El RR en tipo II es de 20 veces
42% de pacientes con tipo III tendrán Ca temprano en 5 años
No se sabe si el Ca surge de la metaplasia de otros sitios
Gut 45 supplI:15, 1999
DISPLASIA GASTRICA

La displasia leve es reversible en 60% y solo 10-20% progresa a alto
grado

Displasia severa rara vez regresa y 75-100% progresa a Ca en 2 años

Ca gástrico temprano se encuentra adyacente a displasia alto grado en
40-100% y en Ca avanzado hay displasia severa en 5-80%

Recomendación: displasia leve-moderada se deben vigilar por EDS y
el alto grado resección
Gut 45 supplI:15, 1999
POLIPOS GASTRICOS

Se presentan en menos de 1% de la población

90% son hiperplásicos, pequeños ( 1.5cm ) con bajo índice de
malignización ( menos 1% )

Malignización: sobre áreas de displasia o metaplasia, son tipo
intestinal bien diferenciados, la mayoría eran adenomas ( 11%
desarrollan Ca a 4 años )

Recomendación: vigilancia EDS y polipectomía+erradicación de Hp
Gut 45 supplI:15, 1999
POSTGASTRECTOMIA








20 años después de la cirugía
Menores de 50 años al momento de la Cx
Ocurren en o cerca de la anastomosis
Rara vez en el lado intestinal
Típico: Hombre mayor de 50 años
Representan el 5% de todos los Ca gástricos, son usualmente
avanzados, con sobrevida de no mas de 10% a 2 años
Hipótesis: hipoclorhidria con sobrecrecimiento bacteriano y
producción de nitritos; reflujo crónico de sales biliares y enzimas
pancreáticas y atrofia de la mucosa fúndica remanente
Billroth II tiene 4 veces más RR que I
Gut 45 supplI:15, 1999
ENFERMEDAD DE MENETRIER

Hipertrofia cels mucosas superficiales y atrofia de cels parietales y
principales, con engrosamiento de mucosa fúndica, enteropatía
perdedora de proteínas e hipoclorhidria

Sobreexpresión de factor de crecimiento epidermico

Hasta 15% se asocia a Ca

No recomendación de EDS ( no hay datos )
Gut 45 supplI:15, 1999
ULCERA GASTRICA

Antes se creía 10% de las UG progresaban a Ca

Realmente eran neoplasias ulceradas desde el principio

Actualmente hay 1.8 RR de desarrollar neoplasia a 9 años

Seguramente por Hp
Gut 45 supplI:15, 1999
ORIGEN DE CA GASTRICO
Hp factor muy importante pero
probablemente no suficiente
 Sobrecrecimiento bacteriano
 Inflamación
 Cel madre: médula ósea o celúlas
progenitoras gástricas

Cancer Gástrico Temprano

Definición :
Invasión limitada a mucosa,submucosa pero
NO a la muscularis propia, con o sin la
presencia de ganglios linfaticos regionales.
EL CANCER GASTRICO OCUPA LA
SEGUNDA CAUSA DE MUERTE POR
CANCER EN MEXICO.
 MAS DEL 90 % DE LOS PACIENTES SE
DETECTAN EN ETAPA CLINICA III O
IV , TENIENDO UNA POBRE
SOBREVIDA A 5 AÑOS MENOR DEL 10
%.

