TROMBOLISIS EN ACV
Dr. Carlos Valdivia Fernández
Medico Asistente Emergenciólogo HASS Essalud
1. Adams HP, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for
the early management of patients with ischemic
stroke:a scientific statement from the stroke council
of the American Stroke Association. Stroke
2003;34:1067
2. Harold Adams, Robert Adams, Gregory Del Zoppo
and Larry B. Goldstein. American Heart
Association/American
Stroke
Association.
Guidelines for the Early Management of Patients
With Ischemic Stroke: 2005 Guidelines Update A
Scientific Statement From the Stroke Council of
the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke 2005; 36;916-923
LA CASCADA ISQUEMICA
The New England Journal of Medicine. Drug Therapy September 7 2000
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
☺
☺
☺
☺
Determinar si el cuadro clínico del paciente
es debido a ACV isquémico y no a otra
enfermedad neurológica o sistémica
Determinar si es tributario de trombolisis
Determinar complicaciones medicas o
neurológicas agudas asociadas al ACV
Evaluación y la historia determinar la
probable distribución del ACV y su
probable etiología y fisiopatología.
Posibles Causas
 Alcohol
 Trauma
 Epilepsia
 Infección
 Insulina
 Psychiatric
 Overdose
 Stroke, síncope
 Uremia (y otras
causas metabólicas)
RECONOCIMIENTO PRECOZ
Asimetría
Facial
Dificultad para sostener los brazos en
extensión
Dificultad para hablar
Si hay 1 de estos 3, la probabilidad de
tener Stroke es del 72%
CIRCULATION 2005 ADULT STROKE CAPITULO 9
CIRCULATION 2005 ADULT STROKE CAPITULO 9
CIRCULATION 2005 ADULT STROKE CAPITULO 9
COMPLICACIONES AGUDAS DEL
ACV ISQUEMICO
Las complicaciones agudas neurológicas mas
importantes del ACV son:
☺Edema cerebral e incremento de la presión
intracraneal, la cual puede conducir a la
herniación o compresión del tallo cerebral
☺Convulsiones
☺Transformación hemorrágica del infarto con o
sin formación de hematoma
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RECOMENDACIÓN PARA LA
ADMINISTRACIÓN DE RTPA
dentro de las 3 horas de inicio de ACV
isquémico en pacientes seleccionados no
ha cambiado (grado A, no cambio del
2003).
TPA EV
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CIRCULATION 2005 ADULT STROKE CAPITULO 9
ESTREPTOKINASA
Meyer JS, Gilroy J, Johnson
JF.
Therapeutic thrombolysis
in
cerebral
thromboembolism.
New
York 1965
NINDS tPA
☺ Estudio
del Stroke
National Institute of
Neurological
Disorders
and
Stroke
Recombinant Tissue Plasminogen Activator
☺ N England Journal of Medicine 1995,
333:1581-7
☺ 624 pacientes
☺ Ventana 3 horas
☺ tPA dosis 0.9 mg/Kg, EV, 60 minutos de
infusión.
NINDS tPA
☺ Dividido
en dos partes:
☺ La primera, mejoría de 4 puntos en la
escala NIHSS o resolución de los
síntomas en 24 horas.
☺ No hubo diferencias significativas con
el placebo, tendencia a la mejoría
NINDS tPA
La segunda parte;
☺ Evolución neurológica en los tres
primeros meses favorable
☺ Acortamiento de hospitalización 10.9
días Vs 12.4 días
☺ Mortalidad a los 90 días :
☺ 17% tPA Vs 21% placebo
NINDS tPA
HEMORRAGIAS INTRACEREBRALES: EN EL 6.4% DE PACIENTES TRATADOS
CON Tpa Vs 0.6% DE PLACEBO
CLEVELAND OHIO 1999-2000
ECASS I
☺ European
Cooperative Acute Stroke Study
☺ JAMA 1995; 274: 1017 – 1025
☺ 620 pacientes
☺ TPA 1.1 mg/Kg
☺ Más del 80% tratados entre 3 a 6 horas
☺ 109 pacientes con imágenes sugerentes de
stroke extenso.
☺ Hemorragia intracerebral: 19.8% tPA Vs
6.5% Placebo.
ECASS II
☺ LANCET
☺6
1998; 352: 1245-51
horas
☺ Pronóstico favorable en tres meses
☺ TPA 0.9 mg/Kg EV en 60 minutos
☺ 800 pacientes: 409 tratados tPA Vs 391
con placebo.
ECASS II
MENOR MORTALIDAD Y/O MENOR
DEPENDENCIA DE LOS PACIENTES
TRATADOS CON TPA Vs LOS TRATADOS
CON PLACEBO.
ATLANTIS
☺ The
Alteplase Thrombolysis for Acute Non
Interventional Therapy in Isquemic Stroke
☺ JAMA 1999; 282: 2019-2026
☺ 3 A 5 horas de evolución
☺ 140 centros de USA
☺ 547 pacientes
☺ 272 pacientes tratados con tPA Vs 275 con
placebo
☺ TPA 0.9 mg/Kg
TERAPIA TROMBOLITICA
INTRAARTERIAL
☺ PROACT
II: Prolyse in Acute Cerebral
Thromboembolism II
☺ Se confirma la oclusión de la arteria cerebral
media
☺ 12323 examinados, 474
con estudio
arteriográfico y 180 pacientes enrolados
☺ 121
recibieron Prourokinasa arterial y
heparina EV dosis bajas, dentro de las 6
primeras horas de inicio de los Sx.
