EVALUACION CLINICA DEL
PACIENTE CON OSTEOPOROSIS
Dr. Juan D. Barrios
Objetivos
 Reconocer la importancia de la evaluación
clínica del paciente con osteoporosis
 Identificar a los pacientes que presentan
riesgo de sufrir fractura por osteoporosis
 Seleccionar los estudios de laboratorios
apropiados
 Seleccionar racionalmente el plan de
tratamiento
CASO CLINICO
 Una paciente de 69 años, caucásica, con
historia de hipertensión, hipercolesterolemia,
y osteoartritis le consulta por dolor de espalda.
Es tratada con lisinopril, y atorvastatina y
toma diclofenac para dolor en rodillas de
forma ocasional. Fuma un paquete de cigarrillo
por semana. No tiene historia de fractura y su
mamá tuvo fractura de cadera a los 78 años. Su
examen físico revela un índice de masa
corporal en 18.6 Kg/m2 y tiene aumento de
xifosis. Con T-score en 2.
 Desea saber su riesgo a fractura
¿Motivo de consulta?
 Diagnóstico de osteoporosis/osteopenia
 Disminución de estatura
 Dolor de espalda
 Historia personal de fractura
 Historia de fractura en familiares
 Uso de medicamentos que incrementan
riesgo a osteoporosis y fracturas
Todo adulto mayor de 50 años
debe ser evaluado por factores
de riesgo para osteoporosis
¿ Indicación de densitometría?
Recomendación de Densitometría
 Toda mujer ≥ 65 años y todo hombre ≥ 70 años
 Mujer postmenopáusica joven y hombre 50-69
años con factores de riesgo clínico
 Adultos mayores de 50 años con fractura y
causa secundaria de osteoporosis, en
medicamentos que causan pérdida ósea o
cualquiera considerado para tratamiento por
osteoporosis
NOF 2010
Diagnóstico de Osteoporosis
 Osteoporosis severa
- 2.5 ó menos + fractura de fragilidad
 Z-score < 2 en premenopáusicas y puede sugerir causa secundaria
de osteoporosis
Diagnóstico de Osteoporosis
Una fractura de fragilidad
constituye un diagnóstico clínico
de osteoporosis
Evaluación
 Identificar factores de riesgo de osteoporosis
 Evaluar riesgo de fractura y evitar fracturas
posteriores
 Descartar causas secundarias de osteoporosis
(30-60% de mujeres con osteoporosis)
 Determinar candidatos apropiados para
terapia farmacológica
EVALUACION
 Historia
 Examen Físico
 Estudios diagnósticos
Historia
Osteoporosis es
asintomática
Fractura
Dolor
Disminución de
estatura
Deformidad
Antecedentes
 Menarquia
 Enfermedades crónicas
 Menopausia temprana
 Hábitos (fumar, tomar,
 Antecedentes
familiares de
osteoporosis o
fractura de fragilidad
 Tratamientos de
neoplasias (mama,
próstata)
sedentario, inmovilidad,
bajo peso)
 Condición física
 Uso de medicamentos
que afectan DMO
 Factores clínicos para
osteoporosis y fractura de
fragilidad
Factores de riesgo de
Osteoporosis
No Modificables
• Edad
• Sexo femenino
• Historia familiar
• Fractura previa
• Raza
• Corticoides a largo plazo
• Menopausia
• Artritis reumatoide
• Hipogonadismo en hombre
Modificables
 Alcohol
 Tabaquismo
 IMC bajo
 Pobre Nutrición
 Deficiencia de vitamina D
 Trastornos alimentarios
 Actividad física insuficiente
 Baja ingesta de calcio
 Caídas frecuentes
Factores de riesgo para fractura
FRAX
( WHO Fracture Risk Assessment Model)
 Edad
 Uso de
 Fractura de cadera en
familiar
glucocorticoides
 Bajo índice de masa
corporal (Kg/m2)
 Sexo
 Fumar cigarrillos
 Osteoporosis
Riesgo de fractura de cadera a 10 años ≥ 3%
Riesgo
de fX. Osteoporótica
10 años ≥ 20%
secundaria
(Artritis
 aIngesta
de licor ( 3 ó
reumatoide)
mas unidades diarias)
 Historia de fractura
 DMO en cuello
previa
femoral
The World Health Organization Fracture Risk Assessment
Riesgo muy alto a fractura
Fractura osteopórotica previa
Uso de Corticoides ( 7.5 mg de
prednisona o equivalente por ≥ 6
meses)
Transplante de órganos (pre o
post en los primeros 2 a 3 años)
Riesgo alto a fractura
Uso de corticoides (prednisona 5 mg por ≥ 3 meses)
Mujer > 65 años u hombre mayor de 70 años
Hombre o mujer postmenopáusica con uno o mas de:
Historia de fractura de bajo impacto
Historia de fractura de fragilidad en parientes
Fumador
Artritis reumatoide
IMC < 20
Pérdida de peso reciente <10%
Múltiples factores de riesgo para caídas
Probabilidad de fractura
(Edad y riesgo relativo)
Osteoporosis primaria
 Con envejecimiento
 Disminución de función