Cromoendoscopia
Ultrasonido endoscopico
Art. en México
Arista et al. Estudio 6 Hospitales en DF. 1996-1999
Rev Gastroenterol Mex. 2001
Carcinoma Linfoma Total
H. Español
44
15
59
ICCMN
138
19
157
H Ingles
104
12
116
H Gen.SSA
54
5
59
INC
316
20
336
H.Juarez
143
9
152
Total
799 (90%) 80 (9%) 879
Art. en México
Caracteristicas endoscopicas 449 pac Ca gástrico.
INC . 10 años. Sandoval et al Rev Mex. 1992
H/M
52% / 48 %
Edad prom
56 años
Antro 41 %, cuerpo 23 %, difuso 16 %.
Tipo Intestinal 41 % difuso 42 %
Poco diferenciado 60 %
Moderadamente diferenciado 30 %
Bien diferenciado 7 %
Estadio I-2.6%, II-4%, III-18%,IV-70%
Art. en México
Factores pronosticos: Oñate et al INC Rev
Gastroenterol Mex 64:3:1999
 1987-1998. 793 pacientes
 H/M 51% / 49 %
 Edad prom 55 años
 Antro 40 %, Proximales y Cuerpo 22-7 % Linitis
plastica 25 %.
 Etapa I-5 %, II-6 %, III- 27 %, IV 62 %.
 Sobrevida 8 meses.
Hospital Universitario U.A.N.L.
Depto Patología.








Estudio de biopsias endoscopicas.
88 casos. H/M 2/1
Tipo intestinal 46
Tipo Difuso
42
Intestinal: MI 56 %
Infiltrante: MI 14 %
Intestinal : Displasia 65 %
Infiltrante: Displasia 26 %
CUADRO CLINICO







Estadios tempranos ( asintomáticos 80% )
Sintomaticos: datos de enfermedad ulcerosa
Estadios avanzados: pérdida de peso 62%, dolor abdominal 52%,
menos frecuente náuseas, vómito, anorexia, disfagia, melena, saciedad
temprana y síntomas ulcerosos
Tumor en antro: datos de obstrucción
Tumor en cardias: disfagia
Fístula gastrocolica: vómito fecaloide+alimento no digerido en heces
Paraneoplásicos: tromboflebitis, neuropatías, sx nefrótico, CID,
acantosis nigricans, dermatosis seborreica y prurito
Sleisenger 7a Ed
CUADRO CLINICO





EF: usualmente normal
Comunes: caquexia, obstrucción, tumor epigástrico, hepatomegalia,
ascitis y edema de MsIs
Mets: Nódulo hermana María Jose ( umbilical ), ovario ( Krukenberg )
y fondo de saco de Douglass ( vesico-rectal )
Mets: hígado 40%, pulmón, peritoneo y médula ósea
Menos comúnes: riñon, vejiga, cerebro, hueso, corazón, tiroides,
suprarrenales y piel.
Sleisenger 7a Ed
ESCRUTINIO








Japón: fotofluorografía mas EDS
Sensibilidad 66-90%, especificidad 77-90%
Ca temprano 50% ( 95% curación )
Estudios de casos-controles muestran reducción del 50% de mortalidad
Estudios prospectivos sin beneficio en sobrevida
No hay estudios costo-beneficio
Occidente Dx temprano menos 20% ( cuestionable el escrutinio de
población asintomática )
En situaciones de mayor riesgo, se recomienda pero no hay datos
prospectivos que soporten este abordaje
Cancer 63:613, 2000
Factores de riesgo
N Engl J Med 343:78,2000
DIAGNOSTICO






Endoscopia: estudio de elección
Sensibilidad de 95%
Muy superior a estudios baritados
Biopsias: 6-8 de bordes y base de úlceras ( sensibilidad 60% )
Recomendación AGA: EDS en mayores de 45 años con dispepsia de
reciente inicio y en menores de 45 años con datos de alarma
Dispepsia sin datos de alarma en menor de 45 años: prueba Hp y Tx
erradicación o Tx antisecretor en Hp (-); si continua síntomas debe
hacerse EDS
Sleisenger 7a Ed
DIAGNOSTICO






Estudios baritados: sensibilidad 60-70% y especificidad 90% ( Ca
avanzado )
No útil en estadios tempranos ( difícil distinguir úlcera benigna vs
maligna )
TAC helicoidal: imágenes de más de 5mm
Sugiere Ca: engrosamiento mayor de 1cm y pérdida de planos grasos
Sensibilidad 65-90% en ca avanzado y 50% en temprano; exactitud de
T 60-70% y para N 40-70%; 70% mets peritoneo y 57% a hígado
IRM: igual a TAC helicoidal y menor de EUS
Sleisenger 7a Ed
DIAGNOSTICO