☺ 59 pacientes recibieron sólo heparina EV
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PROACT II
☺ 40
% de los pacientes tratados con
Prourokinasa a los tres meses buena
evolución neurológica Vs el 25% del grupo
placebo.
☺ A las 2 hrs de la administración de
Prourokinasa 67% de pacientes presentaban
lisis parcial o completa del coágulo.
☺ HIC 10% del grupo Prourokinasa Vs 2% del
grupo de sólo heparina.
☺ Primer estudio que demuestra efectividad
luego de tres horas del inicio de los
síntomas.
Hsia y colaboradores hallaron que los
subtipos de ACV isquémico no
influencian la respuesta al tratamiento
con rtPA. Este hallazgo implica la
determinación del subtipo de ACV (eg,
cardioembolismo,
aterosclerosis
de
arteria grande u oclusión de vaso
pequeño) no es un prerrequisito para la
administración de rtPA


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
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
Contraindicaciones absolutas para trombolisis
Síntomas y signos que sugieran hemorragia
subaracnoidea
TEC o ACV dentro de los 3 meses previos
IMA dentro de los 3 meses previos
Hemorragia digestiva o del Tracto urinario en las 3 semanas
previas}
Cirugía mayor en las 2 semanas previas
Punción arterial en un sitio no compresible dentro de 1 semana
previa
Historia de Hemorragia Intracraneal previa
Trauma Agudo (fractura) o sangrado activo en el examen
Plaquetas < 100,000
glicemia < 50 mg%
Convulsiones o disminución neurológica post-ictal
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Protocolo para terapia trombolítica en pacientes con ACV
isquémico agudo
 Determinar si el paciente es candidato para terapia trombolítica.
Infundir alteplase (rt-PA) 0.9 mg/kg (máximo de 90 mg) en 60
minutos con 10% de la dosis administrada en bolo en 1 minuto.
Admitir al paciente a la UCI o Unidad de ACV para monitoreo.
Análisis neurológico debe ser hecho cada 15 minutos durante la
infusión de rt-PA y cada 30 minutos por las primeras 2 a 6 horas,
luego cada 1 hora hasta completar las 24 horas.
Si el paciente desarrolla cefalea severa, la hipertensión aguda,
nauseas o vómitos descontinué la infusión y realiza una TAC
cerebral de emergencia..
Mida la presión arterial cada 15 minutos por las primeras 2
horas, luego cada 30 minutos por las próximas 6 horas, y luego
cada 1 hora hasta las 24 horas de iniciado el tratamiento.
Incremente la frecuencia de medida de presión arterial si la
presión arterial sistólica 180 mmHg ó 105 la diastólica. Administrar
medicación antihipertensiva para mantener la presión arterial en o
debajo de estos niveles.
Anticoagulación
☺ anticoagulación
terapéutica no debe
utilizarse en pacientes con ACV isquémico
☺ No debe utilizarse en las primeras 24 horas
post-trombolisis.
☺ La
anticoagulación profiláctica con
heparina subcutánea o las medias de
compresión intermitente
es fuertemente
recomendada para evitar trombosis venosa
profunda y embolia pulmonar
Antiplaquetarios
☺ Se
debe recibir aspirina dentro de las 24 a 48
horas del ACV (grado A).
☺ La aspirina no debería ser considerada una
alternativa a la trombolisis intravenosa (grado A ).
☺ No es recomendada dentro de las 24 horas de
administrada la trombolisis (grado A).
☺ No hay recomendación para la administración
urgente de algún otro antiplaquetario (grado C).
☺ Dosis de 100mg a 325 mg
☺
☺
☺
☺
☺
☺
☺
Los esteroides no son recomendados para el manejo de edema
cerebral y presión intracraneal incrementada que siguen al
ACV (grade A).
Osmoterapia e hiperventilación son recomendadas para
pacientes cuya condición se deteriora secundaria a presión
intracraneal elevada, incluyendo aquella con síndromes de
herniación (grade B).
Intervención Quirúrgica incluyendo drenaje de LCR puede ser
utilizado para tratar PIC elevada secundaria a hidrocéfalo
(grade C).
Descompresión quirúrgica y evacuación de infarto cerebral
extenso que comprime el tallo cerebral e hidrocéfalo es
recomendado (grade C).
Descompresión quirúrgica y evacuación de infartos cerebrales
extensos puede ser una medida para salvar la vida, pero los
sobrevivientes tienen disminución neurológica severa residual
(grade C).
La convulsión recurrente debería ser tratada como cualquier
condición neurológica aguda (grade C).
Administración profiláctica de anticonvulsivantes a pacientes
con ACV isquémico, pero no convulsiones no es recomendado
(grade C).
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