gonadal
No asociado a
enfermedades crónica
Ingesta inadecuada de
calcio
Vida sedentaria
Abuso de tabaco y
alcohol
¿Causa Secundaria?
 Pérdida de peso
 Diarrea
 Debilidad
 Dolor óseo persistente o generalizado
 Cálculos renales
 Premenopáusica
 Hombre
Medicamentos y Osteoporosis
Riesgo a caídas
 Historia de caída,
desmayo o pérdida de
conciencia
 Debilidad muscular
 Mareos, incoordinación
 Problemas de balance
 Dificultad para estar de
pie o caminar
 Artritis de extremidades
inferiores
 Neuropatía
 Visión alterada
Examen Físico
 Identificar pacientes con baja
DMO
 Identificar pacientes en bajo
riesgo de osteoporosis
 Identificar fracturas
vertebrales ocultas
Evaluación
 Evaluación por dolor de
espalda (agudo o crónico)
 Evaluación por xifosis
 Medición anual de talla y
peso
Sintoma
mas común
Examen Físico
 Xifosis
 Perdida de estatura (> 1.5
pulgadas 0 3.8 cm)
 Abdomen protuberante
 Sensibilidad de la columna
torácica y/o lumbar (T11-T12 y
L1)
Evaluación por fractura vertebral
Clínica
 Pueden ocurrir sin caídas
 Dos tercios son
asintomáticas
 Aumentan morbilidad
 Factor de riesgo para
fracturas
Evaluación de fractura
vertebral
Pérdida histórica de estatura
(Diagnóstico diferencial)
Radiografía lateral de columna
Evaluación de fractura vertebral por DXA
CAT cuantitativo
Resonancia magnética
Enf. Pulmonar
restrictiva
Distensión
Estreñimiento
Maniobras que sugieren Osteoporosis o
fractura espinal
 Cuenta de dientes (menos




de 20 dientes)
Reporte de joroba
Distancia pared occipucio
Peso (menos de 51 Kg)
Distancia costilla pelvis
joroba
de
Dowager
Fracturas vertebrales
ocultas
A Wall-Occiput Test for Occult Thoracic Vertebral Fractures
Negative Test Result
Positive Test Result
B Rib-Pelvis Distance Test for Occult Lumbar Vertebral
Fractures
Negative Test Result
Positive Test Result
Wall-Occiput
Distance >0 cm
Rib-Pelvis
Distance ≤2
Fingerbreadths
Fractura de Cadera
 Edad avanzada
 Predisposición a caídas
 Historia materna de
fractura de cadera
 Fractura previa
 Deficiencia de estrógenos
Fracturas y riesgo
de fractura
Estudios diagnósticos
 Hemograma completo
 Pruebas de función renal, Pruebas hepáticas
 Fosfatasa alcalina
 Calcio, fósforo sérico
 TSH
 25-Hidroxivitamina D
 Excreción de calcio en orina de 24 horas
 Testosterona (hombres)
Osteoporosis Secundaria
Evaluación por Osteoporosis Secundaria
 Cortisol libre en orina de 24 hra
 Estradiol, FSH, LH, Prolactina
 Magnesio
 1,25 dihidroxivitamina D
 PTH intacta
 Tamisaje por enfermedad celiaca
 Electroforesis de proteína en suero y
orina
 Niveles de ferritina y





 Velocidad de sedimentación
 Factor reumatoide

carotenos
Cinética de hierro
Nivel de triptasa e histamina
Homocisteina
Biopsia de piel
Test por Osteogenesis
imperfecta
Marcadores de recambio óseo
en suero y orina
Osteoporosis en hombres
 DMO se hace infrecuente en hombres
 Diagnóstico por fracturas u osteopenia en
radiografía
 La mayoría de fracturas en rango de osteopenia
 60% de los casos tiene causa secundaria
CONSECUENCIAS
Discapacidad
 Pérdida de funcionalidad e
independencia
 Riesgo a infecciones
 Depresión, pérdida de autoestima
 Incremento de mortalidad
 Costos económicos elevados
¿A quien tratar?
(Mujer postmenopaúsica y hombre de 50 años o mayor)
Historia previa de fractura de cadera o
vertebral
T score ≤ 2.5
o
T-score entre -1 y -2.5 y probabilidad
a 10 años de fractura de cadera de 3%
o de fractura osteoporótica mayor de
20%
Guía NOF 2008
Selección de tratamiento
No Usar
Condición
 Patología esofágica,
Bisfosfonatos
deficiencia de calcio,
vitamina D, IRC
Raloxifeno
 Tromboembolismo
Teriparatide
 Malignidad ósea
 Infección, Cáncer
E
Denosumab
Puntos a recordar
 Una vez se diagnóstica osteoporosis debe
hacerse una historia y examen físico
completo
 Debe evaluarse factores de riesgo para
fractura
 Debe excluirse otras causas de dolor de
espalda
 Debe excluirse causas secundarias de
osteoporosis
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Risk Factors Included in the WHO Fracture Risk …