Ultrasonido de superficie: no útil
US con distensión usando agua: 47% exactitud para estadiar T y 66%
para N
US endoscópico: difícil para T, por la grasa subserosa que se confunde
con serosa y sobreestadio
Exactitud para T en general 80%, T1 90% y T2 99%
Exactitud para N 50-80% ( mas 5mm )
Utilidad extra: biopsias de tumores submucosos
Sleisenger 7a Ed
DIAGNOSTICO

Labs: irrelevantes en estadios tempranos

Avanzado: anemia, SOH, hipoproteinemia y PFHs alteradas con mets
hígado

Marcadores: no confiables ( Ag-MG7 , pepsinógeno I bajo,
hipergastrinemia
Sleisenger 7a Ed
Sleisenger 7a Ed
ENDOSCOPIA
Sleisenger 7a Ed
Sleisenger 7a Ed
PRONOSTICO

EU sobrevida global: 18.6% a 5 años en hombres y 25.2% mujeres

Sin Tx: con mets hepáticas 4-6 meses y con carcinomatosis peritoneal
4-6 semanas

TNM en tx con gastrectomía
NIH 1999
Sleisenger 7a Ed
TRATAMIENTO

Cirugia

Resección endoscópica de la mucosa

Terapia fotodinámica

Quimioterapia

Radioterapia
CIRUGIA






Unica posibilidad de curación y paliación efectiva
Difícil: linitis plástica, carcinomatosis peritoneal y comorbilidad
Cx Dx: úlcera que no responde a Tx con biopsias negativas,
obstrucción persistente al vaciamiento gástrico y lesiones submucosas
Bordes positivos: mal pronóstico
Recurencia postCx: lecho Qx, ganglios perigástricos, hígado y
peritoneo
Laparoscopia: estadiar con exactitud del 60% TNM, resecabilidad 90%
y evitar Cx innecesaria 40%
Ann Surg 196:685,1999
CIRUGIA



Gastrectomía total o parcial: no impacta sobrevida y es útil en
enfermedad proximal
Esplenectomia: solo en invasión demostrada al bazo, pancreas o hilio
esplénico
Linfadenectomía: Japoneses D2 ( celiacos y ligamento
hepatoduodenal); Occidentales D1 ( perigástricos ), solo impacta en
sobrevida en japón, en Occidente 15 ganglios
Ann Surg 196:685,1999
RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA





Lesiones confinadas a mucosa, tipo intestinal
El 3.5% de los tumores menores de 2-3cm tiene ganglios (+)
Los mayores de 4.5% el 50% se disemina a la submucosa y ganglios
(+)
Factores de riesgo para mets: invasión a vasos linfáticos, ulceración
hostológica y tamaño mayor de 3cm ( 0.36% ganglios en Ca
intramucoso )
Paciente ideal: Limitado a la mucosa y sin ganglios por EUS, lesión
menor de 2 cm si es elevado y menor de 1cm si es deprimido o
ulcerado, sin múltiples lesiones gástricas u otros abdominales y tipo
intestinal
Cancer 77:602,1996
TERAPIA FOTODINAMICA

Meso-tetrahidroxifenilcloruro ( mTHPC )

Remisión completa del 80% en intestinal

Remisión 50% en difuso

Estudio: combinación de mTHPC+resección mucosa
Sleisenger 7a Ed
QUIMIOTERAPIA
Sleisenger 7a Ed
Cáncer gástrico
Pronòstico 5 años
 1975
16%
 1984
18 %
 2000
24 %
 2013
?

Mensaje
El cáncer gástrico NO da síntomas en etapas
temprana
 Cuando tiene síntomas Mal prónostico
 Tratamiento estandard de oro: Cirugía
 No todos los Helicobacteres son iguales
(cag A positivo)
 Hp + huesped + medio ambiente: son
necesarios para desarrollar la neoplasia.

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CANCER GASTRICO