Infección en el
Recién Nacido
Dr Claudio Cordero M
Unidad de Neonatolgia
Hospital San Juan de Dios
Msc .Infectologia y Epidemiologia
Introducción
► El
RN tiene susceptibilidades únicas para la
infección.
► El tiempo de presentación es crucial para
determinar causa, evolución y el tratamiento
adecuado.
► La hospitalización en UCIN y la inmadurez
inmunológica ayuda al desarrollo de infecciones
nosocomiales.
Inmunidad de los RN:
El recién nacido tiene una respuesta inmune bastante
limitada o deficitaria y esto se debe a:
►baja producción de complemento,
►baja
producción de interleukinas,
►baja
síntesis y nivel de inmunoglobulinas,
►función
linfocitaria T deficiente,
►disminución
de la quimiotaxis de polimorfonucleares
(PMN) y pool reducido de neutrófilos.
Tiempo de presentación
►
Infecciones congénitas: generalmente adquiridas antes del
►
De aparición precoz: usualmente adquiridas durante el
►
Aparición tardía: a menudo adquiridas en el hospital y se
parto.
parto y presentándose en las primeras 72 hrs. de vida.
presentan después de 72 hrs.
La tasa de mortalidad global en este grupo es baja.
El problema de estas infecciones es que aumenta el riesgo
de complicaciones neonatales, prolonga la estadía
hospitalaria y aumenta la mortalidad.
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL:
Definición
Síndrome clínico caracterizado por
manifestaciones sistémicas de infección
durante las primeras cuatro semanas de vida
con al menos un hemocultivo positivo.
SEPSIS NEONATAL:
Incidencia
► 1-8/1000 nacidos vivos
► 13-27/1000 nacidos vivos para los Rn <1.500 g.
► Tasa de mortalidad es 13-25*
%,
► Tasas más elevadas en los RN prematuros y aquellos
con enfermedad temprana fulminante.
►
*Algunos países en vías de desarrollo >50%
SEPSIS NEONATAL
Streptococo grupo B
Candida Albicans
Escherichia Coli
Enterobacter Cloacae
Listeria Monocitogenes S. Epidermidis
klebsiella Pneumoniae
Pseudomona aeruginosa
HUESPED
Inmunoglobulinas
Sistema de complemento
Neutrófilos
Sistema monocito-macrófago
Natural Killer
Citokinas
AMBIENTE
Parto prematuro
RPM
Fiebre materna
ITU materna
Hijos de madres adolescentes
Dispositivos de monitorización
y forceps
Manipulaciones: Tactos vaginales
a repetición
Coriamnionitis
SEPSIS NEONATAL
Factores de Riesgo
MATERNOS
• Corioamnionitis:
• Infecciones Maternas (ITU)
 Fiebre
• RPMO > 18 h (entre las 18 y 24 horas la
 Secreción vaginal purulenta
probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces.
Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la
probabilidad aumenta 10 veces más)
• Fiebre (entre 37.5º C y
38º C la sepsis es
4 veces más y > de 38º C la probabilidad es
10 veces más)
• Colonización del SGB
• Relacionadas con el parto
• Líquido amniótico purulento
 Sensibilidad uterina aumentada
 Laboratorio materno alterado
(Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR ↑)
•
•
•
•
•
Edad
Cuidados perinatales (CPN)
Nivel socio económico
Antecedente Parto Prematuro
Uso de antibióticos periparto
SEPSIS NEONATAL: Factores
de Riesgo
NEONATALES
• Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.)
• Edad gestacional < o = a 36 sem.
• Apgar < 5 minutos, asociado a factores de riesgo para infección
, sin una causa clara para la depresión neonatal
• Todo paciente que requiera reanimación conducida sin importar
la etiología se considera con riesgo séptico.
Sepsis precoz
► Casi
siempre por infecciones adquiridas en el
período perinatal.
► El
neonato inicialmente es colonizado por
organismos del canal del parto como Lactobacillus,
Peptospreptococcus y Saccharomyces.
► Pero
puede estar expuesto a patógenos como
Streptococcus grupo B (SGB), Listeria,Escherichia
coli y Cándida.
SEPSIS NEONATAL
Presentaciones Clínicas
► Sepsis
de InicioTemprano(<5d)
(EGB, Listeria, Bacilos G-entéricos)
* 85% + en 0-24h
* 5-10% + en 24-48h
* 5% + en 72-96h
SEPSIS NEONATAL
Manifestaciones tempranas
► Neonato
que no luce bien
► Hipoactividad
► Irritabilidad
► Pobresucción
► Inestabilidad térmica
► Dificultad respiratoria
► Apnea
►
SGB sigue siendo el agente mas común de sepsis de
aparición precoz.
►
El uso de profilaxis intraparto para mujeres portadoras o
con factores de riesgo ha bajado la incidencia de SGB
como causa de enfermedad de precoz.
►
Tasas han bajado un 70%.
►
En RN de muy bajo peso, estudios sugieren un aumento de
sepsis de aparición precoz por Gram negativos, paralelo a
la disminución del SGB como agente causal.
►
No está claro si ha habido un cambio en la distribución de
patógenos en los RN de pretérmino.
Sepsis precoz
► Es
a menudo no-focal y fulminante.
► Sobre
el 90% se presenta en las primeras 24 h.
► Signos
de sepsis perinatal o nosocomial son a
menudo no específicos y sutiles, pero la sepsis es
rara en el RN asintomático.
► Sepsis
de Inicio Tardío (5->30d)
* VERTICAL (> 2-3 sem )
(EGB, Listeria, gérmenes de comunidad)
* Nosocomial(cualquier día)
(gérmenes hospitalarios)
Sepsis tardía
►
Puede ser causada por organismos adquiridos en el
período peri o postnatal.
►
Usualmente transmisión nosocomial.
►
Staphylococcus coagulasa negativa ,Staphylococcus
aureus, Candida sp, Bacilos gram negativos.
►
SGB sigue siendo un patógeno importante, porque la
profilaxis ha mostrado poco efecto en las tasas de
enfermedad tardía.
Sepsis tardía
►
Se presenta más frecuentemente con signos de infección
focal, a diferencia de la sepsis precoz.
►
Neumonía, Meningitis, ITU, artritis séptica.
►
Igual es común ver presentaciones fulminantes o
no-focales.
Factores de riesgo para sepsis tardía:
► Menor edad gestacional corregida
► Estadía prolongada en UCIN
► Otros (cateterismo vascular central, procedimientos
invasivos y uso de ATB de amplio espectro)
► Los
organismos causantes de sepsis tardía son un
desafío terapéutico.
► Tratamiento
complicado por la aparición rápida de
resistencia a los antimicrobianos.
► Staphylococcus
metilicilino-resistente es
comúnmente aislado.
► Enterococcus
faecalis y Enterococcus faecium son
causas importantes de infección invasiva por su
potencial resistencia a la vancomicina.
► La
mayoría de los estudios epidemiológicos sobre
sepsis tardía se han hecho en RN de muy bajo
peso hospitalizados.
► Hay
limitados estudios multicéntricos sobre RN de
pretérmino en sepsis tardía.
► La
información sobre el RN de muy bajo peso
sugiere que los bacilos Gram negativos son
importantes causales de infecciones nosocomiales
neonatales.
►
Los patógenos Gram ( – )dominantes, varían en los
distintos hospitales, y su importancia en una UCIN es
variable en el tiempo.
►
Los bacilos Gram (-) más aislados son E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.
►
El uso de rutina de Cefalosporinas de 3ª generación
empírico debe ser evitado, estimulan la expresión de βlactamasas cromosomales asociadas a la resistencia de
Enterobacter.
►
Su uso, además, lleva a la aparición de organismos
productores de β-lactamasas de amplio espectro.
►
Candida sp es importante causa de infección diseminada
►
El uso de ATB de amplio espectro, < de 30 días de vida, y
bajo peso al nacer son factores de riesgo para la
candidiasis invasiva.
►
Candida albicans y Candida parapsilosis son las especies
►
Virus adquiridos en la comunidad (VRS, influenza,
parainfluenza, rotavirus, Varicela) pueden ser
transmisiones nosocomiales, especialmente en neonatos
sin la protección de anticuerpos maternos.
en el RN de muy bajo peso, y puede ocurrir en el RN
pretérmino tardío con otros factores de riesgo.
más aisladas.
SEPSIS NEONATAL: Laboratorio
►
Es necesario considerar de gran utilidad los exámenes
complementarios y también las definiciones siguientes:
 Sensibilidad: % pacientes con enfermedad con test
anormal
 Especificidad: % pacientes sanos con test normal.
 Valor predictivo positivo: si test anormal, % de
pacientes con enfermedad.
 Valor predictivo negativo: si test normal, % de
pacientes sin enfermedad .
DIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATAL
Marcadores Inflamatorios
►
►
►
►
►
Leucocitosis/leucopenia: 50-70% neonatos sépticos
(↓sensibidad, ↓ especificidad)
Índice I/T: S: 40-80%, E: >75%; >0.2 (>72h)
Plaquetopenia: 10-60% de neonatos sépticos (baja
sensibilidad y especificidad, aparición tardía)
Prot. C-Reactiva (S: 60-90%, E: >80%)
* utilidad: >12-24h de infección (>1 mg/dL)
* alto VPN, seguimiento de respuesta clínica
Procalcitonina
* poca adición a confiabilidad Dx (S:70-90%, E: >80%)
* utilidad: <12h post-infección (>0.6 ng/ml)?
DIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATAL
Análisis de Muestras
►
►
►
►
►
Sospecha de sepsis: Hemocultivo + 10-25%
Presencia de meningitis concomitante: 20-30%
* Frotis/cultivo+ 75-80%
* LCR+ asociado a 30-40% de HC negativos
* Pobre utilidad en asintomáticos
Aspirado bronquial: <12h de vida y primera int. ET
* 20-25% de aspirados + son confiables
* leucocitosis PMN, crecimiento rápido, un solo germen
Orina: poca utilidad en neonatos <72h de vida
* examen de orina concomitante patológico
* cateterizacióno punción suprapúbica
Sepsis precoz y tardía
► Tests
de screening, como el conteo de leucocitos y
reactantes de fase aguda como la proteína Creactiva, tienen un bajo VPP en RN sépticos.
► 40%
en RN sintomáticos y 1-2% en RN
asintomáticos en riesgo de SGB.
► El
desarrollo de buenos tests de screening
continúa siendo una meta no cumplida en las
infecciones neonatales.
► Infecciones
bacterianas o fúngicas -> el cultivo de
líquidos estériles, aunque el rendimiento del
hemocultivo es extremadamente variable.
► No
hay consenso en el nº recomendado de
hemocultivos o volumen de sangre a cultivar.
► Obteniendo
muestras de múltiples sitios, aumenta
la posibilidad de distinguir entre cultivos
contaminados y aquellos con un patógeno.
►
Volumen de 0,5 mL es usado comúnmente en RN de
pretérmino y se piensa que tiene buena sensibilidad,
algunos estudios han mostrado que 0,5 mL puede no
detectar bacteremias de bajo nivel.
►
Rendimiento afectado por: uso intraparto de antibióticos, o
tratamientos empíricos en el RN.
►
Cultivos positivos en 48 hrs la mayoría de los casos.
aunque los cultivos son generalmente negativos para
Candida.
►
La incidencia de meningitis bacteriana es mayor en el
primer mes de vida que en cualquier otro periodo, y en 1/3
presentan sepsis.
►
El Dg de meningitis y la identificación del agente etiológico
requiere análisis del LCR.
►
A no ser que haya signos neurológicos presentes en ese
momento de la evaluación de la sepsis, los tratantes suelen
diferir la PL hasta que los hemocultivos sean positivos o
que el RN esté mas estable.
►
Estudios han mostrado que RN asintomáticos con SDR han
tenido evidencia de meningitis en menos del 1% que
ingresó a UCIN.
►
Los hemocultivos son negativos en un 28% de los RN con
meningitis probada por cultivo, diagnosticada en las
primeras 72 hrs de vida en una serie de 170000 RN.
►
Un estudio concluyó que los hemocultivos fueron negativos
en un 34% de RN de muy bajo peso con meningitis con
cultivos (+).
►
Frecuentes discordancias de cultivos de sangre-LCR
también fueron reportadas en otro estudio. Aquí incluyeron
RN de pretérmino tardío.
►
Estudios con resultados similares apoyan la sugerencia de
incluir la PL como parte de la evaluación de la sepsis
neonatal, cuando el RN está estable para tolerar el
procedimiento.
► Urocultivos
deben ser obtenidos como parte de la
evaluación en neonatos luego del tercer día de
vida, tienen poca validez antes.
► Urocultivos
deben ser obtenidos por punción
suprapúbica o cateterización.
► Muestras
por recolector son difícil de evaluar por
contaminación y pueden llevar a administración
innecesaria de antibióticos y estudios radiológicos.
SEPSIS NEONATAL
Tratamiento
ANTIBIÓTICOS
*POLÍTICAS DE RESTRICCIÓN Y ROTACIÓN
► MANEJO DE CATETERES INFECTADOS
► MEDIDAS GENERALES DE APOYO
► ALIMENTACION PARENTERAL
► TERAPIAS COADYUVANTES?
-Transfusiones, IVIG, FEC G-M, P-Cact.
PREVENCION
►
SEPSIS NEONATAL
Selección de Antibióticos
► Edad
de inicio de síntomas
► Adquisición en hospital o comunidad
► Antecedentes maternos
► Colonización materna por SGB
► Situaciones epidémicas
► Epidemiología y patrones de resistencia de
gérmenes nosocomiales
► Presencia o sospecha de meningitis
SEPSIS NEONATAL
Terapia Empírica
►
Inicio temprano
-Ampicilina + aminoglicósido o cefotaxima.
►
Inicio tardío (durante hospitalización)
-Oxacilina+ aminoglicósido o cefalosporina 3°
-Vancomicina (SCN o SCP resistente)
-Clindamicina o metronidazol (ECN)
-Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina
(gérmenes multi-resistentes)
-Anfotericina(sospecha de Candida)
►
¿ES SEGURO NO PRESCRIBIR VANCOMICINA EMPÍRICA?
• Bacteriemia por SCN es raramente fulminante
(1%, 95% CI: 0%-4%) Karlowicz et al, Pediatrics, 2000
• 0.85% letalidad en 188 bacteriemias por SCN en 3 estudios de UCIN
(Patrick et al; DeMann et al, Sanchez et al)
• Idéntica evolución de bacteriemias por SCN en neonatos
con cefalotina,oxacilina o vancomicina
Kredict et al, 1999
tratados
La duración de la terapia es generalmente 7-10 días si hay
bacteremia confirmada.
► 14 días en meningitis por Gram +
► 21 días en meningitis por Gram –
► Terapia empírica para Candida puede ser considerada en
RN pret. tardío que tienen factores de riesgo para
infecciones fúngicas (trombocitopenia, procedimientos
invasivos, ATB amplio espectro).
► La seguridad y eficacia de este manejo no están probadas.
► Anfotericina B tiene un amplio espectro, y generalmente es
bien tolerada, primera línea.
► Fluconazol alternativa.
►
β-Lactamasas de Espectro
Extendido (ESBL) en UCIN de USA
• USA: >1980, mayor prevalencia (~12-40%)
• Enzimas que hidrolizan cefalosporinas de
amplio espectro: ceftazidima, cefotaxima y
ceftriaxona, cefepima.
• Más comunes en Klebsiella pneumoniae ,
E.coli, Enterobacter sp., Serratia marcescens,
Proteus mirabilis, Citrobacter sp., Salmonella
enteritidis y Pseudomonas aeruginosa.
• Difícil detección in vitro (CIM >2 mcg/ml)
• ATB de elección: meropenem, piper/tazo
BETA-LACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)
►
Uso rutinario de cefalosporinas de amplio espectro propicia
aparición de coliformes BLEE+ (PIDJ 2008; 27:314)
►
Fallas clínicas reportadas con uso de cefalosporinas de
tercera y cuarta generación.
In vitro, bacterias BLEE+ parecen susceptibles a
inhibidoresde B-L (ácido clavulánico, sulbactamb,
tazobactam).No obstante, inconsistente efectividad clínica
►
• Terapia de elección: meropenem, imipenem,Piptazo
PLAN PARA REDUCIR
INFECCIÓN POR BGN BLEE+
RESTRINGIR USO DE CEFALOSPORINAS DE
AMPLIO ESPECTRO EN LA UNIDAD DE
NEONATOLOGÍA
(CEFOTAXIMA, CEFTAZIDIMA, CEFEPIMA)
► PROMOVER TERAPIA EMPÍRICA CON AMPICILINA
+ GENTAMICINA. ESQUEMA SECUENCIAL CON
CLOXACILINA-VANCOMICINA + AMIKACINA
► USO DE MEROPENEM PARA CEPAS BLEE (+)
► VIGILANCIA MICROBIOLÓGICA DIARIA DE
AISLAMIENTOS Y SUSCEPTIBILIDADES
►
CAMBIO DE ESQUEMA ATB EN
NEONATOLOGÍA (no CEF)
►
►
►
►
►
REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA (31% vs 12%) EN
AISLAMIENTOS DE ACINETOBACTER.
REDUCCIÓN NO SIGNIFICATIVA EN TASA DE INFECCIÓN
NOSOCOMIAL POR BGN (57% vs 46%).
REDUCCIÓN NO SIGNIFICATIVA EN % DE LETALIDAD POR
INFECCIÓN NOSOCOMIAL (15% vs 10%)
REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE COLIFORMES BLEE+ (21%
vs 6%)
AUMENTO NO SIGNIFICATIVO EN AISLAMIENTOS DE
CANDIDA (15% vs 20%), A FAVOR DE ESPECIES NO
ALBICANS (66% vs 73% )
DECISIÓN DE REMOCIÓN
DE CATÉTER
• ¿Se necesita todavía el catéter?
► • Deterioro clínico o persistencia de síntomas
(fiebre) a pesar de terapia antibiótica apropiada
por 24-48h
► • Hemocultivos positivos (central y/o periférico) por
> 48-72 h después de terapia antibiótica apropiada
► • Infección repetida por mismo germen
► • Hemocultivo positivo por hongos
►
¿CUÁNDO REMOVER EL CATÉTER?
Benjamin et al. Pediatrics, 2001
•Cohorte retrospectiva: 7/95 – 7/99, neonatos con
bacteriemias sintomáticas.
► Peor pronóstico: Catéter no removido dentro de
24 h de inicio de crecimiento (OR 9.8)
► • S. aureus, bacilos Gram-neg no entéricos
demora asociada con osteomielitis, abscesos,
endocarditis, meningitis, hemocultivos persist.
positivos o muerte
► • Bacilos Gram-neg entéricos: 10/27 esterilizaron
sin complicaciones
►
¿CUÁNDO REMOVER EL CATÉTER?
Benjamin et al. Pediatrics, 2001
►
• Staphylococcus coagulasa-negativa:
4 hemocultivos consecutivos positivos asociados
con peor pronóstico (OR 30)
• RECOMENDACIONES:
– Remover catéter si:
• Hemocultivo positivo por S. aureus o
bacilos gram-negativos
• 3 hemocultivos consecutivos positivos
por SCN
CANDIDEMIA y CATÉTERES
►
►
►
• Eppes et al, 1989: Mantener catéter asociado
con persistente candidemia (6/8 neonatos vs 2/13, p=0.02),
más complicaciones (3/8 vs 2/13) y muertes (2/8 vs 0/13)
• Dato, Dajani, 1990: Remoción temprana de
catéter (dentro de 1 día de HC+) asociada con
menos complicaciones y letalidad vs remoción
>2 días (0/6 vs 12/25, 5 muertes)
• Stamos, Rowley, 1995: 36% letalidad cuando catéter no
removido dentro de 3 días de HC+ (vs. No muertes)
Recomendaciones para manejo
de Infección por Cándida
► Los hemocultivos
(-) no descartan la infección si la
sospecha clínica persiste.
► Si se aísla Cándida en un paciente con sepsis (un
hemocultivo es confirmatorio), enviar a tipificación a un
laboratorio de referencia y realizar pruebas de sensibilidad
a la Anfotericina B y al Fluconazol. Además se debe
realizar: punción lumbar, urocultivo con especificación
“Búsqueda de Cándida spp.”, examen oftalmológico,
ecografía abdominal y ecocardiografía.
Recomendaciones para manejo de
Infección por Cándida
►
►
►
Todo paciente séptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 días
a menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha y
no se logra el aislamiento del microorganismo se dará tratamiento
por 14 días.
El paciente séptico con citoquímico de orina tomado en condiciones
estériles que muestre formas de hongos debe ser manejado con
Anfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda o
punción suprapúbica, si el cultivo llega negativo se suspenderá el
tratamiento para hongos.
El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.
TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS
►
• Anfotericina B (deoxicolato, formas lipídicas):
duración depende de severidad y tipo deinfección:
– Catéter-asociada: 7-10 mg/kg (total)
– Diseminada: mínimo 20 mg/kg
• Meningitis: 30 mg/kg
• Endocarditis: 40 mg/kg
• Azoles: fluconazol (6 mg/kg/day), voriconazol
(PO/IV)
• Equinocandinas: caspofungina*, micafungina
►
*Sáez-Llorens et al. Caspofungina 25mg/m2/d (AAC 2008, in press)
NEURODESARROLLO POST
CANDIDIASIS NEONATAL
Benjamin et al, Pediatrics 2006
• Estudio prospectivo en USA (1998-2001)
• 4579 neonatos (peso 401-1000 g) vivos >72 hrs;
7% tuvo candidiasis
• 73% de infectados murió o padeció secuelas en
neurodesarrollo a 18-22 meses de edad
(seguimiento 84%):
-Bayley <70, parálisis cerebral, déficit visual yauditivo
vs. prematuros controles no infectados por Candida
SEPSIS NEONATAL
Prevención
Profilaxis materna para mujeres colonizadas y
factores de riesgo por EGB
Tapia I JL et al. Rev Chilena Infectol 2007; 24:111
↓2.5 → 1.0 x1000 nv (antes vs después de cribado
universal en Hospital Clínico, U. Católica)
► Prevención y control de Infecciones
nosocomiales (lavado de manos)
► Prevención de infección de catéteres vasculares
► Profilaxis con fluconazol en prematuros
► Probióticos para evitar enterocolitis
►
Infecciones Precoces
►
La infección precoz por SGB se ha reducido por el uso de profilaxis
intraparto.
Usando una estrategia universal de cultivos prenatales de 35 a 37
semanas, la profilaxis se indica si:
►
►
►
►
►
La madre ha tenido RN previos con infección invasiva por SGB.
Si hay bacteriuria de SGB en el embarazo.
Si hay cultivo positivo durante el embarazo (excepto si una cesárea
electiva es realizada sin trabajo de parto o rotura de membranas)
Si hay estatus de SGB desconocido asociado a estos casos: parto antes
de las 37 semanas, RPM mayor a 18 hrs. o fiebre intraparto.
Penicilina G a la madre es la droga de elección para profilaxis de SGB
por su eficacia y poco espectro de actividad. Como alternativa puede
usarse Ampicilina.
Manejo de RN con riesgo de SGB
¿ATB materno por sospecha
de corioamnionitis?
¿Profilaxis Materna para SGB?
SI
SI
¿Signos de sepsis neonatal?
Evaluación completa
+ Terapia empírica
NO
¿EG < 35 semanas?
SI
NO
¿Duración de profilaxis
Anteparto < 4 horas?
NO
No evaluación
No terapia
Observar 48 hrs o más
SI
SI
Evaluación limitada
Observar 48 hrs o más.
Si se sospecha sepsis
Evaluación completa y
Terapia empírica
Infecciones Tardías
► El
lavado de manos es un factor clave en control
de infecciones en enfermería.
► También
un adecuado equipo sin sobrepoblación
en el servicio, buena capacidad de trabajo y un
equipo de manejo de catéteres.
► Las
ventajas de buenas medidas de control de
infecciones en una UCIN incluyen el evitar el
sobreuso de profilaxis con sus RAM, errores de
dosis y resistencia antibiótica.
Lavado de manos en NICU
Hospital del Niño, Panamá
►
►
►
►
Estudio prospectivo de 1.5 meses
2387 ocasiones (412 al entrar, 1028 antes
de primer contacto, 947 después)
38.8% del personal no se lavó las manos
(10% al entrar, 46% antes, 43% después)
Personal: Enfermería 25%
Neonatólogos 36%
Residentes 46%
Otros >50%
Gallardo P, Barrantes A, de Owens C. Rev Hosp Niño 2009 3; 12:4
¡Si no te lavas las manos no
me toques!
PROFILAXIS CON FLUCONAZOL
►
FLU vs PLA: 100 neonatos <1500g: ↓colonización (60% vs
Vs 22%) y enfermedad (20% vs 0%) NEJM 2001; 345:1660.
►
FLU vs PLA: 103 neonatos <1500g: ↓colonización (46% vs
15%), no enfermedad Pediatrics 2001; 107:293.
►
Estudios retrospectivos (vs históricos): ↓ candidiasis
invasora en neonatos <1500g. Costo-beneficio favorable
(10 tratados para prevenir 1 caso) J Pediatr 2005; 147:162
Pediatrics 2006; 117:214
►
↓ Candidiasis sistémica sin ↑ resistencia a FLU
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; abril 25
PROFILAXIS CON FLUCONAZOL EN
PREMATUROS MBP (META-ANALISIS)
►
• Kaufman et al, PAS 2006:
– CANDIDIASIS INVASORA:
• OR 0.08 (95% CI: 0.03, 0.23, p<0.0001)
– MORTALIDAD POR TODAS CAUSAS:
• OR 0.91 (95% CI: 0.57, 1.43, p=0.67)
– MENOR MORTALIDAD RELACIONADA A CANDIDA
►
• McGuire et al, Cochrane Review 2004:
– REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA EN CANDIDEMIA (RR 0.2) Y
MORTALIDAD (RR 0.4).
►
Hospital del Niño, Panamá Saenz-Llorens
Candidiasis invasora en 12% de RNPT <1250g (2007) vs
1%(2008)
►
PROBIÓTICOS EN PREVENCIÓN DE
ENTEROCOLITIS
Inicio durante primeros 10d por > 7d (6sem*)
► Prevención de ECN estadío > 2 en
► prematuros <33sem y <1500g
► 7 estudios randomizados y controlados
► (n=1393 neonatos)
► Reducción de ECN (RR 0.36, 0.20-0.65)
► Reducción de muerte (RR 0.47, 0.30-0.73)
► Mayor rapidez en alimentación completa
► No reducción de sepsis
►
►
Lancet 2007; 369:1614 Pediatrics 2008; 122:693*
TERAPIA ADYUVANTE
EXANGUINO-TRANSFUSIÓN NO
►
TRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS
►
INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA
► Cochrane Library (issue 4, 2001)
►
►
►
NO
Reducción en mortalidad - Sepsis clínica (n=318)
11 ESTUDIOS
RR 0.63 (0.4-1.0)
- Sepsis probada (n=262), (11 estudios)
RR 0.55 (0.3-0.98)
FACTORES ESTIMULANTES DE PMN: AUMENTA CUENTA Y
FUNCIÓN DE NEUTRÓFILOS PERO BENEFICIO MARGINAL EN MORBILIDAD
Y DUDOSO EN LETALIDAD
* Semin Neonatol 2002; 7:335; Curr Opin Pediatr 2002; 14:91; Pediatrics 2001; 1078:30
►
PROTEINA C-ACTIVADA (DOTRECOGIN ALFA )
PROTEINA C ACTIVADA
NIÑOS CON SEPSIS
►
►
►
►
Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis: a
multicentre phase III randomised controlled trial.
LANCET 2007; 369:836.
Nadel S et al (RESOLVE study group). St Mary's Hospital and Imperial College,
London, UK.
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FINDINGS: 477 patients were enrolled; 237 received placebo, and 240 DrotAA. Our results showed
no significantdifference between groups in CTCOFR score (p=0.72) or in 28-day mortality (placebo
17.5%; DrotAA, 17.2%; p=0.93).Although there was no difference in overall serious bleeding events
during the 28-day study period (placebo 6.8%;DrotAA 6.7%; p=0.97), there were numerically more
instances of CNS bleeding in the DrotAA group (11 [4.6%], vs 5[2.1%] in placebo, p=0.13),
particularly in children younger than 60 days. For CTCOFR score days 1-14, correlation coefficient
was -0.016 (95% CI -0.106 to 0.74); relative risk for 28-day mortality was 1.06 (95% CI 0.66 to
1.46) forDrotAA compared with placebo.
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INTERPRETATION: Although we did not record any efficacy of DrotAA in children with severe sepsis,
serious bleeding events were similar between groups and the overall safety profile acceptable, except in
children younger than 60 days. However, we gained important insights into clinical and laboratory
characteristics of childhood severe sepsis, and have identified issues that need to be addressed in future
trials in critically illchildren.
Entonces, por qué es importante el uso
racional de antibióticos en una UCIN ?
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1. El uso racional de antibióticos en forma sostenida en una UCI
resulta en una reducción significativa de mortalidad por infección
global (p<0,001); resistencia de los bacilos Gram- (p<0,001) y,
costos.
2. La implementación de medidas para el uso racional de antibióticos
en forma sostenida conduce a una incorporación de los mismas por los
médicos en su práctica diaria, con efecto multiplicador.
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La caracterización de la población infectada y la epidemiología de cada
UCI o Servicio hospitalario, permitirá implementar prácticas sobre el
uso racional e
individualizado de antibióticos , según el tipo de paciente y el de su
enfermedad infecciosa (foco, germen, suseptibilidad.
Conclusiones
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La evaluación del RN con posible infección debe incluir una
cuidadosa revisión de la historia materna y perinatal y pesquisa
de los signos de infección en el paciente.
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Evaluación de potencial sepsis debería incluir hemocultivos,
cultivo de LCR y urocultivos en mayores de 72 hrs.
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Terapia ATB empírica temprana es necesaria si se sospecha
sepsis, y debe cubrir los agentes que son el mayor riesgo para el
RN.
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Un buen control de infecciones sigue siendo el estándar para la
prevención de enfermedad invasiva.
Gracias
► Al
aislamiento de Candida en sangre, se deben
remover o reemplazo los catéteres centrales.
► Remover:
sacar el catéter en el momento del
hemocultivo (+) y sin uso de vía periférica.
► Reemplazo:
remover el catéter en el momento del
hemocultivo (+), y poner un nuevo catéter en otra
zona anatómica.
► El
rápido reemplazo o remoción se han asociado a
una más rápida mejoría, mayor supervivencia y
mejor desarrollo neurológico.
Recomendaciones para manejo de
Infección por Cándida
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Factores de Riesgo:
 RNPT Muy bajo peso al nacer
 Enfermedad o Qx del tracto gastrointestinal
 Catéteres o NPT por más de siete días
 Antibioticoterapia de amplio espectro
Por lo general es un evento tardío (> 7 días de vida) y presentan
trombocitopenia persistente
En los pacientes con sospecha de sepsis por Cándida realizar los siguientes
paraclínicos:
 1-2 hemocultivos por vía periférica y uno por catéter central si lo tiene
 Se debe colocar en la orden: “Búsqueda de Cándida spp.”
Muchos estudios recomiendan fluconazol profiláctico en < 1500 g y en Qx
gastrointestinales  Resistencia ??
SEPSIS NEONATAL:
Clasificación y etiología
SEPSIS TEMPRANA
► 1eras 72 horas de vida
► De origen connatal
► Meningitis en el 3%
► Mortalidad de 40 – 60%
► Presentación rápida
► SGB, Gram (-)
entéricos, Listeria.
SEPSIS TARDÍA
► Después de 72 horas
de vida
► Nosocomial o
adquirida en la
comunidad
► Presentación insidiosa
► Meningitis en el 30%
► Mortalidad del 10% al